Психиатрической и наркологической помощи в детском и подростковом возрасте
Скачать 2.04 Mb.
|
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ Гордеева И.В. Свердловская областная клиническая психиатрическая больница Областной центр психического здоровья детей и подростков Проблемы дифференциальной диагностики детей с отклонениями в психическом развитии сохраняют свою актуальность на протяжении последних десятилетий, несмотря на большое число исследований в данной области. Суть этих проблем заключается в совершенствовании дифференциальной диагностики, разработке цели и задач коррекционно-реабилитационной направленности в отношении детей-инвалидов умственной отсталостью. Пик выявления умственной отсталости приходится на начало обучения в школе – в 7-8 лет. Распространенность в возрасте 12-15 лет достигает 1% от популяции (Ю.В. Попов, В.Д. Вид, 1995). Умственная отсталость чаще в 1,5-2 раза встречается у мальчиков, чем у девочек. Среди основных причин возникновения умственной отсталости в РФ рассматривают комплексное воздействие биопсихосоциальных факторов, к которым относятся ухудшение генофонда и экологии, низкое качество жизни, социальные катаклизмы, а также увеличение выявляемости умственной отсталости. Определенный вклад принадлежит достижениям акушерской и неонатологической службы, приводящей к снижению показателя детской смертности и увеличению продолжительности жизни детей с грубыми психическими аномалиями. Ведущая роль в решении вопросов диагностики и коррекции отклонений в развитии принадлежит психолого-медико-педагогическим комиссиям, диагностическим и реабилитационным центрам. Согласно данным Областного Центра психического здоровья детей и подростков и специализированных педиатрических бюро медико-социальной экспертизы, за последние 5 лет в структуре первичной инвалидности у детей с психическими расстройствами умственная отсталость различной степени выраженности занимает ведущее положение, достигая 58,0-61,3%. На легкую умственную отсталость приходится 76%. Наличие интеллектуального дефекта и его глубина является основным дезадаптирующим фактором у больных с умственной отсталостью. Легкая умственная отсталость (ЛУО) – самая сложная клинико-психологическая структура. Согласно классификации Д.Н. Исаева (1983), выделяют 4 основных типа дефекта: астенический, атонический, дисфорический и стенический. Каждый из них, в свою очередь, предполагает некоторые варианты в соответствии с ведущими клинико-психопатологическими синдромами. Наиболее эффективным в диагностике и коррекции различных нарушений психофизического развития детей следует считать комплексный подход с участием ряда специалистов: врачей (психиатра, невролога, педиатра, окулиста, отоларинголога, хирурга), психологов, дефектологов, воспитателей, логопедов, социальных педагогов. Нами были изучены клиническая картина и особенности дезадаптивных проявлений у 127 детей-инвалидов, обратившихся на консультативный прием и/или находящихся на стационарном лечении, со школьной и социальной дезадаптацией, обусловленной легкой умственной отсталостью в сочетании с осложняющими непсихотическими расстройствами. При анализе инвалидности при различных формах ЛУО были установлены следующие закономерности. Наибольший удельный вес в структуре форм ЛУО составляет астенический тип дефекта – 28,1%, атонический – 13,4%, дисфорический – 17,2%, стенический – 41,3%. При этом осложняющие синдромы распределились следующим образом: 1. Церебрастенический синдром – у 60,7% детей с астеническим типом дефекта; 2. Синдром пароксизмальных расстройств – у 43% детей с дисфорическим типом дефекта; 3. Нарушения поведения – в 68% случаев при стеническом типе дефекта, и в 53% - при дисфорическом типе дефекта; 3. Неврозоподобные расстройства выявлялись равномерно при всех вариантах ЛУО, однако при стеническом типе дефекта с отсутствием психотравмирующих ситуаций их течение носило более благоприятный характер. Катамнез наблюдений составил 3-5 лет. В результате этапного клинико-динамического наблюдения было установлено, что наиболее благоприятен прогноз при астеническом типе дефекта. На основании проведенного исследования был разработан алгоритм диагностики умственной отсталости у детей с ЛУО, который позволяет получить наиболее полное и адекватное представление о состоянии ребенка, правильно оценить структуру дефекта, выявить потенциальные возможности и предложить систему реабилитационных мероприятий, служащих адаптации и полноценной жизни в обществе. Реабилитационные мероприятия при ЛУО у детей целесообразно разделить на несколько этапов. Первый этап – лечебно-диагностический, с ранней постановкой правильного