Утвержден


Скачать 304.58 Kb.
НазваниеУтвержден
страница1/3
ТипДокументы
  1   2   3


Т
Приложение 1

УТВЕРЖДЕН

совместным приказом Министерства

здравоохранения Тульской области

и ТФОМС Тульской области

309-осн от 29.03.2013 г./ №28/01-4 от 28.03.2013 г.
АЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА


Вид оплаты (нужное обвести):

1 - обяз.страх.

2 - добр.страх.

3 - платные услуги

4 - прочее




Дата открытия талона




К врачу










Документ ОМС:

Вид:

1 – полис старого образца

2 – врем.свидетельство

1 – полис единого образца

Категория: 1-Инвалид ВОВ

2-Участник ВОВ

3-Уч.боевых деиств. (воин-интернац.)

4–Инвалид детства

5-Блокадник

6-Ликвидатор аварии на ЧАЭС

7-Прожив. в зоне радиац.воздействия

8-Реабилитированный

9-Вдова погибш.в ВОВ и приравн.к ней

10-Узник концлагерей

11-Инвалид труда

12-Награжд. орд. и медалями

14-Инвалид I гр.

15-Инвалид II гр.

16-Инвалид III гр.

17-ребенок инвалид

13–Прочие


Серия




Номер




Фамилия







Пол (М / Ж):







Имя




Отчество




Дата рождения (число, месяц, год):




Житель:

1 - города

2 - села

Место рождения:




Паспорт:

серия




номер




Участок №




СНИЛС:




Код кат.льгот:




Срок д-я льгот:







АДРЕС постоянного места жительства:

Страна (для иностранцев)




Область




Район




Населенный пункт







Улица




Дом




Корп.




Квартира







Статус:












Повод посещения

Случай обслуживания

Группа инвалидности

Группа здоровья




1

заболевание

4

прочее

1 первичный

установлена впервые

1 2 3

1 2 3 4 5




2

профилактич.

5

патронаж

2 повторный

подтверждена группа

1 2 3







3

дисп. набл.

6

2-ой этап ДВН
















Обращение:

Код МКБ 






















Диагноз предварительный:










Код МКБ 




Услуги:

Дата

Код

услуги

КЭС

*)

Врач / м.с.

Место оказания мед.помощи

Код

Фамилия















































































































































































































































































































































































































































































*) Место обслуживания: 1 - в поликлинике, 2 - на дому, 3 - актив, 4 - консультация в стационаре, приемном отделении, 5 - центр здоровья

Прибыл по направлению:

*)



Дата

из МО

МЛДЦ

К специалисту

(код должности)

ФИО

направившего врача

Код МКБ

2






















Выписаны направления:

*)



Дата

в МО

МЛДЦ

Код исследования

(МЛДЦ)

К специалисту (код должности)

Код врача

Код МКБ








































































































































*) Вид: 1 - выписано направление, 2 - прибыл по направлению, 3 - госпитализация МЛДЦ: 1 - да, 0 - нет

Операции

Дата

Код

врача

Код

отделения

Операции

Осложнения

Анестезия 2

Использ. спец. аппаратуры

Вид оплаты 3

Место обсл.4

наименование

код

наименование

код МКБ

энд.

лазер.

криог.




































































































































































































2 Анестезия: 1 - общая, 2 - местная

3 Вид оплаты: 1 - ОМС, 2 - Добровольное страх-е, 3 - Платные услуги, 4 - Прочее

4 Место обслуживания: 1 - в поликлинике,

2 - на дому

Манипуляции, исследования:

Дата

Код

врача

Код отделения

МЛДЦ 1

Манипуляции, исследования

Анестезия 2

Вид оплаты 3

Место обсл.4

наименование

код

Кратность





















































































































































































1 МЛДЦ: 1 - да, 0 - нет

2 Анестезия: 1 - общая, 2 - местная

3 Вид оплаты: 1 - ОМС, 2 - Добровольное страх-е, 3 - Платные услуги, 4 - Прочее

4 Место обслуживания: 1 - в поликлинике,

2 - на дому



Травма:

производственная

4 сель-хоз.

непроизводственная

10

спортивная

14

транспортная




1

промышленная

5

прочее




6

бытовая

8

ДТП

11

Прочее

15

Теракт

3

ДТП

13

транспортная




7

уличная

9

школьная

12

противоправная














































Льготные рецепты:

Дата

Серия

Номер

*

Лекарственный препарат

% льгот

ЛФ

Доз.

Кол-во

Код МКБ

КЭК

Врач

























































































































































































































* 1 - Международное непатентованное наименование, 2 - Торговое наименование

Диагноз заключительный:

Код МКБ

Призн.

*)

ДУ

**)

Основной:


































Сопутствующие:

Код МКБ

Призн.

*)

ДУ

**)





























































Внешняя причина травмы и отравления

Код МКБ






  1   2   3

Похожие:

Утвержден iconУтвержден Постановлением Главы администрации мр «Магарамкентский район» от «22» 02. 2013г.№66
Утвержден Постановлением

Утвержден iconУтвержден

Утвержден iconУтвержден

Утвержден iconУтверждён

Утвержден iconУтвержден

Утвержден iconУтвержден

Утвержден iconУтвержден

Утвержден iconУтвержден

Утвержден iconУтвержден

Утвержден iconУтвержден

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
filling-form.ru

Поиск