Программа добровольного медицинского страхования
«Стационар»
Программа является обязательным приложением к договору добровольного медицинского страхования (далее Договор) и регламентирует:
перечень оплачиваемых медицинских услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам (далее Застрахованные);
перечень медицинских услуг, не оплачиваемых Страховщиком;
перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги застрахованным лицам.
В соответствии с настоящей Программой Страховщик гарантирует предоставление и оплату медицинских услуг при необходимости экстренного и планового лечения Застрахованного в условиях стационара любого профиля.
Страховщик гарантирует предоставление нижеуказанных медицинских услуг в соответствии с установленными Минздравом РФ требованиями, с применением разрешенных методик и средств лечения.
Страховым случаем является обращение Застрахованного в течение периода действия Договора страхования в медицинское учреждение, предусмотренное договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, травме, отравлении и других состояниях, требующих оказания консультативно- диагностической, лечебной, профилактической, восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.
Застрахованному по программе стационарного обслуживания гарантируется предоставление и оплата медицинских услуг в палатах повышенной комфортности при необходимости его лечения в условиях стационара, включая:
стоимость пребывания в медицинском учреждении
стоимость медицинского обслуживания (диагностических, лечебных процедур, в том числе реабилитационно - восстановительного лечения)
стоимость услуг, связанных с оказанием первой медицинской помощи
стоимость вспомогательных медицинских услуг
стоимость транспортировки в санитарном автомобиле
оказание медицинской помощи на дому
медицинская реабилитация
индивидуальный пост,
проведение медицинской экспертизы
расходов по пользованию операционной, кабинетом по наложению гипса;
стоимость медикаментов и расходных материалов.
Программа не предусматривает предоставление и оплату медицинской помощи при выявлениях:
при сложных кардиохирургических операциях, операциях трансплантации органов и тканей, корректирующих операциях на магистральных сосудах, за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами и заключен дополнительный договор страхования в отношении медицинских расходов, связанных с такими операциями;
терминальных онкологических; психических, венерических заболеваний и заболевания любой формой СПИДа в любой его стадии;
всех форм туберкулеза, саркоидоза.
В случаях выявления перечисленных заболеваний Застрахованный направляется в специализированные учреждения, где проходит лечение на общих основаниях.
Страховщик не несет страховой ответственности, если Застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение:
по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением Застрахованным действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;
по поводу травм, ожогов, отморожений, острых отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными продуктами, лекарствами, повреждений внутренних органов, полученных Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или психического заболевания;
в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;
в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, которые не были рекомендованы или письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры;
по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;
в случае получения медицинской помощи и медицинских услуг по инициативе Застрахованного лица в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования.
Страховщик не оплачивает медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе Застрахованного в медицинских учреждениях, не определённых договором страхования, и (или) не согласованные со Страховщиком.
Программа добровольного медицинского страхования
«Стоматологическая помощь»
Программа является обязательным приложением к договору добровольного медицинского страхования (далее Договор) и регламентирует:
перечень оплачиваемых медицинских услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам (далее Застрахованные);
перечень медицинских услуг, не оплачиваемых Страховщиком;
перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги застрахованным лицам.
Настоящая Программа определяет объем, сроки и качество медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с Договором добровольного медицинского страхования, а также обязанности Сторон по выполнению условий указанного Договора.
Страховщик гарантирует предоставление нижеуказанных медицинских услуг в соответствии с установленными Минздравом РФ требованиями, с применением разрешенных методик и средств лечения.
Страховым случаем является обращение Застрахованного в течение периода действия Договора страхования в медицинское учреждение, предусмотренное договором страхования при заболеваниях зубов и полости рта, требующих оказания консультативной, лечебной, профилактической, восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.
В перечень предоставляемых и оплачиваемых услуг в выбранном медицинском учреждении включаются:
профилактический осмотр с выдачей рекомендаций по необходимому лечению и уходу за полостью рта;
лечение заболеваний полости рта;
анестезия;
рентгенография, визиография, другие обследования;
терапевтическое лечение кариеса, пульпита, периодонтита, наложение пломб с применением композитных и светоотверждаемых материалов;
снятие зубных отложений;
покрытие зубов лаком;
хирургическое лечение;
другие необходимые обследования и манипуляции.
Программа не предусматривает предоставление и оплату услуг по зубопротезированию за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами и заключен дополнительный договор страхования в отношении медицинских расходов, связанных с зубопротезированием.
