Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс


НазваниеИнструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
страница1/9
ТипДокументы
filling-form.ru > Договоры > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


СОГЛАСОВАЛИ:
Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Инструкция) используются следующие основные понятия и сокращения:

РФ – Российская Федерация;

ТО – Тюменская область;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СМО – страховая медицинская организация, созданная в соответствии с действующим законодательством об ОМС, имеющая соответствующую лицензию, осуществляющая деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области и включенная в Реестр СМО в текущем финансовом году;

Медицинская организация – медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, независимо от форм собственности и источников финансирования, а также лица, занимающиеся частной практикой, имеющие лицензии и аккредитованные в установленном порядке, включенная в Реестр МО в текущем финансовом году;

Участники ОМС - ТФОМС ТО и СМО;

Реестр МО - реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области в 2017 году;

Реестр СМО – реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области в 2017 году;

ТПГГ - территориальная программа государственных гарантий;

ТП ОМС – территориальная программа ОМС;

ФОМС – Федеральный фонд ОМС;

ТФОМС – территориальный фонд ОМС Тюменской области;

Департамент - департамент здравоохранения Тюменской области;

ГУ – государственное учреждение;

ТРО ФСС - Тюменское региональное отделение Фонда социального страхования;

Застрахованный – физическое лицо, имеющее полис ОМС;

МСП – меры социальной поддержки;

МЭК - медико-экономический контроль;

МЭЭ – медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП – экспертиза качества медицинской помощи;

КСГ – клинико-статистическая группа;

Договор - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

Стандарт – федеральный стандарт медицинской помощи, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

Комиссия по разработке ТП ОМС - Комиссия по разработке территориальной программы ОМС на территории Тюменской области;

Тарифное соглашение - тарифное соглашение на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по ТП ОМС.

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящая Инструкция о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Инструкция) разработана в соответствии с главой 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил ОМС», приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (ред. от 29.12.2015 N 277) и определяет правила и процедуру организации и проведения СМО и ТФОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены ТП ОМС и Договором.

II. ЦЕЛИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС

2. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной Застрахованному медицинской помощи условиям Договора, реализовываемые посредством МЭК, МЭЭ, ЭКМП, реэкспертизы.

3. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС. Субъектами контроля являются ТФОМС, СМО, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности, включенные в Реестр МО.

4. Цели контроля:

4.1. Обеспечение бесплатного предоставления Застрахованному медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных ТП ОМС;

4.2. Защита прав Застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных ТП ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации ТП ОМС, в соответствии с Договорами;

4.3. Предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья Застрахованного; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

4.4. Проверка исполнения СМО и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию Застрахованным медицинской помощи по ТП ОМС;

4.5. Проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности Застрахованных объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

4.6. Оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в системе ОМС.

5. Контроль осуществляется путем проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП и реэкспертизы.

6. ТФОМС/СМО уведомляет медицинскую организацию о проведении МЭЭ, ЭКМП и реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней (Приложение № 1 к настоящей Инструкции).

7. Организация ТФОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную Застрахованным за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС осуществляется в соответствии с настоящей Инструкцией.

III. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

8. МЭК - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи Застрахованным на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, ТП ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

9. МЭК осуществляется специалистами-экспертами СМО и ТФОМС.

10. При МЭК проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в системе ОМС;

2) идентификации лица, Застрахованного конкретного СМО (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

- ТП ОМС;

- условиям Договора;

- лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и Договором;

5) установления соответствия объемов медицинской помощи, предъявленных медицинской организацией, установленным решением Комиссии по разработке ТП ОМС, и подлежащих оплате за счет средств ОМС;

6) проверки соответствия терапевтических КСГ кодам МКБ-Х, хирургических КСГ, комбинированных КСГ - номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 № 1664н;

7) выявления прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг гемодиализа и вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

8) выявления случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения;

9) выявления и отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи в приемном отделении стационара, закончившихся экстренной госпитализацией в течение 2-х суток с момента обращения в приемное отделение, за исключением случаев родоразрешения;

10) выявления и учета случаев оказания медицинской помощи при проведении диспансеризации и диспансерном наблюдении (включая необходимые диагностические исследования) пациентов, включенных в Регистр больных, страдающих хроническими заболеваниями (язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, цереброваскулярными болезнями, бронхиальной астмой и болезнями органов зрения (катаракта, глаукома);

11) соблюдения порядка оказания высокотехнологичной медицинской помощи на соответствие приказу Департамента;

12) выявления случаев наблюдения по беременности из числа оплаченных счетов за оказанную медицинскую помощь женщинам, пролеченных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), в том числе в 2016 году (письмо МЗ РФ и ФОМС от 22.12.2016 № 15-0/10/1-7577/12573/30-4/и).