развернутого клинико-функционального и экспертного диагноза и адекватным лечением «у истоков». Второй этап связан с определением течения, осложняющих синдромов при ЛУО. При этом необходимо: оценить динамику и степень выраженности основных синдромов, ограничивающих жизнедеятельность ребенка; учитывать многослойность симптоматики; использовать комплексную в достаточном объеме нейрометаболическую, этиотропную, симптоматическую терапию; при организации индивидуальной программы реабилитации (ИПР) четко реализовать все три аспекта ИПР, медико-биологический, психологический и психосоциальный. Медико-биологический аспект реабилитации при ЛУО у детей связан с использованием этиотропной терапии (противовоспалительной, гормональной, иммунопротекторной), нейрометаболических (ноотропы, ангиопротекторы, дегидратация, детоксикация) и психотропных средств (нейролептики, корректоры, антидепрессанты) средств, симптоматического лечения (противосудорожная, нормотимики, корректоры поведения, терапия сопутствующей патологии), ЛФК, массажа. Психолого-педагогическая реабилитация включает определение вида, режима обучения и воспитания на основании заключения ПМПК и КЭК в ЛПУ; логопедическую коррекцию; коррекцию психологического контакта; коррекцию эмоционально-волевой сферы; формирование социальных установок культуральных навыков; создание нового жизненного стереотипа (семья, микросоциальное окружение), дестигматизация болезни, инвалидности. Социальный аспект реабилитации ближе стоит к понятию «коррекция», и включает: коррекцию оптимального психологического контакта врач – родители – ребенок; коррекцию профориентации для подростков (форма обучения, место, режим и вид будущей работы); коррекцию семейной ситуации с помощью реабилитолога, социального работника ради изменения социальных отношений к ребенку со стороны родственников и ближайшего социального окружения; коррекцию социально-средовой ситуации, направленной на улучшение системы социально-психологических отношений к ребенку-инвалиду в среде, где проходит его деятельность (ДОУ, школа, ПТУ и т.д.). Таким образом, формирование конкретной индивидуальной программы реабилитации осуществляется по трем направлениям, медико-биологическому, социальному и психологическому. Предварительная разработка стратегии реабилитации с постановкой цели, определением этапов, уточнением реабилитационного диагноза и реабилитационного потенциала, а также индивидуальных аспектов реабилитации позволяет достичь высокой эффективности проводимых мероприятий. ЛЕЧЕНИЕ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ЛОБНОЙ И ВИСОЧНОЙ ПАРЦИАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ В УСЛОВИЯХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ Скрябин В.В.,¹ Сорокова Е.В.,² Агафонова М.К.² ¹Уральская Государственная Медицинская академия, г. Екатеринбург ²Городская клиническая больница № 40, противоэпилептический центр В специализированном противоэпилептическом центре Городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга, расположенном на базе нейрохирургической клиники в течение 4-х лет с 2001 по 2004 гг. наблюдались 249 пациентов с лобными (n=125) и височными (n=124) формами фармакорезистентной парциальной эпилепсии. Из них 18 (7,2%) пациентов в связи с неэффективностью проводимой терапии были прооперированы в условиях нейрохирургического стационара с использованием различных нейрохирургических методик. Все 249 пациентов отвечали характеристикам фармакорезистентности. ЭЭГ исследование производилось с периодичностью 2-5 раз в год. У 38 пациентов проводился ночной ЭЭГ-видеомониторинг. МРТ головного мозга произведена всем больным. Уровень антиконвульсантов в крови был определен у 77 пациентов. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов. Достоверность различий средних оценивалась на основе критерия Стьюдента при 95% доверительном интервале. С целью коррекции противосудорожной терапии пациенты c фармакорезистентной парциальной эпилепсией были подразделены на 2 группы. Первую группу составили 122 (49%) человека, получавших ламотриджин (ламиктал) в качестве противоэпилептического препарата второй линии, во вторую группу вошли 127 (51%) больных, находившихся на политерапии другими антиэпилептическими препаратами в различных комбинациях. Обе группы были полностью сопоставимы по основным клинико-анамнестическим и социально-демографическим показателям. Криптогенные формы эпилепсии встречались у 102 (41%) больных, симптоматические – у 147 (59%). Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсий (ILAE, 1989). Серийность припадков имела место в 49 (40,1%) и 54 (42,5%) наблюдениях по группам, эпилептические статусы – соответственно у 11 (9,0%) и 9 (7,1%) больных. В условиях противоэпилептического центра были использованы три основных варианта коррекции противоэпилептической терапии: а) смена противоэпилептического препарата или комбинации препаратов, б) перевод с комбинированной терапии тремя препаратами на комбинированную терапию двумя противоэпилептическими средствами, в) увеличение доз препаратов. У пациентов 1-й группы основными препаратами выбора явились вальпроаты, карбамазепин и ламотриджин (ламиктал). В случаях политерапии с использованием ламиктала последний чаще всего (р<0,05 – 0,01) сочетался с препаратами вальпроевой кислоты. У пациентов 2–й группы применялись различные варианты противоэпилептических препаратов в зависимости от формы заболевания (преимущественно вальпроаты, карбамазепины, барбитураты). Противоэпилептическая терапия проводилась с использованием международных стандартов диагностики и лечения. В целом проведено 225 вариантов коррекции противоэпилептического лечения у 127 больных, что составило 177,2% от общего числа больных. В группе из 18 пациентов (средний возраст – 22,3±1,5 года), подвергнутых нейрохирургическим вмешательствам в связи с полной неэффективностью консервативной терапии преобладали пациенты с височной формой заболевания (n=14; 77,8%). При этом только в 8 (44,4%) случаях из 18 эпилепсия расценена как симптоматическая, что подтверждено результатами нейровизуализационных обследований, в остальных 10 (55,6%) – криптогенной. Средняя продолжительность заболевания до направления в нейрохирургическую клинику составила при лобной эпилепсии 7,6±2,1 лет, при височной – 8,9±0,7 лет. Хирургические вмешательства производились на эпилептических очагах и на возможных проводящих путях эпилептической системы с целью предотвращения генерализации очагового эпилептического разряда. У 6 (33,3%) больных с отчетливо выявленными зонами эпилептических очагов инициации припадков произведена резекция участков головного мозга с устойчивым фокусом эпилептической активности. У 5 (27,8%) пациентов без отчетливых признаков локализации эпилептогенной зоны произведена стереотаксическая деструкция передней и средней третей мозолистого тела. Наконец, 7 (38,9%) пациентам с битемпоральной эпилепсией, либо с нечетко выявленными эпилептическими очагами при лобной эпилепсии проведены стереотаксические деструкции отдельных звеньев эпилептической системы. Ремиссии эпилептических припадков после операций зарегистрированы только у 3 (16,7%) из 18 больных, причем там, где сроки заболевания были минимальными – до 3 лет. Снижение частоты повторений эпилептических припадков отмечено у 8 (44,4%) больных. Во всех случаях после операции больные продолжают получать противоэпилептическую терапию. Но положительная динамика в отношении хотя бы степени тяжести эпилептических припадков, уменьшения выраженности эпилептиформных изменений на ЭЭГ позволяет говорить о позитивной роли операций при абсолютной неэффективности консервативной терапии. Это особенно касается стереотаксических операций, передней и средней каллозотомий. Выводы: - Проведение эффективной политерапии фармакорезистентной парциальной эпилепсии возможно с учетом формы и клинических проявлений заболевания с использованием двух основных методов: без включения в комплексную терапию ламотриджина и с его включением. - Эффективность ламотриджина отчетливо выше у пациентов с лобной эпилепсией с преимущественно вторично генерализованными судорожными припадками и проявлениями вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ (р < 0,05-0,01). - Критериями эффективности лечения фармакорезистентной парциальной эпилепсии являются ремиссии припадков, уменьшение частоты их повторений более чем на 50%, снижение общей тяжести, повышение показателей качества жизни, позитивная динамика эпилептиформных изменений на ЭЭГ, минимизация ятрогении. При лобной эпилепсии наиболее результативна терапия с использованием ламотриджина, при височной, особенно с преобладанием парциальных припадков – сочетание вальпроатов и карбамазепина. - Результативность как открытых, так и стереотаксических вмешательств при фармакорезистентной парциальной эпилепсии не превышает таковой при использовании адекватной консервативной терапии, поэтому нейрохирургические методы лечения должны применяться только при условии исчерпанности возможностей консервативной терапии, но в достаточно ранние сроки, не более 3 лет от начала заболевания. Литература: 1. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Клиника и лечение парциальных форм эпилепсии. – М., 2002. 2. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Современные представления о Синдроме Леннокса-Гасто. – М., 2002. 