Психиатрической и наркологической помощи в детском и подростковом возрасте
Скачать 2.04 Mb.
|
| P – достоверность. * - высокая статистическая достоверность различий при сравнении с контрольной группой (P < 0,05). Как следует из таблицы, у детей основной группы преобладал возбудимый тип (78 случаев – 93,9%). Дети возбудимого типа отличалась повышенной раздражительностью, капризностью, сверхподвижностью, непреодолимым интересом к окружающему миру, в связи с чем, родители испытывали немалые трудности в наблюдении и уходе за ними. Любая деятельность детей сопровождалась эмоциональным перевозбуждением с яркими аффективными реакциями, громким плачем, криком, моторным компонентом. С окружающими дети с возбудимыми чертами вели себя чрезвычайно агрессивно. Неудовлетворение желаний у них вызывало стереотипный эмоциональный всплеск, что являлось предпосылкой к формированию патохарактерологических черт в подростковом возрасте. Астенический тип был выявлен в 5 наблюдениях (6,1%, n=83). Детям астенического типа плохо адаптировались к новым условиям, обстановке. Внешне они проявляли застенчивость, робость, пугливость, плаксивость и тревожность, чувствовали себя спокойно лишь в непосредственной близости с мамой или людьми из непосредственного окружения. Отсутствие инициативы и самостоятельности у детей-астеников среди незнакомых сверстников уже в раннем периоде ограничивали их коммуникативную активность. Дезадаптация особенно быстро проявлялась в детских яслях и садах, из-за чего детей практически во всех случаях вывели из ДДУ на домашнее воспитание. Детей с уравновешенным типом в основной группе выявлено не было (P<0,05). Таким образом, формирование характерологических, поведенческих особенностей у детей основной группы на раннем этапе онтогенеза обусловлено влиянием конституциональных факторов и резидуально-органической невропатии. Начиная с 3-х-летнего возраста, психомоторного этапа нервно-психического реагирования, на фоне постепенного послабления невропатической симптоматики, нарастали астено-гипердинамические проявления различной степени выраженности, установленные у 78 детей (93,9%, n=83). Они обуславливали гиперкинетическое поведение детей c нарушением функции внимания. Астено-гиподинамический синдром выявлялся у 5 детей (6,1%, n=83). Начальные проявления резидуально-органических расстройств в виде вестибулярных нарушений отмечались уже с 4-х-летнего возраста. В последующем присоединялись цефалгии диффузного характера, чаще во вторую половину дня на фоне физического утомления, провоцируемые вестибулярными нагрузками, метеолабильностью, пребыванием в жаркой и душной атмосфере и другими факторами. Нередко отмечались обморочные состояния. Окончательное структурирование церебрастенического синдрома, отмеченного у 80 детей основной группы (96,4%, n=83), произошло к 7 годам (P<0,05). Церебрастению дополняли аффективные нарушения, представленные синдромом раздражительной слабости, проявлялись повышенной раздражительностью, высокой чувствительностью и сензитивностью к внешним психострессорным факторам, плаксивостью, капризами, а порой и спонтанными эпизодами эксплозивных вспышек на фоне утомления. Гиперактивное поведение характеризовалось импульсивностью со вспышками гетероагрессии, что приводило к конфликтам в ДДУ, определяло механизмы дошкольной дезадаптации. В возрасте 4-7 лет неврозоподобный синдром, включающий нарушения сна, страхи, энурез, энкопрез, тики, заикание, был установлен у 33 детей основной группы (39,7%, n=83). Особый интерес представляли нарушения сна, выявляемые у большинства детей основной группы – 74 наблюдения (89,1%, n=83). Прежде всего, у детей в возрасте 4-7 лет наблюдалось продолжительное затрудненное засыпание. Несмотря на раннее укладывание в постель с признаками усталости и утомления, перевозбужденные дети, проявляя неугомонность и сверхподвижность, не могли обрести покой и уснуть в течение нескольких часов. При засыпании весьма часто выявлялись миоклонические, клонические и тонические сокращения различных участков телесной мускулатуры с последующим погружением в сон. Более чем в половине случаев (49 наблюдений – 