11. По итогам МЭК специалистом-экспертом составляется акт МЭК и реестр актов МЭК (Приложение № 2 к настоящей Инструкции). Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте МЭК с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и / или нарушениях при оказании медицинской помощи, в том числе описание:

- выявленных дефектов оформления счета, реестра и необходимости возврата счета в медицинскую организацию для устранения дефектов;

- конкретных видов медицинской помощи, не подлежащих оплате (подлежащих исключению из сводного счета) - с обоснованием;

- выявленных дефектов, являющихся основанием для уменьшения суммы оплаты счета, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи ненадлежащего объема;

- выявленного несоответствия объема медицинских услуг, предъявленных к оплате, объемам установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС;

- выявленного несоответствия результатов выполненной профилактической работы, установленным целевым показателям по критериям оценки её эффективности;

- выявленного несоответствия порядка оказания высокотехнологичной медицинской помощи приказу Департамента;

- выявленных случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения;

- необходимости проведения внеплановой ЭКМП экспертами качества медицинской помощи системы ОМС;

- выявленных случаев пересечения диагностических услуг по видам помощи проведение общеклинического, в том числе гематологического, биохимического, коагулологического, иммунологического, в том числе иммуносерологического, иммунохимического исследований и случаев оказания медицинской помощи ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», ГБУЗ ТО «Областная больница №3» и ГБУЗ ТО «Областная больница №4»;

- выявленных случаев пересечения диагностических услуг по виду помощи проведение молекулярно-генетического исследования и случаев оказания стационарной помощи и медицинской помощи в условиях дневного стационара ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»;

-выявленного несоответствия КСГ, предъявленных медицинской организацией в реестре счетов профилю КСГ, коду диагноза по МКБ-10, номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, распределению объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС;

-выявленных прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг гемодиализа и вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

Акт МЭК составляется в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается СМО/ТФОМС.

12. Результаты МЭК, оформленные соответствующим актом, являются основанием для:

- оплаты счета;

- уменьшения суммы оплаты счета (Раздел IV Тарифного соглашения);

- применения финансовых санкций (Раздел IV Тарифного соглашения);

- проведения МЭЭ;

- организации и проведения ЭКМП;

- проведения повторного МЭК, повторных МЭЭ и ЭКМП ТФОМС или СМО по заданию ТФОМС.

IV. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

13. МЭЭ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

14. МЭЭ проводится специалистом-экспертом СМО и ТФОМС.

15. МЭЭ осуществляется в виде:

а) целевой МЭЭ;

б) плановой МЭЭ.

16. Целевая МЭЭ проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.

При проведении целевой МЭЭ по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Проведение целевой МЭЭ в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Плановая МЭЭ осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по программе ОМС.

17. Целевая МЭЭ проводится по следующим основаниям:

1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

2) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного Стандартом или среднесложившегося для всех Застрахованных в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный Стандарт;

3) получения жалоб от Застрахованного или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;

4) по доведенному до СМО решению ТФОМС.

18. На основании проведенного МЭК плановая МЭЭ осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания Застрахованному медицинской помощи по ОМС, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

19. Источниками информации об объемах медицинской помощи для МЭК и МЭЭ являются сводные счета и реестры за медицинские услуги, оказанные застрахованным, первичная медицинская документация, учетно-отчетная документация, информация о лицензиях на осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, документы, необходимые для осуществления контроля объемов, срока и качества оказания медицинской помощи в соответствии с нормативными документами в сфере обязательного медицинского страхования и иная информация, связанная с исполнением Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В случае невозможности предоставления первичной медицинской документации для проведения контрольного мероприятия, по причине ее передачи в правоохранительные органы, органы прокуратуры и иные контрольные и надзорные органы, факт передачи первичной медицинской документации должен быть подтвержден соответствующей перепиской с указанными органами.