3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Рыкова Е.А., Побочные эффекты антиконвульсантов при лечении идиопатической генерализованной эпилепсии. // Журн. неврол. и психиатр. – 1997. – №7. – С. 26-30. 4. Мякотных В.С. Динамика пневмоэнцефалографичеких изменений при фокальной эпилепсии // Журн. Невропатол. и психиатр. – 1981. – № 6. – С. 868-873. 5. Brodie M.J. et al. Multicentre, double–blind, randomized comparison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patiens with newly diagnosed epilepsy // Epilepsy Research. – 1999. – Vol. 37. – P. 81-87. 6. Brodie M.J., Yuen A.W.C. Lamotrigine substitution study: evidence for synergism with sodium valproate? // Epilepsy Research. – 1997. – Vol. 26. – P. 423-432. 7. Engel J.Jr. Surgical treatment of the epilepsies. – New York: Raven Press, 1993. 8. Шершевер А.С. Прогноз эпилепсии после операций на височной доле. // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Л.,1984. – 21 с. 9. Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии. – М., «Ремедиум». – 2001. – 230 с. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ СРЕДИ УЧАЩИХСЯ НАЧАЛЬНЫХ КЛАССОВ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ШКОЛ ЕКАТЕРИНБУРГА Ретюнский К.Ю.,¹ Петренко Т.С.² ¹Уральская Государственная Медицинская академия, г. Екатеринбург ²Свердловская областная клиническая психиатрическая больница Одной из актуальнейших проблем современной медицины является стремительный рост числа детей с легкими повреждениями мозговых структур, возникшими в результате неблагоприятно протекающей беременности, патологических родов, влияния различных патогенных факторов в первые годы жизни. Различные по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям легкие церебральные расстройства по принципу практической целесообразности объединены в единую группу минимальной мозговой дисфункции (ММД) на основании трех наиболее важных признаков: наличия легко выраженного повреждения головного мозга, парциальной задержки развития высших психических функций и наличия неврозоподобных нарушений. ММД затрудняет обучение и препятствует формированию навыков самоконтроля, создает условия для возникновения широкого ряда соматических страданий. Согласно мнению И.П. Анохина, В.Д. Москаленко (2002), ММД в детстве следует рассматривать как один из маркеров предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами и алкоголем. По данным отечественных и зарубежных исследователей, частота ММД в детской популяции колеблется в широком диапазоне, от 20 до 70% (О.В. Халецкая, В.М. Трошин, 1995; Н.Н. Заваденко, 1999; Б.Р. Яременко, с соавт., 1999; Г.Г. Буторин, 2001; S. Murayama, 1994). Одним из важных аспектов изучения актуальной проблемы представляется уточнение эпидемиологических показателей ММД с целью разработки реабилитационных программ с опорой на современный биопсихосоциальный подход, включающий полипрофессиональное и межведомственное участие. Цель настоящего исследования заключалась в установлении распространенности ММД среди учащихся начальных классов общеобразовательных школ г. Екатеринбурга. Материалы и методы Для исследования данной проблемы был использован структурированный опросник проф. кафедры детских нервных болезней Российского государственного медицинского университета Н.Н. Заваденко (2004), позволяющий объективизировать особенности поведения ребенка с ММД, начиная с возраста 7 лет, на основании сведений от родителей, воспитателей или педагогов с помощью их анкетирования. Заполнение опросника предусматривала не только фиксацию тех или иных симптомов, но и условную оценку степени их выраженности в баллах. Этот подход не только позволял дать качественную и количественную характеристики имеющихся расстройств, но и предлагал оценку динамики нарушений поведения, что особенно важно при анализе эффективности результатов проводимых коррекционных и лечебных мероприятий. Опросник представлен в виде таблицы и содержит перечень вопросов по 72 симптомам, которые возможны при ММД. Все вопросы сгруппированы по шкалам, включающим перечень сочетающихся друг с другом симптомов. Анализ полученных результатов позволял диагностировать церебрастению, психосоматические нарушения, тревожность, страхи и навязчивости, двигательные нарушения, расстройства внимания, нарушения эмоционально-волевой сферы, поведения, степень выраженности агрессии, недоразвитие устной речи, чтения и письма, трудности школьного обучения. Результаты исследования и их обсуждение В ходе исследования были анонимно опрошены 1487 родителей учащихся 1-4 классов из 9 общеобразовательных школ г. Екатеринбурга. Перед проведением исследования лишь 208 родителей (14,0%, n=1487) полагали, что их дети непременно нуждаются в консультативной помощи психоневролога в связи с наличием выраженных нарушений когнитивных функций и поведенческих проблем. При этом попыток обращения к специалистам родители не предпринимали, преимущественно ссылаясь на занятость, опасения огласки посещения врача и социальной стигматизации, остракизма по отношению к ребенку. 