СОГЛАСОВАЛИ:
Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Инструкция) используются следующие основные понятия и сокращения:
РФ – Российская Федерация;
ТО – Тюменская область;
ОМС - обязательное медицинское страхование;
СМО – страховая медицинская организация, созданная в соответствии с действующим законодательством об ОМС, имеющая соответствующую лицензию, осуществляющая деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области и включенная в Реестр СМО в текущем финансовом году;
Медицинская организация – медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, независимо от форм собственности и источников финансирования, а также лица, занимающиеся частной практикой, имеющие лицензии и аккредитованные в установленном порядке, включенная в Реестр МО в текущем финансовом году;
Участники ОМС - ТФОМС ТО и СМО;
Реестр МО - реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области в 2016 году;
Реестр СМО – реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области в 2016 году;
ТПГГ - территориальная программа государственных гарантий;
ТП ОМС – территориальная программа ОМС;
ФОМС – Федеральный фонд ОМС;
ТФОМС – территориальный фонд ОМС Тюменской области;
Департамент - департамент здравоохранения Тюменской области;
ГУ – государственное учреждение;
ТРО ФСС - Тюменское региональное отделение Фонда социального страхования;
Застрахованный – физическое лицо, имеющее полис ОМС;
ГСП – государственная социальная помощь;
ЛП – лекарственный препарат;
МСП – меры социальной поддержки;
МЭК - медико-экономический контроль;
МЭЭ – медико-экономическая экспертиза;
ЭКМП – экспертиза качества медицинской помощи;
КСГ – клинико-статистическая группа;
Договор - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
Стандарт – федеральный стандарт медицинской помощи, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
Комиссия по разработке ТП ОМС - Комиссия по разработке территориальной программы ОМС на территории Тюменской области;
Тарифное соглашение - тарифное соглашение на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по ТП ОМС.
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящая Инструкция о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Инструкция) разработана в соответствии с главой 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил ОМС», приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (ред. от 21.07.2015 № 130) и определяет правила и процедуру организации и проведения СМО и ТФОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены ТП ОМС и Договором.
2. Цель настоящей Инструкции - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав, Застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи в установленных ТП ОМС и Договором объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, включенных в Реестр МО.
II. ЦЕЛИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
3. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной Застрахованному медицинской помощи условиям Договора, реализовываемые посредством МЭК, МЭЭ, ЭКМП, реэкспертизы.
4. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС. Субъектами контроля являются ТФОМС, СМО, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности, включенные в Реестр МО.
5. Цели контроля:
5.1. Обеспечение бесплатного предоставления Застрахованному медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных ТП ОМС;
5.2. Защита прав Застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных ТП ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации ТП ОМС, в соответствии с Договорами;
5.3. Предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья Застрахованного; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
5.4. Проверка исполнения СМО и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию Застрахованным медицинской помощи по ТП ОМС;
5.5. Проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности Застрахованных объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
5.6. Оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в системе ОМС.
6. Контроль осуществляется путем проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП и реэкспертизы.
7. ТФОМС/СМО уведомляет медицинскую организацию о проведении МЭЭ, ЭКМП и реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней (Приложение № 1 к настоящей Инструкции).
8. Организация ТФОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную Застрахованным за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС осуществляется в соответствии с настоящей Инструкцией.
III. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
9. МЭК - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи Застрахованным на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, ТП ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
10. МЭК осуществляется специалистами-экспертами СМО и ТФОМС.