59%, n=83) в структуре диссомнии наблюдались пароксизмальные нарушения сна, парасомнии. Они были представлены сомнамбулизмом, сноговорением, бруксизмом, ночными страхами, повышенной двигательной активностью во время сна, устрашающими сновидениями с пробуждением и плачем. Воспоминания о ночных событиях в утренние часы у детей отсутствовали. Утреннее пробуждение нередко сопровождалось замедленным переходом ото сна к бодрствованию. В течение нескольких минут дети сохраняли сонливость, не в полной мере отражая происходящие вокруг них события. Кроме того, дети отмечали нежелание встать с постели, испытывали отсутствие бодрости, свежести, ощущения отдыха после сна. При пробуждении детьми часто предъявлялись жалобы на диффузные головные боли. Монотонность и стойкость клинических проявлений вне зависимости от психотравмирующих факторов позволило отнести их в ряд неврозоподобных и формирующихся психопатоподобных расстройств, имеющих резидуально-органическую природу (см. табл. 4). Таблица 4 Признаки резидуально-органического поражения в основной и контрольной группе
P – достоверность. * - высокая статистическая достоверность различий при сравнении с контрольной группой (P < 0,05). Возрастной фактор патогенеза определяет не только характер преимущественных продуктивных симптомов, но и клиническую форму психических заболеваний (В.В. Ковалев, 1995). В связи с чем, к возрасту 7-8 внешний облик детей основной группы вновь видоизменяется. Данный период примечателен тем, что, во-первых, совпадает со вторым возрастным критическим периодом, началом формирования самосознания, способности к самооценке субъективных переживаний, и, во-вторых, тем, что на психомоторный уровень нервно-психического реагирования наслаивается на аффективный уровень. Кроме того, со вторым возрастным критическим периодом совпадает начало обучения в школе. Усиление у детей основной группы церебрастенических жалоб, появление поведенческих нарушений закономерно обусловлено возрастной декомпенсацией резидуально-органического церебральной недостаточности и изменением жизненного стереотипа, требующего адаптации к повышенным психофизическим нагрузкам и интеллектуальному напряжению в условиях новой для ребенка школьной дисциплины. Основные трудности усвоения нового учебного материала детьми основной группы были связаны с нарушением активного внимания, неусидчивостью, расторможенностью и невысоким уровнем работоспособности, значительной истощаемостью. Аффективная неустойчивость детей, проявляющаяся повышенной раздражительностью, эксплозивными вспышками, плаксивостью и склонностью к капризам, приводила к нарушениям дисциплины. Нарастающее утомление, снижение интереса к уроку сопровождались неспособностью вникнуть в суть разъясняемого материала к концу занятий, что затрудняло успешное освоение школьной программы. Некорректные педагогические меры воздействия легко провоцировали формирование оппозиционных патохарактерологических реакций, нарушая и без того слабые адаптационные возможности. На высоте утомления усиливался цефалгический синдром, появлялась сонливость во вторую половину дня. Расстройства ночного сна характеризовались нарушением засыпания с частыми пробуждениями ночью, наличием кошмарных сновидений, ночных страхов, психомоторных пароксизмов, бруксизмом, продолжительным пробуждением ото сна в утренние часы. Вышеописанные пароксизмальные расстройства сна наблюдались у 85% детей основной группы (P<0,05). Аффективные расстройства у детей основной группы в возрасте 7-10 лет были преимущественно представлены раздражительной слабостью, эпизодами беспричинных, кратковременных, не более 5-10 минут, быстро истощаемых эмоциональных вспышек с раздражением, слезливостью, протестными реакциями и проявлением вербальной агрессии. Реакции возбудимого круга у детей основной группы быстро закреплялись, оказывая влияние на формирование характерологических особенностей. Так, у детей основной группы в 52% случаев ведущими характерологическими особенностями со школьного возраста выступали конфликтность, упрямство, эгоизм и злопамятность. Наблюдались спонтанно возникающие состояния подавленного