V. ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
34. ЭКМП - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
35. ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной Застрахованному медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
36. ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный Реестр экспертов качества медицинской помощи и/или единый Реестр экспертов качества медицинской помощи. ФОМС, ТФОМС, СМО для организации и проведения ЭКМП поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
37. ЭКМП осуществляется в виде:
а) целевой ЭКМП;
б) плановой ЭКМП.
38. Целевая ЭКМП проводится по случаям, отобранным при МЭК и МЭЭ, а также в случаях:
- получения жалоб от Застрахованного или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
- летальных исходов;
- летальных исходов пациентов, ожидающих плановую госпитализацию в стационар по данным мониторинга госпитализиций;
- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (за исключением наблюдения по беременности) в течение 90 дней - при повторной госпитализации (за исключением проведения экстракорпорального диализа, терапии при злокачественных новообразованиях С00-С99), в течение суток - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
- случаи оказания медицинской помощи по профилю «НЕОНАТОЛОГИЯ» виду помощи «Поликомпонентная терапия синдрома дыхательных расстройств, врожденной пневмонии, сепсиса новорожденного, тяжелой церебральной патологии новорожденного с применением аппаратных методов замещения или поддержки витальных функций на основе динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также лучевых, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований» (по кодам МКБ-X - P36 Бактериальный сепсис новорожденного, P23 Врожденная пневмония);
-экстренной госпитализации пациентов, ожидающих плановую госпитализацию в стационар по данным мониторинга госпитализиций;
- прерванных случаев госпитализации, предъявленных к оплате по терапевтическим КСГ, за исключением случаев госпитализации с длительностью менее 3 дней (сверхкороткие сроки), по которым оплата осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения:
Номер КСГ
|
Наименование КСГ
|
3
|
Беременность, закончившаяся абортивным исходом
|
4
|
Родоразрешение
|
5
|
Кесарево сечение
|
11
|
Операции на женских половых органах (уровень 1)
|
12
|
Операции на женских половых органах (уровень 2)
|
16
|
Ангионевротический отек, анафилактический шок
|
83/35
|
Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина
|
84
|
Комплексное лечение заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина
|
97
|
Сотрясение головного мозга
|
140
|
Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
|
148
|
Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)
|
149
|
Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)
|
153
|
Ремонт и замена речевого процессора
|
154
|
Операции на органе зрения (уровень 1)
|
155
|
Операции на органе зрения (уровень 2)
|
156
|
Операции на органе зрения (уровень 3)
|
157
|
Операции на органе зрения (уровень 4)
|
179
|
Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы
|
200
|
Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)
|
252
|
Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани
|
295
|
Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии
|
299
|
Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов
|
- случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения;
Номер КСГ
|
Наименование КСГ
|
66
|
Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, уровень 1
|
67
|
Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, уровень 2
|
68
|
Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, уровень 3
|
88
|
Кровоизлияние в мозг
|
89
|
Инфаркт мозга, уровень 1
|
90
|
Инфаркт мозга, уровень 2
|
91
|
Инфаркт мозга, уровень 3
|
- случаи оказания стационарной медицинской помощи по КСГ:
Номер КСГ
|
Наименование КСГ
|
6
|
Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом
|
7
|
Послеродовой сепсис
|
55
|
Кишечные инфекции, взрослые
|
59
|
Сепсис, взрослые
|
60
|
Сепсис, дети
|
63
|
Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, взрослые
|
224
|
Болезни предстательной железы
|
236
|
Болезни лимфатических сосудов и лимфатических узлов
|
291
|
Расстройства питания
|
- по доведенному до СМО решению ТФОМС.
При проведении целевой ЭКМП оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.
38.1. В целях эффективного использования средств ОМС и проведения целевой ЭКМП случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, установлен следующий порядок экспертизы:
38.1.1. Сведения о случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей Главное бюро МСЭ ежемесячно в срок 10 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в ТФОМС.