11. При МЭК проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в системе ОМС;
2) идентификации лица, Застрахованного конкретного СМО (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
- ТП ОМС;
- условиям Договора;
- лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и Договором;
5) установления соответствия объемов медицинской помощи, предъявленных медицинской организацией, установленным решением Комиссии по разработке ТП ОМС, и подлежащих оплате за счет средств ОМС;
6) проверки соответствия терапевтических КСГ кодам МКБ-Х, хирургических КСГ, комбинированных КСГ - номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 № 1664н;
7) выявления прерванных случаев лечения, в том числе при переводах пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации либо между медицинскими организациями;
8) выявления случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения;
9) выявления и отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи в приемном отделении стационара, закончившихся экстренной госпитализацией в течение 2-х суток с момента обращения в приемное отделение, за исключением случаев родоразрешения;
10) выявления и учета случаев оказания медицинской помощи при проведении диспансеризации и диспансерном наблюдении (включая необходимые диагностические исследования) пациентов, включенных в Регистр больных, страдающих хроническими заболеваниями (язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, цереброваскулярными болезнями, бронхиальной астмой и болезнями органов зрения (катаракта, глаукома);
11) соблюдения порядка оказания высокотехнологичной медицинской помощи на соответствие приказу Департамента;
12. По итогам МЭК специалистом-экспертом составляется акт МЭК и реестр актов МЭК (Приложение № 2 к настоящей Инструкции). Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте МЭК с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и / или нарушениях при оказании медицинской помощи, в том числе описание:
- выявленных дефектов оформления счета, реестра и необходимости возврата счета в медицинскую организацию для устранения дефектов;
- конкретных видов медицинской помощи, не подлежащих оплате (подлежащих исключению из сводного счета) - с обоснованием;
- выявленных дефектов, являющихся основанием для уменьшения суммы оплаты счета, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи ненадлежащего объема;
- выявленного несоответствия объема медицинских услуг, предъявленных к оплате, объемам установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС;
- выявленного несоответствия результатов выполненной профилактической работы, установленным целевым показателям по критериям оценки её эффективности;
- выявленного несоответствия порядка оказания высокотехнологичной медицинской помощи приказу Департамента;
- выявленных случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения;
- необходимости проведения внеплановой ЭКМП экспертами качества медицинской помощи системы ОМС;
- выявленных случаев пересечения диагностических услуг по видам помощи проведение общеклинического, в том числе гематологического, биохимического, коагулологического, иммунологического, в том числе иммуносерологического, иммунохимического исследований и случаев оказания медицинской помощи ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», ГБУЗ ТО «Областная больница №3» и ГБУЗ ТО «Областная больница №4»;
- выявленных случаев пересечения диагностических услуг по виду помощи проведение молекулярно-генетического исследования и случаев оказания стационарной помощи и медицинской помощи в условиях дневного стационара ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»;
-выявленного несоответствия КСГ, предъявленных медицинской организацией в реестре счетов профилю КСГ, коду диагноза по МКБ-10, номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, распределению объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС;
-выявленных прерванных случаев лечения, в том числе при переводах пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации.
Акт МЭК составляется в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается СМО/ТФОМС.
13. Результаты МЭК, оформленные соответствующим актом, являются основанием для:
- оплаты счета;
- уменьшения суммы оплаты счета (Приложение № 3 к настоящей Инструкции);
- применения финансовых санкций (Приложение № 3 к настоящей Инструкции);
- проведения МЭЭ;
- организации и проведения ЭКМП;
- проведения повторного МЭК, повторных МЭЭ и ЭКМП ТФОМС или СМО по заданию ТФОМС.
IV. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
14. МЭЭ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
15. МЭЭ проводится специалистом-экспертом СМО и ТФОМС.
16. МЭЭ осуществляется в виде:
а) целевой МЭЭ;
б) плановой МЭЭ.
Целевая МЭЭ проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
При проведении целевой МЭЭ по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
Проведение целевой МЭЭ в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
Плановая МЭЭ осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по программе ОМС.
17. Целевая МЭЭ проводится по следующим основаниям:
1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
2) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного Стандартом или среднесложившегося для всех Застрахованных в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный Стандарт;
3) получения жалоб от Застрахованного или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;
4) по доведенному до СМО решению ТФОМС.
18. На основании проведенного МЭК плановая МЭЭ осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания Застрахованному медицинской помощи по ОМС, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.
19. Источниками информации об объемах медицинской помощи для МЭК и МЭЭ являются сводные счета и реестры за медицинские услуги, оказанные застрахованным, первичная медицинская документация, учетно-отчетная документация). При ведении электронного документооборота между участниками ОМС возможно предоставление первичной медицинской документации в электронном виде.