20. При ведении электронного документооборота между участниками ОМС возможно предоставление первичной медицинской документации в электронном виде. В соответствии с распоряжением Правительства Тюменской области от 30.03.2105 № 399-рп «Об электронной медицинской карте амбулаторного больного» медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения Тюменской области – участники регионального сегмента ЕГИСЗ представляют электронную медицинскую карту амбулаторного больного, электронную форму рецепта.

21. При проведении плановой МЭЭ оцениваются:

1) характер, частота и причины нарушений прав, Застрахованных на получение медицинской помощи по ОМС в установленных Договором объеме, сроках, качестве и условиях;

2) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением Комиссии по разработке ТП ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;

3) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

4) соблюдение порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденного приказом Департамента.

5) соблюдение этапности оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов в соответствии с порядками, утвержденными Минздравом РФ и Департаментом.

6) оценка качества проведения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), в том числе использования лекартсвенных препаратов в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Минздрава РФ от 30.10.2012 № 556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий" (письмо МЗ РФ и ФОМС от 22.12.2016 № 15-0/10/1-7577 / 12573/30-4/и).

22. МЭЭ стоматологических услуг проводится на соответствие положениям приказа Департамента от 24.10.2016 № 817 «ОБ утверждении классификатора основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях за счет средств ОМС с Тюменской области, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)». После проведения экспертизы необходимого количества амбулаторных карт высчитывается процент выполнения работ от проверяемого объема, и полученная величина (в процентах) переносится на весь объем медицинской помощи, предъявленный к оплате за проверяемый период, после чего производится окончательный взаиморасчет с медицинской организацией.

23. Объем ежемесячных МЭЭ от числа законченных случаев лечения определяется планом проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС, и составляет не менее:

при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;

при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;

при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.

при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.

В случае, если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 % от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена МЭЭ, в следующем месяце проводится целевая МЭЭ, при которой объем проверок должен быть увеличен не менее, чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

24. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с графиком проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС, может проводиться плановая тематическая МЭЭ, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

Поводами для проведения плановой тематической МЭЭ могут служить:

  1. частота и виды послеоперационных осложнений;

  2. основные причины смертности населения Тюменской области;

  3. предъявления к оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, получившим на догоспитальном этапе системный тромболизис (за период 6-ти месяцев предшествующих, и 6-ти месяцев, следующих после проведения системного тромболизиса);

  4. оказание медицинской помощи при проведении диспансеризации и диспансерном наблюдении (включая необходимые диагностические исследования) пациентов, включенных в Регистр больных, страдающих хроническими заболеваниями в порядке, установленном Департаментом;

  5. случаи применения тарифа КСГ терапевтического профиля при оказании пациенту оперативного лечения (затратоемкость хирургической группы, к которой отнесен данный случай, меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10), при комбинации КСГ;

  6. прерванные случаи оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг гемодиализа и вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

  7. случаи экстренной госпитализации пациентов, ожидающих плановую госпитализацию в стационар по данным мониторинга госпитализаций.

24.1. Случаи оказания медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий (диспансеризациям определенных групп взрослого населения, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительства), в приемную или патронатную семью, а также по медицинским осмотрам несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них и по профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения) подлежат плановой тематической МЭЭ, в соответствии с графиком проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС.

При проведении плановых тематических МЭЭ по профилактическим мероприятиям проводится контроль в части проверки:

  1. наличия списков граждан, подлежащих диспансеризации, медицинским осмотрам в текущем календарном году, и плана проведения диспансеризации, медицинских осмотров на текущий календарный год с учетом половозрастной категории граждан;

  2. информированности населения о целях и задачах диспансеризации, медицинских осмотров, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении диспансеризации, медицинских осмотров, необходимых подготовительных мероприятиях;

  3. проведения диспансеризации, медицинских осмотров с учетом установленных объемов, утвержденных нормативными правовыми актами, регламентирующими реализацию профилактических мероприятий;

  4. обоснованности направления граждан на второй этап диспансеризации взрослого населения;

  5. соблюдения сроков проведения диспансеризации и медицинских осмотров детского населения;

  6. наличия результатов диспансеризации, медицинского осмотра в части:

  • установления диагноза заболевания (состояния);

  • определения группы состояния здоровья;

  • определения группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей - специалистов);

  • назначения необходимого лечения;

  • при наличии медицинских показаний направления на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, медицинского осмотра для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение;

  1. заполнения карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров);

  2. установления взятия граждан на диспансерное наблюдение;

  3. наличия в медицинских организациях Положения по оплате труда, и включения в Положение по оплате труда стимулирующих выплат медицинским работникам за проведенные профилактические мероприятия.