296 родителей (19,9%, n=1487) считали, что у ребенка есть реальные проблемы, связанные с обучением и поведением. По их мнению, по мере взросления и достижения подросткового возраста нарушения легкой степени самостоятельно, без дополнительной коррекции исчезнут. Наконец, 983 родителя (66,1%, n=1487) полностью отрицали неблагополучие психоневрологического здоровья своих детей, отказываясь от консультаций, врачебно-психологической помощи, полагаясь исключительно на воспитательно-педагогические меры. В результате исследования, были получены следующие результаты, представленные в таблице. Таблица Клинические проявления ММД у учащихся 1-4 класса общеобразовательных школ г. Екатеринбурга
Согласно данным таблицы, различные клинические проявления ММД выявлялись у 1078 учащихся 1-4 класса (72,5%, n=1487). Структура выявленных преимущественно легко выраженных психопатологических нарушений позволяет утверждать, что они имеют резидуально-органическую природу. Особо следует отметить, что после проведенного анкетирования 862 родителя (57,9%, n=1487) изменили свои убеждения, высказав твердое намерение посетить консультативный прием психоневролога и/или клинического психолога. На следующем рисунке представлена структура клинических проявлений ММД исследуемого контингента учащихся 1-4 класса. Сочетание церебрастенических расстройств, эмоционально-волевых нарушений, неврозоподобных проявлений, континуальность течения, усиление проявлений в критические возрастные периоды позволяет утверждать резидуально-органическую природу мозговой дисфункции.  Выводы 1. ММД является широко распространенной патологией в детской популяции. Различные клинические проявления ММД в масштабном исследовании установлены в 72,5% случаев. 2. Структура нарушений при ММД позволяет утверждать их резидуально-органическую природу. 3. Родители не придают должного внимания психическим нарушениям при ММД, наблюдаемым у своих детей. 4. ММД затрудняет обучение и препятствует формированию навыков самоконтроля, создает условия для возникновения широкого ряда соматических страданий, аддиктивных состояний. 5. С учетом показателя высокой распространенности необходима комплексная программа ранней профилактики и реабилитации детей с ММД на федеральном уровне. Литература 1. Буторин Г.Г. Психология депривационного дизонтогенеза в детском возрасте. – Челябинск, Изд-во АТОКСО. – 2001. – 236 с. 2. Заваденко Н.Н. Детская гиперактивность: особенности диагностики и лечения. / Российский медицинский журнал. 1999, № 4. – С. 25-31. 3. Халецкая О.В., Трошин В.М. Минимальные дисфункции мозга в детском возрасте. – Нижний Новгород, 1995. – 37 с. 4. Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. – С.-Пб., Деан, 1999. – 128 с. 5. Murayama S. (Мураяма С. Дети и школа в эпоху изобилия. // Вопросы психологии. – 1994. – № 6. – С. 140-147). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | В методическом пособии рассматриваются основные понятия, классификация, причины, возрастные особенности, симптоматика суицидального... |  | Качество усвоения знаний зависит от развития логического мышления, и дальнейшего формирования понятийного мышления в подростковом... |
| В этот момент перед взрослыми членами семьи и встаёт множество вопросов, например, как будет проходить адаптация в детском саду,... | | В связи с поступающими с мест предложениями подробнее регламентировать организацию наркологической помощи на анонимной основе |
| Работа выполнена на кафедре гражданского, арбитражного и административного процессуального права Российской академии правосудия | | Опросник «Поведение родителей и отношение подростков к ним» (ador — сокращенно, подростки о родителях) изучает установки, поведение... |
| Однако лишь в последние годы в связи с достижениями не только клинической медицины, но и таких дисциплин, как биология, психология,... | | В настоящее время проблема адаптации детей является одной из актуальных. Анализ развития причин отклонений в поведении детей, принимаемых... |
| Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (воз), общее количество смертей от суицида сейчас приближается к миллиону в... | | Это включает как ряд принятых и вступивших в силу новаций (в пределах 3-й осенней и 4-й весенней сессий Государственной Думы пятого... |