настроения с повышенной раздражительностью, придирчивостью, угрюмостью, взрывчатостью и злобой. Пароксизмальные состояния продолжительностью от нескольких минут до 2 часов возникали с периодичностью до 3-4 раз в месяц. По клиническому содержанию аффективные нарушения были отнесены к дисфориям. Подростковый период характеризовался субкомпенсацией церебрастении при доминировании и окончательном структурировании психопатоподобного синдрома. Следует заметить, что раннее влияние патологического воспитания теоретически способно обусловить возникновение патохарактерологических реакций, синдромов и развитий. Наиболее уязвимым к воздействию патологических типов воспитания является подростковый возраст. В табл. 5 представлены патологические типы воспитания, рассматриваемые в качестве патогенных микросоциальных факторов. Таблица 5 Патологические типы воспитания в семьях детей с ранним алкоголизмом
Как следует из таблицы, во всех случаях воспитание носило патологический характер. Наиболее часто выявлялась гипопротекция (безнадзорность) – 31 случай (37,3%, n=83), противоречивое воспитание – 25 наблюдений (30,2%, n=83) и эмоциональное отвержение – 23 случая (27,7%, n=83). В подгруппе подростков, чье воспитание расценено как эмоциональное отвержение (n=23) 9 человек воспитывались в условиях эмоциональной депривации в детских домах и приютах. В подгруппе подростков с патологическим воспитанием по типу гипопротекции (n=31) у 16 человек родители были лишены родительских прав вследствие хронической алкоголизации и асоциального образа жизни. Оценивая материальную обеспеченность в семьях подростков основной группы, удалось установить средний прожиточный уровень – в 32 случаях (38,5%, n=83), низкий прожиточный уровень - в 46 случаях (55,4%, n=83), высокий прожиточный уровень - в 5 случаях (6,1%, n=83). Важным представляется оценка образовательного уровня подростков основной группы. В подавляющем большинстве случаев дети основной группы начали посещать массовую школу в возрасте 7 лет – 79 человек (95,1%, n=83). В 69 случаях (83,7%, n=83) дети обучались по общеобразовательной программе, в 14 случаях (16,3%, n=83) практически все учащиеся неоднократно дублировали обучение, были переведены на обучение 7-8 вида, обучение на дому. В итоге, 43 подростка (51,8%, n=83) закончили 9 классов, 23 подростка (27,7%, n=83) закончили 8 классов, 5 подростков закончили 7 классов (6,0%, n=83). Более половины учеников не имели любимых предметов, четверть проявляли интерес к физкультуре и труду. Лишь у 12 учащихся (14,4%, n=83) отмечена склонность к гуманитарным наукам, у 9 (10,8%, n=83) – к техническим школьным предметам, и у 7 (8,4%, n=83) к естественным дисциплинам. Во всех случаях (100%, n=83) у подростков основной группы были отмечены пропуски занятий, прогулы в школе, начиная с 3 класса. Более половины родителей пытались решить проблему слабой успеваемости и нарушений поведения, переводя своих детей из школы в школу (45 человек – 54,2%, n=83), но, в конечном счете, такие меры желаемого результата не приносили. Отношения с окружающими людьми, у подростков основной группы были нарушены, начиная с дошкольного возраста во всех случаях (100%, n=83), что проявлялось конфликтами с родителями, учителями, сверстниками. Уходы из дома без разрешения родителей были установлены у 67 подростков (80,7%, n=83). Подростки объясняли свое поведение конфликтами с родителями, непониманием с их стороны, желанием сменить обстановку, больше общаться с друзьями, «потусоваться» и пр. Длительность отсутствия дома варьировала от 1 до 15 суток. До развития алкогольной зависимости досуг подростков отличался бедностью интересов. Чтение книг вызывало интерес у 7 подростков (8,4%, n=83), занятия спортом - у 12 подростков (14,4%, n=83), 3 подростка состояли в группировках скинхедов (3,6%, n=83). Подростки праздно проводили время, предпочитая в группе сверстников бесцельно бродить по улицам. Девиантное поведение с подросткового возраста по мере взросления приобретало делинквентный характер, а затем нередко проявлялось криминальными действиями. Так, уже в возрасте 10-11 лет подростки демонстрировали эпизодическое употребление психоактивных веществ и алкоголя, хулиганские поступки, уходы из дома, бродяжничество, ранние половые связи с промискуитетом, кражи, грабежи. В связи с чем, в 79 случаях (95,2%, n=83) подростки до обращения за медицинской помощью и лечения состояли на учете в подразделении по делам несовершеннолетних (ПДН), в 10 случаях (12,0%, n=83) имели судимости, в 14 случаях (16,9%, n=83) проходили обучение в спецшколе (см. табл. 6). Таблица 6 Структура нарушений поведения подростков в основной группе