20. Документы, представляемые медицинской организацией при проведении контроля объемов, сроков, качесвта и условий продоставления медицинской помощи:
20.1. для поликлиник (поликлинических отделений):
- ведомость учета врачебных посещений форма № 039/у-02, учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (история развития ребенка форма 112/у, индивидуальная карта беременной форма 111/у, карта больного венерическими заболеваниями форма 065/у, карта больного грибковым заболеванием форма 065-1/у, медицинская карта больного туберкулезом форма 081/у, карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью форма 030-1/у-02, врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена форма 061/у, указанных в реестре к счету, предъявленному к оплате;
- списки детей, прошедших профилактические медицинские осмотры, согласно приказам Минздрава РФ (заверенные печатью учреждения и подписью главного врача);
- учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", в том числе АРМ врача;
- журнал учета врачебной комиссии - форма 035/у-02;
- журнал врачебной комиссии;
- журнал учета очередности на плановую госпитализацию;
- журнал учета медицинских услуг, оказанных в отделениях: функциональной диагностики, лучевой и физиотерапевтической терапии, радиологическом отделении, отделении эндоскопии;
- журнал учета медицинских услуг по проведению исследований для раннего выявления онкологических заболеваний (маммографии, определению уровня ПСА) и биохимического скрининга беременных;
- формы № 030-ПО/о-12 «Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних»;
- форма №131/У «Карта учета диспансеризации»;
- форма №131/У-МК «Маршрутная карта диспансеризации»;
- форма №025/У-ПЗ «Паспорт здоровья»;
- акты приема-передачи сведений регионального сегмента федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в виде набора социальных услуг и сведений о гражданах, пользующихся правом льготного обеспечения лекарственными препаратами;
- справочник врачей, участвующих в реализации льготного лекарственного обеспечения и мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, утвержденный приказом Департаментом;
- копии рецептов формы N 148-1/у-88, формы N 148-1/у-04(л) и формы N 148-1/у-06(л), а также копии рецептурных бланков форм N 1-МИ, N 2-МИ, 3-МИ;
- учетная форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг";
- "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств";
- учетная форма № 030-Р/у "Сведения о ЛС, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг";
- форма № 305-1/у "Журнал учета в лечебно-профилактических учреждениях формы № 148-1/у-88 "Рецептурный бланк", формы № 148-1/у-04 (л) "Рецепт", формы № 148-1/у-06 (л) "Рецепт", формы "Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество"
- учетная форма "Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации";
- отчетная форма "Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации";
- списки детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, с указанием даты их рождения;
- учетная форма N 131/у - ГС "Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего и муниципального служащего";
- учетная форма N 001 - ГС/у;
- Регистр больных, страдающих хроническими заболеваниями (язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, цереброваскулярными болезнями, бронхиальной астмой и болезнями органов зрения (катаракта, глаукома), больные, находящиеся на заместительной почечной терапии;
- списки лиц, застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации в 2016 году.
В соответствии с распоряжением Правительства Тюменской области от 30.03.2105 № 399-рп «Об электронной медицинской карте амбулаторного больного» медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения Тюменской области – участники регионального сегмента ЕГИСЗ представляют электронную медицинскую карту амбулаторного больного, электронную форму рецепта.
20.2. для стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов):
- медицинские карты стоматологического больного, форма 043/у, указанные в реестре к счету, предъявленному к оплате;
- заказ-наряд на выполнение работ по проведению льготного зубопротезирования;
20.3. для стационаров:
- медицинские карты стационарных больных форма 003/у, медицинская карта прерывания беременности 003-1/у, история родов 096/у, история развития новорожденного 097/у, медицинская карта лечения больного туберкулезом 01-ТБ/у, указанных в реестре к счету, предъявленному к оплате;
- журнал учета приема больных и отказов в госпитализации форма 001/у;
- журнал регистрации амбулаторных больных форма 074/у;
- журнал анестезиологических пособий;
- журнал операций и манипуляций;
- отчетная форма № 14 "Сведения о деятельности стационара";
- журнал предметно - количественного учета лекарственных препаратов;
20.4. для дневных стационаров любого типа:
- медицинская карта стационарного больного 003/у;
- журнал учета приема больных и отказов в госпитализации;
- журнал предметно - количественного учета лекарственных препаратов;
- при проведении экстракорпорального оплодотворения – направление врачебной комиссии по форме, утвержденной приказом департамента «Об утверждении порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий»
20.5. для станций скорой медицинской помощи:
- журнал записи вызовов 109/у;
- карта вызова Скорой медицинской помощи 110/у;
- журнал предметно - количественного учета лекарственных препаратов;
- талон к сопроводительному листу (учетная форма 114/у).
В случае невозможности предоставления первичной медицинской документации для проведения контрольного мероприятия, по причине ее передачи в правоохранительные органы, органы прокуратуры и иные контрольные и надзорные органы, факт передачи первичной медицинской документации должен быть подтвержден соответствующей перепиской с указанными органами.
21. При проведении плановой МЭЭ оцениваются:
1) характер, частота и причины нарушений прав, Застрахованных на получение медицинской помощи по ОМС в установленных Договором объеме, сроках, качестве и условиях;
2) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением Комиссии по разработке ТП ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;
3) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
4) соблюдение порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденного приказом Департамента.
22. МЭЭ стоматологических услуг проводится на соответствие положениям приказа Департамента от 09.02.2000 № 52 «О введении единой системы условных единиц учета труда врачей стоматологического профиля». После проведения экспертизы необходимого количества амбулаторных карт высчитывается процент выполнения работ от проверяемого объема, и полученная величина (в процентах) переносится на весь объем медицинской помощи, предъявленный к оплате за проверяемый период, после чего производится окончательный взаиморасчет с медицинской организацией.
23. Объем ежемесячных МЭЭ от числа законченных случаев лечения определяется планом проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС, и составляет не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;
при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.
при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.
В случае, если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 % от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена МЭЭ, в следующем месяце проводится целевая МЭЭ, при которой объем проверок должен быть увеличен не менее, чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
24. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с графиком проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС, может проводиться плановая тематическая МЭЭ, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.
Поводами для проведения плановой тематической МЭЭ могут служить:
частота и виды послеоперационных осложнений;
основные причины смертности населения Тюменской области;
предъявления к оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, получившим на догоспитальном этапе системный тромболизис (за период 6-ти месяцев предшествующих, и 6-ти месяцев, следующих после проведения системного тромболизиса);
оказание медицинской помощи при проведении диспансеризации и диспансерном наблюдении (включая необходимые диагностические исследования) пациентов, включенных в Регистр больных, страдающих хроническими заболеваниями в порядке, установленном Департаментом;
случаи применения тарифа КСГ терапевтического профиля при оказании пациенту оперативного лечения (затратоемкость хирургической группы, к которой отнесен данный случай, меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10), при комбинации КСГ;
прерванные случаи лечения, в том числе при переводах пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации либо между медицинскими организациями;
случаи экстренной госпитализации пациентов, ожидающих плановую госпитализацию в стационар по данным мониторинга госпитализаций.
24.1. Случаи оказания медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий (диспансеризациям определенных групп взрослого населения, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительства), в приемную или патронатную семью, а также по медицинским осмотрам несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них и по профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения) подлежат плановой тематической МЭЭ, в соответствии с графиком проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС.
При проведении плановых тематических МЭЭ по профилактическим мероприятиям проводится контроль в части проверки:
наличия списков граждан, подлежащих диспансеризации, медицинским осмотрам в текущем календарном году, и плана проведения диспансеризации, медицинских осмотров на текущий календарный год с учетом половозрастной категории граждан;
информированности населения о целях и задачах диспансеризации, медицинских осмотров, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении диспансеризации, медицинских осмотров, необходимых подготовительных мероприятиях;
проведения диспансеризации, медицинских осмотров с учетом установленных объемов, утвержденных нормативными правовыми актами, регламентирующими реализацию профилактических мероприятий;
обоснованности направления граждан на второй этап диспансеризации взрослого населения;
соблюдения сроков проведения диспансеризации и медицинских осмотров детского населения;
наличия результатов диспансеризации, медицинского осмотра в части:
установления диагноза заболевания (состояния);
определения группы состояния здоровья;
определения группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей - специалистов);
назначения необходимого лечения;
при наличии медицинских показаний направления на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, медицинского осмотра для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение;
заполнения карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров);
установления взятия граждан на диспансерное наблюдение;
наличия в медицинских организациях Положения по оплате труда, и включения в Положение по оплате труда стимулирующих выплат медицинским работникам за проведенные профилактические мероприятия.
своевременности, доступности и качества диспансерного наблюдения за состоянием здоровья застрахованных лиц, которым присвоены II, IIIа и IIIб группы здоровья с учетом установленной группы диспансерного наблюдения на основании заключений врачей-специалистов, назначения необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направления на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
При плановых тематических МЭЭ по профилактическим мероприятиям в части проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения СМО оценивает объем организационных и диагностических мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей с проведением необходимых лабораторных и функциональных методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в объеме и порядке, определенном приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан в части проведения на I этапе диспансеризации:
1) опроса (анкетирования);
2) антропометрии (измерения роста стоя, массы тела, окружности талии), расчета индекса массы тела;
3) измерения артериального давления;
4) определения уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода);
5) определения уровня глюкозы в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод);
6) определения относительного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 до 39 лет и абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 65 лет, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом;
7) ЭКГ в покое (для мужчин в возрасте старше 35 лет, для женщин в возрасте 45 лет и старше, а для мужчин в возрасте до 35 лет и женщин в возрасте до 45 лет - при первичном прохождении диспансеризации);
8) осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки) (для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно);
9) флюорографии легких;
10) маммографии обеих молочных желез (для женщин в возрасте от 39 до 75 лет);
11) клинического анализа крови (в объеме не менее определения концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов);
12) клинического анализа крови развернутый (для граждан в возрасте от 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо клинического анализа крови);
13) анализа крови биохимического общетерапевтического (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, АСТ, АЛТ, глюкозы, холестерина);
14) общего анализа мочи;
15) исследования кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (допускается проведение бензидиновой или гваяковой пробы) (для граждан в возрасте от 48 до 75 лет);
16) УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
17) измерения внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);
18) приема (осмотра) врача-терапевта, включающий установление диагноза, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, включая рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, определение медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации.
Первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате по стоимости обращения (законченного случая) проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения в случае выполнения не менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта, скрининговых исследований для раннего выявления онкологических заболеваний (проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь) в регламентированные возрастные группы.
В случае выявления при проведении МЭЭ выполнения объема диспансеризации, не соответствующего порядку, утвержденному приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан:
1. В случае отсутствия в первичной медицинской документации результатов анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта данный случай оплате не подлежит.
2. В случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации в соответствии с пунктом 14 Порядка, утвержденного приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации считается завершенным, при этом случай подлежит оплате в рамках подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации.
3. В случае выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, такие случаи учитываются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр и подлежат оплате по стоимости обращения (законченного случая) при проведении профилактических осмотров.
Второй этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, необходимость проведения которых определена по результатам первого и второго этапов диспансеризации в объеме и порядке, определенном приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан.
25. По итогам МЭЭ специалистом-экспертом составляется акт МЭЭ и реестр актов МЭЭ (Приложения № 4 или № 22 к настоящей Инструкции) в 2 экземплярах: один экземпляр - для медицинской организации, один экземпляр - для СМО/ТФОМС.
26. Результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом, являются основанием для:
- оплаты счета;
- уменьшения суммы оплаты счета (Приложение № 3 к настоящей Инструкции);
- применения финансовых санкций (Приложение № 3 к настоящей Инструкции);
- организации и проведения ЭКМП.
27. В целях эффективного использования средств обязательного медицинского и социального страхования, и исключения случаев повторной оплаты медицинских услуг, оказанных вследствие несчастных случаев и профзаболеваний, установлен следующий порядок экспертизы:
27.1. сведения о принятом ТРО ФСС решении об оплате расходов на лечение Застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве ТРО ФСС не позднее 10 рабочих дней со дня принятия решения направляет в ТФОМС.
27.2. ТФОМС в течение 3 рабочих дней со дня получения сведений, поступивших от ТРО ФСС, на основании регионального сегмента единого регистра Застрахованных в системе ОМС идентифицирует Застрахованных, указанных в сведениях, и передает в течение 5 рабочих дней с даты получения сведений соответствующим СМО следующие сведения о Застрахованных, в отношении которых ТРО ФСС принято решение:
1) фамилия, имя, отчество Застрахованного;
2) номер полиса ОМС;
3) дата рождения;
4) наименование документа, удостоверяющего личность;
5) серия и номер документа, удостоверяющего личность;
6) наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность;
7) дата выдачи документа, удостоверяющего личность;
8) дата несчастного случая на производстве;
9) дата начала лечения;
10) диагноз;
11) наименование медицинской организации;
12) ОГРН медицинской организации;
13) адрес медицинской организации;
14) номер телефона медицинской организации с кодом города.
Сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи с соблюдением требований законодательства РФ по защите персональных данных (Приложение № 5 к настоящей Инструкции).
При технической невозможности обеспечения электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество исполнителя, заверен подписью директора ТФОМС и скреплен печатью ТФОМС.
27.3. СМО, получивший от ТФОМС сведения о Застрахованном, в отношении которого ТРО ФСС принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего несчастного тяжелого случая на производстве, при проведении МЭК принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств ОМС, а при его оплате до получения соответствующих сведений от ТФОМС при проведении реэкспертизы – о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах.
27.4. СМО, в срок не позднее 3 дней после завершения МЭК, предоставляет в ТФОМС информацию об отклоненных от оплаты случаев оказания медицинской помощи, которые признаны тяжелыми несчастными случаями на производстве, в связи с чем, лечение застрахованных по таким случаям подлежит оплате за счет средств обязательного социального страхования (Приложение № 6 к настоящей Инструкции).
27.5. При выявлении случаев, подлежащих оплате ГУ-ТРО ФСС, оформляется акт МЭК или акт реэкспертизы, в 3-х экземплярах и данные случаи исключаются из оплаты путем уменьшения суммы оплаты текущего счета. Один экземпляр подписанного акта хранится у СМО, второй – направляется в структурное подразделение ТФОМС, третий направляется в медицинскую организацию.
27.6. ТФОМС принимает меры по исключению оплаты за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, Застрахованным за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС.
28. При проведении МЭЭ специалистами-экспертами проводится экспертиза доступности медицинской помощи, которая заключается в анализе сроков предоставления плановой стационарной помощи, сроков ожидания плановой госпитализации в дневной стационар, их сопоставлении с нормативными сроками, установленными ТПГГ.
29. СМО ежемесячно, в ходе проведения целевой МЭЭ, на основании реестра пациентов, получивших скорую медицинскую помощь по виду помощи «вызов с проведением системного тромболизиса на догоспитальном этапе», проводит сверку данных сводного реестра с реестром оказанных медицинских услуг ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» (г. Тюмень), ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» (г. Тобольск), ГБУЗ ТО «Областная больница № 4» (г. Ишим), ГБУЗ ТО "Областная больница № 12" (г. Заводоуковск), ГБУЗ ТО "Областная больница № 23" (г. Ялуторовск) для определения объема медицинской помощи, оказанной пациентам, получившим на догоспитальном этапе системный тромболизис за период 6-ти месяцев предшествующих, и 6-ти месяцев, следующих после проведения системного тромболизиса.
30. СМО ежемесячно, в ходе плановой МЭЭ проводит сверку персонифицированного реестра медицинских услуг с Регистром больных, страдающих хроническими заболеваниями для определения объема медицинской помощи, оказанной пациентам, включенным в Регистр больных, страдающих хроническими заболеваниями.
31. При проведении плановой МЭЭ специалистами-экспертами СМО проводится экспертиза соответствия предъявленных к оплате медицинских услуг, оказанных больным, страдающим хроническими заболеваниями и включенных в Регистр, стандарту оказания медицинской помощи при определенных заболеваниях (кратности наблюдения, объему диагностических исследований и профилактических мероприятий, гарантированному перечню ЛП), маршрутизации данной категории пациентов (оказание стационарной помощи и скорой медицинской помощи).
32. При проведении МЭЭ специалистами-экспертами проводится экспертиза соответствия оказания медицинской помощи утвержденному стандарту, в том числе на соответствие:
- условиям оказания медицинской помощи;
- срокам оказания медицинской помощи;
- полноты клинического, лабораторного инструментального исследования, диагностических манипуляций;
- объема лечебных манипуляций, консультаций специалистов, оперативных вмешательств;
- гарантированному перечню лекарственных средств и изделий медицинского назначения, применяемых при реализации ТПГГ.
При этом учитывается наличие обоснованного отклонения от утвержденных стандартов и порядков медицинской помощи.
33. Особенности проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления отдельных видов медицинской помощи устанавливаются в соответствии с приложениями к настоящей Инструкции, определяющими:
33.1 порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления лекарственной помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (Приложение № 7 к настоящей Инструкции).
33.2. порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг по глазному протезированию отдельных категорий граждан (Приложение № 8 к настоящей Инструкции).
33.3 порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по слухопротезированию отдельным категориям граждан (Приложение № 9 к настоящей Инструкции).
33.4. порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов отдельным категориям граждан (Приложение № 10 к настоящей Инструкции).
33.5. порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления лекарственной помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки в части льготного лекарственного обеспечения (Приложение № 11 к настоящей Инструкции).
33.6. порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг по оказанию гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации (Приложение № 12 к настоящей Инструкции).
33.7. порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления проведенной диспансеризации государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих (Приложение № 13 к настоящей Инструкции).
|