  4. своевременности, доступности и качества диспансерного наблюдения за состоянием здоровья застрахованных лиц, которым присвоены II, IIIа и IIIб группы здоровья с учетом установленной группы диспансерного наблюдения на основании заключений врачей-специалистов, назначения необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направления на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

  5. соблюдения требований приказа ФОМС от 11.05.2016 года №88 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи»

При плановых тематических МЭЭ по профилактическим мероприятиям в части проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения СМО оценивает объем организационных и диагностических мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей с проведением необходимых лабораторных и функциональных методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в объеме и порядке, определенном приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан в части проведения на I этапе диспансеризации:

1) опроса (анкетирования);

2) антропометрии (измерения роста стоя, массы тела, окружности талии), расчета индекса массы тела;

3) измерения артериального давления;

4) определения уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода);

5) определения уровня глюкозы в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод);

6) определения относительного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 до 39 лет и абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 65 лет, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом;

7) ЭКГ в покое (для мужчин в возрасте старше 35 лет, для женщин в возрасте 45 лет и старше, а для мужчин в возрасте до 35 лет и женщин в возрасте до 45 лет - при первичном прохождении диспансеризации);

8) осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки) (для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно);

9) флюорографии легких;

10) маммографии обеих молочных желез (для женщин в возрасте от 39 до 75 лет);

11) клинического анализа крови (в объеме не менее определения концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов);

12) клинического анализа крови развернутый (для граждан в возрасте от 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо клинического анализа крови);

13) анализа крови биохимического общетерапевтического (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, АСТ, АЛТ, глюкозы, холестерина);

14) общего анализа мочи;

15) исследования кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (допускается проведение бензидиновой или гваяковой пробы) (для граждан в возрасте от 48 до 75 лет);

16) УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

17) измерения внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);

18) приема (осмотра) врача-терапевта, включающий установление диагноза, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, включая рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, определение медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации.

Первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате по стоимости обращения (законченного случая) проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения в случае выполнения не менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта, скрининговых исследований для раннего выявления онкологических заболеваний (проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь) в регламентированные возрастные группы.

В случае выявления при проведении МЭЭ выполнения объема диспансеризации, не соответствующего порядку, утвержденному приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан:

1. В случае отсутствия в первичной медицинской документации результатов анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта данный случай оплате не подлежит.

2. В случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации в соответствии с пунктом 14 Порядка, утвержденного приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации считается завершенным, при этом случай подлежит оплате в рамках подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации.

3. В случае выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, такие случаи учитываются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр и подлежат оплате по стоимости обращения (законченного случая) при проведении профилактических осмотров.

Второй этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, необходимость проведения которых определена по результатам первого и второго этапов диспансеризации в объеме и порядке, определенном приказом Минздрава РФ от 03.02.2015 № 36ан.

25. По итогам МЭЭ специалистом-экспертом составляется акт МЭЭ и реестр актов МЭЭ (Приложения № 3 или № 4 к настоящей Инструкции) в 2 экземплярах: один экземпляр - для медицинской организации, один экземпляр - для СМО/ТФОМС.

26. Результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом, являются основанием для:

- оплаты счета;

- уменьшения суммы оплаты счета (
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс iconИнструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков,...
В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской...

Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс iconПоложение о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков,...
Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской...

Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс iconI. Общие положения
Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по...

Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс iconО системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности...
Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского...

Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс iconПоложение о враче-эксперте качества медицинской помощи в системе омс
Основной задачей эксперта является осуществление контроля объема и качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях,...

Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс iconМетодические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного...
Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении...

Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс iconМетодические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного...
Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении...

Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс iconПроведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской...
Внутренний контроль качества осуществляется работниками, назначенными приказами главного врача ответственными за проведение Внутреннего...

Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс iconМетодика проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе...
Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора...

Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс iconДиректорам страховых медицинских организаций Руководителям медицинских...
Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск