Утвержден о
Скачать 1.17 Mb.
|
ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ “ОТЧИЗНА” (ООО СК “ОТЧИЗНА”) ______________________________________________________________________________ У Т В Е Р Ж Д Е Н О Генеральный директор _________________ В.П. Калинина Приказ № ____ от “___” ________________ 2013 г. П Р А В И Л А добровольного медицинского страхования г. Москва 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ 1.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации, Гражданским кодексом РФ, Законом РФ “Об организации страхового дела в Российской Федерации”, иными нормативными документами в области страхования настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком и Страхователем по поводу добровольного медицинского страхования граждан. 1.2. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования (Приложение 7 к настоящим Правилам) и обеспечивает гражданам в соответствии с настоящими Правилами и договором добровольного медицинского страхования получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Исходя из данного требования, медицинское учреждение в рамках добровольного медицинского страхования оказывает Застрахованному, а Страховщик – оплачивает, только те медицинские и иные услуги, которые не предусмотрены программой обязательного медицинского страхования, но включены в программу добровольного медицинского страхования. При этом медицинское учреждение и Страховщик руководствуются территориальной программой обязательного медицинского страхования. 1.3. Субъектами договора страхования выступают: 1.3.1. Страховая организация - ООО СК “Отчизна” (далее по тексту – “Страховщик”), осуществляющая страховую деятельность в соответствии с лицензией, выданной органом страхового надзора. 1.3.2. Дееспособные физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели и (или) юридические лица организационно-правовых форм, предусмотренных гражданским законодательством РФ, заключающие договоры страхования (далее по тексту – “Страхователи”). 1.3.3. Физические лица, в пользу которых заключаются договоры страхования (далее по тексту – “Застрахованные”), при этом Страхователи – физические лица, заключившие такие договоры в свою пользу, являются одновременно Застрахованными. 1.3.4. Медицинские учреждения - имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. 1.4. Взаимоотношения между Страховщиком и медицинским учреждением определяются Договором на предоставление медицинской (лекарственной) помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию граждан, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. При этом указанный Договор должен содержать: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия (Приложение 6 к настоящим Правилам). 1.5. Договоры страхования заключаются в пользу граждан в возрасте от рождения до 70 лет. 1.6. Страхование проводится в индивидуальной и коллективной форме. Договор коллективного страхования заключается в пользу работников юридического лица или индивидуального предпринимателя, членов семей таких работников и иных лиц. 1.7. На страхование не принимаются: - граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, противотуберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом; - инвалиды I группы или дети - инвалиды; - больные онкологическими заболеваниями и системными заболеваниями крови. 1.8. Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о Страхователе, Застрахованном, состоянии их здоровья и имущественном положении. За нарушение тайны страхования Страховщик в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения несет ответственность в порядке, предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации. 2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ 2.1. Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с оказанием ему медицинских услуг. 3. ПОНЯТИЕ СТРАХОВОГО РИСКА. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ 3.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. При заключении договора страхования в соответствии с настоящими Правилами страховым риском является риск оказания Застрахованному лицу медицинских услуг. 3.2. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика осуществить страховую выплату. В соответствии с настоящими Правилами страховым случаем является оказание Застрахованному лицу в течение срока действия договора страхования медицинских услуг при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях, в рамках программ добровольного медицинского страхования, предусмотренных договором страхования. 3.3. Договор страхования может быть заключен по следующими программам медицинского страхования (Приложение 7 к настоящим Правилам): «Амбулаторное лечение», «Помощь на дому», «Стационар экстренный», «Стационар», «Стоматологическая помощь», «Скорая и неотложная медицинская помощь», «Ваш ребенок» (от 0 до 1 года), «Ваш ребенок» (от 1 года до 7 лет), «Ваш ребенок» (от 7 до 18 лет), «Комплексное дородовое наблюдение беременных женщин», «Ведение родов и послеродового периода», «Герантологическая программа», «Диагностика здоровья», «Лечение опорно-двигательного аппарата», «Онкология», «Личный врач», «Врач офиса», «Хирургия», «Лечение психических заболеваний», «Лечение инфекционных заболеваний» 3.4. Страховщик не оплачивает лечение психических, онкологических, венерических заболеваний, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и ее осложнений, системных болезней соединительной ткани, хронической почечной недостаточности, заболеваний, связанных с последствиями радиоактивного облучения, заболеваний, явившихся следствием сахарного диабета (ангиопатии, нефропатии, ретинопатии и проч.), в случае патологии прерывания беременности в сроки до 30 недель с угрозой жизни матери или ребенка, а также лечение обострившихся в результате беременности хронических заболеваний; врожденных аномалий; наркологическую помощь, косметологическое лечение, все виды протезирования. Не являются страховыми случаи обращения Застрахованного лица в медицинское учреждение в связи с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения. 3.5. Страховщик освобождается от страховой выплаты, когда страховой случай наступил вследствие: 3.5.1. Воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения. 3.5.2. Военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий. 3.5.3. Гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок. 3.5.4. Умышленного причинения Застрахованным вреда своему здоровью, в том числе в связи с покушением на самоубийство. 3.6. При заключении договора страхования в отношении инвалидов II и III группы не предусматривается лечение заболеваний, связанных с причиной инвалидности или являющихся сопутствующими этому заболеванию. 4. СТРАХОВАЯ СУММА 4.1. Страховой суммой является определенная договором страхования денежная сумма, исходя из которой устанавливаются размеры страховой премии и страховой выплаты при наступлении страхового случая. 4.2. Страховая сумма по договору страхования определяется Страховщиком и Страхователем по их усмотрению исходя из определенных договором условий страхования (программ страхования), действующих на момент заключения договора страхования цен в медицинских учреждениях на медицинские услуги. В медицинском учреждении могут быть предусмотрены сервисные услуги, их перечень устанавливается индивидуально в каждом медицинском учреждении. Это может быть: одно-двух местная палата, телевизор, телефон, дополнительное питание, индивидуальный сестринский пост и другие, в зависимости от возможностей медицинского учреждения. Поэтому договором страхования может быть предусмотрено предоставление Застрахованному таких сервисных услуг, что соответственно влечет за собой увеличение стоимости медицинских услуг и возрастание страховой суммы. 4.3. В период действия договора страхования Страхователь по согласованию со Страховщиком вправе изменить страховую сумму при изменении цен на стоимость медицинских услуг, перечень медицинских услуг (программы медицинского страхования), а также поменять медицинские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь по договору страхования. Указанные изменения оформляются в письменном виде в форме дополнительного соглашения к договору страхования, которое подписывается Страховщиком и Страхователем с соответствующим перерасчетом страховой премии. О предполагаемом изменении стоимости медицинских услуг, гарантированных программами добровольного медицинского страхования, Страховщик уведомляет Страхователя за месяц до предполагаемого введения новых цен. 4.4. При заключении договора по нескольким программам страхования страховая сумма устанавливается отдельно по каждой программе, Страховщик несет обязательства по оплате медицинских и иных услуг в пределах страховой суммы по каждой программе страхования. 5. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ (СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ). СТРАХОВОЙ ТАРИФ. ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ ПОВЫШАЮЩИХ И ПОНИЖАЮЩИХ КОЭФФИЦИЕНТОВ 5.1. Под страховой премией понимается плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования. Страховая премия (страховые взносы) уплачивается Страхователем в валюте Российской Федерации. 5.2. При заключении конкретного договора медицинского страхования Страховщик применяет рассчитанные им по каждой медицинской программе базовые страховые тарифы (Приложение 1 к настоящим Правилам), определяющие страховую премию, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом объекта страхования и характера страхового риска. Законом Российской Федерации “Об организации страхового дела в Российской Федерации” осуществление оценки страхового риска возложено на Страховщика. В связи с этим, основываясь на базовых тарифных ставках, Страховщик, в каждом конкретном случае при заключении договора страхования, для определения степени страхового риска и учета особенностей страхования конкретного лица (лиц) вправе применять к базовым тарифным ставкам повышающие и понижающие коэффициенты в диапазонах применения, указанных в Приложении 1 к настоящим Правилам. Решение о конкретном размере повышающего или понижающего коэффициента, принимается Страховщиком после изучения и оценки им информации и документов, представленных Страхователем, результатов медицинского обследования (если оно производилось), а также с учетом следующих факторов: возраста и состояния здоровья Застрахованного, профессии (рода деятельности) Застрахованного, количественного состава группы (при коллективном страховании), перечня медицинских услуг, включаемых в программу страхования, других обстоятельств, имеющих существенное значение для определения степени страхового риска. Конкретный размер страхового тарифа определяется договором добровольного медицинского страхования по соглашению сторон. В связи с отсутствием какой-либо утвержденной методики (рекомендаций) экономического (статистического) обоснования повышающих и понижающих коэффициентов, применяемых при определении конкретного страхового тарифа по конкретному договору добровольного медицинского страхования, их минимальные и максимальные значения, диапазоны применения, а также основные факторы риска, указанные в Приложении 1 к настоящим Правилам, определены на основе анализа практической деятельности ряда страховых организаций по рисковым видам страхования и, в частности, добровольному медицинскому страхованию, а также с учетом многолетней практики применения системы повышающих (понижающих) коэффициентов российскими страховыми организациями. Обоснование необходимости применения к базовой тарифной ставке повышающих или понижающих коэффициентов, их конкретный размер в установленных настоящими Правилами диапазонах применения, перечисление факторов риска, увеличивающих вероятность наступления страхового случая, и обстоятельств, понижающих вероятность наступления страхового случая, производится Страховщиком в конкретном договоре страхования с учетом оценки страхового риска. 5.3. При заключении договора страхования по нескольким программам добровольного медицинского страхования страховая премия определяется по каждой из включенных в договор программ добровольного медицинского страхования. Страховая премия определяется путем умножения страхового тарифа на страховую сумму. Размер страховой премии по договору страхования, включающему несколько программ добровольного медицинского страхования, определяется путем суммирования премий по этим программам. 5.4. При заключении договора страхования на неполный год размер страховой премии исчисляется в процентах от годовой суммы страховой премии. При сроке действия договора страхования до 2 месяцев - 30%; 3 месяца - 40%, 4 месяца - 50%, 5 месяцев - 60%, 6 месяцев - 70%, 7 месяцев - 75%, 8 месяцев - 80%, 9 месяцев - 85%, 10 месяцев - 90%, 11 месяцев - 95% от суммы годовой страховой премии. 5.5. Страховая премия по договору страхования может быть уплачена Страхователем единовременно или уплачиваться в рассрочку (в два срока: 50% - при заключении договора, 50% - не позднее 6-ти месяцев с начала действия договора). При этом уплата страховой премии в рассрочку может быть предусмотрена только по договору страхования, заключенному на срок один год. Конкретные сроки уплаты определяются сторонами в договоре страхования. Страховая премия уплачивается наличными деньгами в кассу Страховщика или путем передачи представителю (агенту) Страховщика либо путем безналичных расчетов. 5.6. Страхователь обязан уплатить Страховщику страховую премию (или первый взнос при уплате страховой премии в рассрочку) в течение 5-ти рабочих дней после подписания договора страхования, или в иной срок, согласованный сторонами. Днем (моментом) уплаты страховой премии (взноса) считается: - при безналичной оплате - день поступления денежных средств на расчетный счет Страховщика; - при оплате наличными средствами - день уплаты страховой премии (взноса) в кассу Страховщика или их передачи представителю (агенту) страховой компании. 5.7. В случае неуплаты Страхователем в установленный договором страхования срок страховой премии (при уплате страховой премии единовременно) или первого взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) договор страхования считается не вступившим в силу. При неуплате очередного взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) договор страхования расторгается1 по инициативе Страховщика в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации (гл.29 ГК РФ) или в одностороннем порядке (в случае если такой порядок был предусмотрен сторонами при заключении договора страхования), если стороны не договорились об отсрочке уплаты очередного взноса (договоренность об отсрочке страхового взноса оформляется дополнительным соглашением к договору страхования). При этом стороны не вправе требовать возвращения того, что было исполнено ими по обязательству до момента расторжения договора. 5.8. Расчет страховой премии по дополнительному соглашению в связи с увеличением страховой суммы при изменении стоимости или расширении перечня медицинских услуг, а также увеличении страхового риска производится в следующем порядке: а) страховая премия по дополнительному соглашению делится на 12 месяцев и умножается на количество месяцев, оставшихся до конца действия основного договора страхования (неполный месяц считается за полный); Результатом является величина страховой премии по дополнительному соглашению, полученная исходя из увеличенного размера страховой суммы на оставшийся период срока действия основного договора страхования; б) страховая премия по договору страхования делится на 12 месяцев и умножается на количество месяцев (неполный месяц считается за полный), оставшихся до конца срока действия договора страхования. Результатом является величина страховой премии по основному договору на оставшийся период срока его действия; в) величина страховой премии, подлежащая уплате Страхователем по дополнительному соглашению к основному договору страхования, определяется путем вычитания из полученной величины страховой премии по дополнительному соглашению (п.п. “а”) величины страховой премии за оставшийся период срока действия по основному договору страхования (п.п. “б”). 5.9. В случае изменения по согласованию со Страховщиком условий договора страхования, связанных с сокращением Застрахованным перечня медицинских программ, Страховщик вправе, по согласованию с Застрахованным, возвратить ему часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого прекращается пользование им медицинскими услугами в рамках исключаемой программы (программ) или зачесть данную сумму в счет оплаты страховой премии при заключении (пролонгации) договора страхования на новый срок. Указанные изменения условий договора страхования оформляются сторонами в письменном виде. |
Похожие:
 | Утвержден Постановлением |  | |
| | ||
| | ||
| | ||
| |