В условиях безнадзорности половая жизнь подростков основной группы характеризовались ранним дебютом. Как следует из таблицы 7, девушки стали жить половой жизнью в 100% (n=31) до 15 лет, юноши до 17 лет (n=52). Таблица 7 Возраст начала половой жизни у подростков основной группы
Следует обратить внимание, что в подавляющем большинстве случаев (84,3%, n=83) половая жизнь подростков протекала с частой сменой половых партнеров (промискуитетом), при этом венерические болезни были выявлены в 42 случаях (50,6%, n=83), по поводу чего подростки состояли на учете венеролога и получали специфическую терапию. Таблица 8 Количество половых партнеров у подростков основной группы
Важным представляется исследование в основной группе аутоагрессивных тенденций в виде суицидального поведения. Так, у 28 подростков (33,7%, n=83) в возрастном периоде от 12 до 17 лет анамнестически был установлен факт аутоагрессивного поведения. Из них у девушек – 12 наблюдений (38,7%, n=31), у юношей 16 наблюдений (30,8%, n=52). В 22 случаях (78,6%, n=28) суицдальная попытка носила демонстративно-манипулятивный характер, когда с корыстной целью, например, получения денег от родителей, подростки шантажировали их угрозой самоповреждения. При этом чаще они наносили поверхностные раны на сгибательной поверхности предплечья колюще-режущими предметами, либо реже употребляли лекарственные препараты, необладающие высокой токсичностью. В 6 случаях (21,4%, n=28) суицидальные попытки носили импульсивный характер, возникали на высоте внутреннего напряжения, аффекта при дисфорическом состоянии, и служили цели релаксации, а не стремлению уйти из жизни. Истинных попыток самоубийства ни в одном наблюдении отмечено не было. Дебют алкоголизации в основной группе совпал с началом подросткового возраста – в среднем в 12,7 лет. Течение раннего алкоголизма на фоне резидуально-органического поражения головного мозга носило злокачественный характер. Его формирование происходило в сжатые сроки, при этом выявлялись половые различия. Так, I стадия алкоголизма с психической зависимостью у юношей в среднем формировалась за 2 года (26,2 мес), у девушек за 23,6 мес. Знакомство с опьяняющими дозами алкоголя у 68 подростков (81,9%, n=83) начиналось со слабоалкогольных напитков (пиво, джин). При развитии алкоголизма 15 подростков (18,1%, n=83) предпочтение отдавали крепким алкогольным напиткам, водке и спирту (см. табл. 9). Таблица 9 Предпочтение алкогольных напитков в дебюте алкогольной зависимости (до 2-х лет с начала употребления алкогольных напитков)
Разовая толерантность у подростков увеличилась в среднем в 6,6 раза с 25,3 мл чистого алкоголя (менее 0,5 л пива) до 164,9 мл чистого алкоголя (около 3 л пива). Максимальная суточная толерантность возросла до 287,9 мл чистого алкоголя (около 6 л пива или 0,75 л водки). Для опьянения достаточным являлось 1,5 л пива: начальная доза опьянения измерялась в 42,7 мл чистого алкоголя. После однократных алкогольных эксцессов через 5,3 мес подростки переходили к эпизодическому употреблению алкоголя частотой до 1-2 раз в месяц. Через период в 16,2 мес алкоголизация учащалась до 2-3 раз в месяц, через 27,3 мес становилась регулярной до 2-3 раз в неделю, через 28,8 мес 57 подростков (68,7%, n=83) начинали употреблять алкогольные суррогаты, такие как денатурированный спирт, средства для мытья ванн и т.