Страховщик не несет страховой ответственности, если Застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение:
по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;
в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;
в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры;
Страховщик не оплачивает медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе Застрахованного в медицинских учреждениях, не определённых договором страхования, и (или) не согласованные со Страховщиком.
Программа добровольного медицинского страхования
«Скорая и неотложная медицинская помощь»
Программа является обязательным приложением к договору добровольного медицинского страхования (далее Договор) и регламентирует:
перечень оплачиваемых медицинских услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам (далее Застрахованные);
перечень медицинских услуг, не оплачиваемых Страховщиком;
перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги застрахованным лицам.
В соответствии с настоящей программой Страховщик гарантирует предоставление и оплату скорой и неотложной медицинской помощи, оказываемой медицинскими бригадами, в санитарном автомобиле при транспортировке в стационар, на дому, на месте происшествия.
Страховщик гарантирует предоставление нижеуказанных медицинских услуг в соответствии с установленными Минздравом РФ требованиями, с применением разрешенных методик и средств лечения.
Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, травме, отравлении и других состояниях требующих скорой и неотложной медицинской помощи, предусмотренной Договором страхования.
В перечень предоставляемых и оплачиваемых услуг в выбранном медицинском учреждении включаются:
возможность круглосуточного обращения за медицинской помощью;
выезд бригад СМП в пределах территории, оговоренной договором страхования;
оказание медицинской помощи бригадой СМП укомплектованной необходимыми специалистами, оборудованием и медикаментами в зависимости от характера и объемов медицинской помощи;
проведение всех инвазивных процедур и манипуляций с применением одноразового медицинского инструментария;
Программа не предусматривает предоставление и оплату медицинской помощи при выявлениях:
терминальных онкологических; психических, венерических заболеваний и заболевания любой формой СПИДа в любой его стадии;
всех форм туберкулеза, саркоидоза.
Страховщик не несет страховой ответственности, если Застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение:
по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением Застрахованным действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;
по поводу травм, ожогов, отморожений, острых отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными продуктами, лекарствами, повреждений внутренних органов, полученных Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или психического заболевания;
в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;
в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, которые не были рекомендованы или письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры;
по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;
в случае получения медицинской помощи и медицинских услуг по инициативе Застрахованного лица в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования.
Страховщик не оплачивает медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе Застрахованного в медицинских учреждениях, не определённых договором страхования, и (или) не согласованные со Страховщиком.
Программа добровольного медицинского страхования
«Ваш ребенок»
(от 0 до 1 года)
Программа является обязательным приложением к договору добровольного медицинского страхования (далее Договор) и регламентирует:
перечень оплачиваемых медицинских услуг, которые Страховщик предоставляет Застрахованным лицам (далее Застрахованные);
перечень медицинских услуг, не оплачиваемых Страховщиком;
наименование медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги застрахованным лицам.
Настоящая Программа определяет объем, сроки и качество медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с Договором добровольного медицинского страхования, а также обязанности Сторон по выполнению условий указанного Договора.
Страховщик гарантирует предоставление нижеуказанных медицинских услуг в соответствии с установленными Минздравом РФ требованиями, с применением разрешенных методик и средств лечения.
Страхователь (Застрахованный) обязан предоставить необходимую достоверную информацию и строго соблюдать указания лечащего врача, а в случае нахождения в стационаре - врачебного персонала указанного медицинского учреждения.
На Протяжении действия Договора Застрахованному гарантировано оказание следующих медицинских услуг по медицинским показаниям:
круглосуточная консультационная и организационная помощь врачей;
прикрепление ребёнка к врачу-педиатру;
возможность обращения родителей по телефону к прикрепленному педиатру в рабочие часы. Время работы педиатра в будние дни с 9.00 до 18.00.
первичный визит врача-педиатра с составлением индивидуальной программы наблюдения;
наблюдение прикрепленным педиатром за здоровым ребёнком на дому в декретированные сроки в соответствии с требованиями Минздрава РФ (1 раз в неделю на первом месяце жизни, 1 раз в две недели с 1 до 2 месяцев, в последующий период – 1 раз в месяц);
плановые осмотры врачами-специалистами на дому (невролог, ортопед, детский хирург, офтальмолог, лор) – до 5 консультаций всего в течение действия договора;
консультации врачей-специалистов в базовой амбулаторной клинике и на дому при заболеваниях (до 5 консультаций всего в течение действия договора) по назначению прикрепленного врача-педиатра;
забор анализов на дому по назначению педиатра, проведение лабораторных исследований (до 10 исследований за период действия договора);
амбулаторные диагностические обследования (включая УЗИ головного мозга, УЗИ тазобедренных суставов, магнитно-резонансную томографию, ЭКГ и др.) в ЛПУ, указанных в программе, по направлению врача из базового ЛПУ (до 5 обследований всего в течение действия договора);
вызов педиатра на дом в случае наступления острого или обострения хронического заболевания;
активное посещение прикрепленным врачом-педиатром на дому в течение заболевания;
приём прикрепленным педиатром в амбулаторном кабинете при необходимости;
выдача медицинской документации (больничные листы по уходу за ребенком, справки, выписки и т. п.);
проведение курса массажа с элементами ЛФК на дому до 10 сеансов и физиотерапии на дому до 10 сеансов по медицинским показаниям в течение действия договора. Инструктаж родителей по обучению ребенка плаванию на дому (однократно);
услуги службы скорой и неотложной медицинской помощи: выезд бригады коммерческой Скорой помощи, проведение экстренных лечебных манипуляций;
медицинская транспортировка при экстренной госпитализации;
экстренная и плановая госпитализации в базовые клиники по направлению врачей. Исключение: случаи, когда по жизненным показаниям (угроза смерти или наступление осложнений) необходима госпитализация в ближайшее лечебное учреждение;
пребывание в маломестных палатах профильного отделения во время стационарного лечения (либо перевод в них в течение 48 часов с момента поступления, за исключением отделений и палат категории «люкс» и одноместных палат) совместно с мамой; оплата пребывания и питания мамы.
лекарственное обеспечение в период пребывания на стационарном лечении;
контроль качества проводимого лечения специалистами отдела медицинской экспертизы.
Настоящей Программой не предусмотрено оказание медицинской помощи с применением средств, методики, лекарств и т.п., не утвержденных Минздравом РФ.
Страховыми случаями по программе «ВАШ РЕБЕНОК» являются: обращение Застрахованного для оказания ему необходимой амбулаторной медицинской помощи в случае острого или обострения хронического заболевания:
болезни эндокринной системы, аллергические состояния, анафилаксия;
болезни крови;
болезни нервной системы и органов чувств;
болезни сердечно - сосудистой системы;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной и соединительной ткани;
травмы и отравления;
инфекционные заболевания;
симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния.
Медицинская помощь, предусмотренная настоящей Программой, не предоставляется, если иное не оговорено в договоре страхования, застрахованным в следующих случаях:
онкологических заболеваний (включая гемобластозы), диагноз которых установлен в специализированном отделении;
обследования и лечения в связи с заболеваниями иммунной системы ( определение иммунного статуса, аллерготесты, специфическая гипосенсибилизация); молекулярно-генетическое исследование гемостаза;
лечения генетических заболеваний;
лечение врожденных пороков развития; дисплазий (в т.ч. бронхо-легочной дисплазии, остеохондродисплазии, дисплазии тазобедренных суставов, дисплазии соединительной ткани);
лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата, органов зрения и чувств, требующие реконструктивного оперативного лечения;
болезней крови (за исключением дефицитных анемий);
сахарного диабета;
детского церебрального паралича, эпилепсии;
гепатитов;
лечения хронического гломерулонефрита;
психических заболеваний, лечение по поводу психических расстройств и расстройств поведения;
венерических заболеваний;
туберкулеза, саркоидоза, амилоидоза, муковисцедоза;
обследование и лечение системных заболеваний, глубоких микозов
ВИЧ-инфекции, ВИЧ-ассоциированные заболевания - с момента установления диагноза;
лечения заболеваний и состояний, полученных в результате членовредительства.
По данной Программе не оплачиваются следующие услуги:
гомеопата, гирудотерапевта, фитотерапевта , мануального терапевта, рефлексотерапия (в т.ч. иглорефлексотерапия, точечный массаж);
водолечение, галотерапия;
психолога, психотерапевта, лечение по методу биологической обратной связи;
проведение остеопатического лечения, экстрасенсорные методики, методы Фолля и Накатани, лечение у целителей и другие нетрадиционные методы диагностики и лечения, не предусмотренные официальными стандартами;
санаторно-курортное лечение;
услуги дневного стационара;
экстракорпоральной гемокоррекции;
по всем видам протезирования, трансплантации тканей и органов;
коррекции зрения;
стоматологии и ортодонтии;
приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов и предметов ухода, ортопедических корректоров;
обследования на скрытые инфекции методом ПЦР;
обследования и сдача анализов для оформления ВТЭК, санаторно-курортного лечения;
по вакцинации.
|