д. Выпивка в одиночку предпочиталась групповому употреблению через 31 мес в 78 наблюдениях (93,9%, n=83), в остальных случаях появлялись признаки алкогольной зависимости при преимущественном потреблении алкоголя в группе. Противоправные действия подростков проявлялись через 16,1 мес, что совпадало с повышением затрат на алкоголь в связи с регулярностью потребления и увеличения дозы. С начала алкоголизации опьянение длилось не менее 3 часов. Защитный рвотный рефлекс проявлялся у 78 подростков (93,9%, n=83) в среднем через 2,8 мес, у 4 подростков (4,8%, n=83) этот рефлекс был изначально не выражен. Утрата рвотного рефлекса в среднем произошла через 25,4 мес и отмечена у 80 подростков (96,4%, n=83). С утратой рвотного рефлекса коррелировала и утрата чувства отвращения к алкоголю при передозировке, произошедшая через 29,5 мес. Ближайшие родственники подростков, в первую очередь, родители, бабушки, а также педагоги начинали активно противодействовать алкоголизации лишь через 12,5 мес в 68 случаях (81,9%, n=83), до этого закрывая глаза или не догадываясь о начали алкоголизации. В остальных 15 случаях (18,1%, n=83) сопротивления алкоголизации не оказывалось. При этом следует отметить, что утрата значения противодействия ближайшего окружения для подростка происходила через 27,5 мес и наступала почти сразу после формирования психического влечения к алкоголю – 78 наблюдений (93,9%, n=83). Нарушения аппетита проявлялись в виде утренней анорексии и анорексии в опьянении. Утренняя анорексия была отмечена через 27,1 мес в 74 наблюдениях (89,1%, n=83), при этом у девочек в 100% случаев. Утрата количественного контроля над выпитым отмечена через 32,2 мес практически во 100% наблюдений, утрата ситуационного контроля происходила позже через 39,2 мес, выявляясь несколько реже – 49 наблюдений (59,0%, n=83). Парциальные формы амнезии состояния опьянения или палимпсесты возникли в среднем через 28,3 мес у 64 подросткгов (77,1%, n=83). Появление постинтоксикационного синдрома не было связано с первыми опьяняющими дозами алкоголя, которые были относительно небольшими. Его развитие происходило через 9,3 мес. У 78 подростков (93,8%, n=83) отмечено изменение характера опьянения с признаками расторможенности, психомоторного возбуждения, дисфории а ауто- и гетероагрессией. Формирование II стадии алкоголизма c синдромом физической зависимости у юношей происходило за 3 года (36,8 мес), у девушек – за 27,5 мес. Признаки II стадии заболевания возникли через 3 года в форме абстинентного синдром (36,8 мес), компульсивного влечения (36,1 мес), физического комфорта (36,8 мес). Однако, впервые подростки стали опохмеляться несколько раньше, через 32,9 мес, на стадии мерцания первых признаков абстинентного синдрома. Устранить неприятное состояние с помощью спиртного предлагали, как правило, более опытные собутыльники. Абстинентный синдром длился в среднем 2,2 суток, и его признаки исчезали через 7,7 суток. При этом различные варианты диссомний отмечены в 43 случаях (51,8%, n=83). Диссомния характеризовалась трудностями засыпания, поверхностным сном, ранним пробуждением, парасомниями с сомнамбулизмом, бруксизмом, кошмарными сновидениями, ночными психомоторными пароксизмами. У всех подростков со II стадией выявлялась анозогнозия. В 43 наблюдениях (51,8%, n=83) критика к болезни носила формальный характер. Так, на вопрос о причинах обращения к наркологу за помощью чаще следовала ссылка на желание родственников положить в наркологический стационар на обследование и лечение. В 40 наблюдениях (48,2%, n=83) пациенты больными себя не считали, категорически отказывались от лечения. У 4 юношей (4,8%, n=83) отмечались психотические эпизоды в виде алкогольного делирия и галлюциноза. В данном исследовании не рассматривались случаи зависимостей к наркотическим и токсическим веществам. Тем не менее, в 12 случаях (14,4%, n=83) анамнестически удалось установить эпизодическое (не более 1-3 раз) потребление каннабиоидов, а 8 случаях (9,6%, n=83) – продуктов бытовой химии. У подавляющего большинства подростков основной группы выявлялась ассоциированная никотиновая зависимость: I стадии – у 57 подростков (68,7%, n=83), II стадии – у 26 подростков (31,3%, n=83). Алкогольной зависимости сопутствовала кибер-зависимость в 12 случаях У юношей (14,4%, n=83) с характерными для этой нехимической формы зависимости признаками. Для верификации резидуально-органического поражения головного мозга была проведена оценка неврологического статуса подростков основной группы. Пять и более резидуально-неврологических знака были выявлены у 100% исследуемых. Нейропсихологическая диагностика позволила установить многочисленные нейропсихологические нарушения также в 100% наблюдений. Топический диагноз свидетельствовал о функциональной несформированности лобных, теменно-височных отделов коры головного мозга, дисфункции межполушарных взаимодействий, дефицитарность подкорковых и стволовых образований. При электроэнцефалографическом исследовании (в 100% случаев) были зафиксированы общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга легкой и умеренной степени, дисфункции срединных структур со снижением порога судорожной готовности, отнесенные к пограничным, либо патологическим вариантам ЭЭГ. При исследовании с помощью ультразвуковой допплерографии головного мозга в основной группе были установлены увеличение линейной скорости кровотока, гиперконстрикторный характер ауторегуляторных сосудистых реакций с умеренным ангиоспазмом при спазмированных артериях и дилатированном венозном русле. Вероятно, перечисленный ряд характеристик сосудистого русла определяют нарушение венозного оттока, что связано с повышенным внутричерепным давлением. Кроме того, были установлены ультразвуковые признаки экстравазальной компрессии сосудов на уровне сегментов первого и второго шейного позвонков (С1-С2), что с высокой степенью вероятности может служить указанием на перинатальную травму с дислокацией позвонков шейного отдела. Таким образом, вероятнее всего, патогенез раннего алкоголизма определяется, в том числе, механизмами, связанными с нарушением интрацентральной регуляции головного мозга вследствие функциональной недостаточности головного мозга. Причиной этих нарушений является ранняя органическая церебральная недостаточность. На основании отчетливых пароксизмальных ЭЭГ-характеристик, их сочетании с клиническими проявлениями редуцированного психоорганического синдрома, подтверждаемых недостаточностью нейропсихологических функций головного мозга, можно предположить, что эпилептогенезу принадлежит важная роль в формировании особой функциональной системы, включающей стволово-ретикулярные, таламические, корковые структуры, определяющие развитие влечения к алкоголю, формирование абстинентного синдрома и коморбидных алкоголизму нарушений психоорганического круга. Таким образом, первичная профилактика резидуально-органической церебральной недостаточности является одним из оптимальных мероприятий предупреждения раннего алкоголизма. Не следует отрицать и влияние конституционального фактора, микросоциальной среды. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | В методическом пособии рассматриваются основные понятия, классификация, причины, возрастные особенности, симптоматика суицидального... |  | Качество усвоения знаний зависит от развития логического мышления, и дальнейшего формирования понятийного мышления в подростковом... |
| В этот момент перед взрослыми членами семьи и встаёт множество вопросов, например, как будет проходить адаптация в детском саду,... | | В связи с поступающими с мест предложениями подробнее регламентировать организацию наркологической помощи на анонимной основе |
| Работа выполнена на кафедре гражданского, арбитражного и административного процессуального права Российской академии правосудия | | Опросник «Поведение родителей и отношение подростков к ним» (ador — сокращенно, подростки о родителях) изучает установки, поведение... |
| Однако лишь в последние годы в связи с достижениями не только клинической медицины, но и таких дисциплин, как биология, психология,... | | В настоящее время проблема адаптации детей является одной из актуальных. Анализ развития причин отклонений в поведении детей, принимаемых... |
| Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (воз), общее количество смертей от суицида сейчас приближается к миллиону в... | | Это включает как ряд принятых и вступивших в силу новаций (в пределах 3-й осенней и 4-й весенней сессий Государственной Думы пятого... |