38.1.2. ТФОМС в течение 3 рабочих дней со дня получения сведений, поступивших от Главного бюро МСЭ, на основании регионального сегмента единого регистра Застрахованных идентифицирует Застрахованных, указанных в сведениях, и передает в течение 5 рабочих дней с даты получения сведений соответствующим СМО следующие сведения о Застрахованных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) номер полиса ОМС;
3) дата рождения;
4) наименование документа, удостоверяющего личность;
5) серия и номер документа, удостоверяющего личность;
6) наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность;
7) дата выдачи документа, удостоверяющего личность;
8) диагноз;
9) дата установления инвалидности;
10) группа инвалидности;
11) наименование медицинской организации;
12) ОГРН медицинской организации.
Сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи с соблюдением требований законодательства РФ по защите персональных данных.
При технической невозможности обеспечения электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество исполнителя, заверен подписью директора ТФОМС и скреплен печатью ТФОМС.
38.1.3. СМО, получивший от ТФОМС сведения о Застрахованном, в отношении которого установлена инвалидность, организует проведение целевой ЭКМП, и ежемесячно в срок 25 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в ТФОМС сводную информацию о результатах, проведенной целевой ЭКМП (Приложение № 14 к настоящей Инструкции).
СМО определяет объем медицинской помощи, подлежащей проведению целевой ЭКМП, на основании данных персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи за период, предшествующий дате первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, и составляющий не менее 4 месяцев.
В акте ЭКМП (целевой) по строке повод для проверки указывается - первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
38.1.4. ТФОМС при получении результатов ЭКМП по Застрахованному, в отношении установлена которого инвалидность, и ежемесячно в срок 30 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в Главное бюро МСЭ копии актов целевой ЭКМП и информирует Департамент.
38.2. В целях эффективного использования средств ОМС и проведения целевой ЭКМП случаев внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания установлен следующий порядок экспертизы:
38.2.1. сведения о случаях внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» ежемесячно в срок 10 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в ТФОМС.
38.2.2. ТФОМС в течение 3 рабочих дней со дня получения сведений, поступивших от ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» на основании регионального сегмента единого регистра Застрахованных идентифицирует Застрахованных, указанных в сведениях, и передает в течение 5 рабочих дней с даты получения сведений соответствующим СМО следующие сведения о Застрахованных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) номер полиса ОМС;
3) дата рождения;
4) наименование документа, удостоверяющего личность;
5) серия и номер документа, удостоверяющего личность;
6) наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность;
7) дата выдачи документа, удостоверяющего личность;
8) диагноз;
9) дата регистрации случая внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
10) наименование медицинской организации;
11) ОГРН медицинской организации.
Сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи с соблюдением требований законодательства РФ по защите персональных данных.
При технической невозможности обеспечения электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество исполнителя, заверен подписью директора ТФОМС и скреплен печатью ТФОМС.
38.2.3. СМО, получивший от ТФОМС сведения о Застрахованном, в отношении которого зарегистрирован случай внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания, организует проведение целевой ЭКМП, и ежемесячно в срок 25 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в ТФОМС сводную информацию о результатах, проведенной целевой ЭКМП (Приложение № 15 к настоящей Инструкции).
В акте ЭКМП (целевой) по строке повод для проверки указывается - случай внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания.
38.2.4. ТФОМС при получении результатов ЭКМП по Застрахованному, в отношении которого зарегистрирован случай внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания, и ежемесячно в срок 30 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» копии актов целевой ЭКМП и информирует Департамент.
38.3. В целях эффективного использования средств ОМС и проведения целевой ЭКМП случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения установлен следующий порядок ЭКМП:
38.3.1. СМО на оснвоании данных персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи ежемесячно организует проведение целевой ЭКМП в отношении случаев непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения по КСГ, указанным в п.38, и ежемесячно в срок 25 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в ТФОМС копии актов целевой ЭКМП с экспертным заключением (Приложение № 18 к настоящей Инструкции) и сводную информацию о результатах, проведенной целевой ЭКМП (Приложение № 16 к настоящей Инструкции).
В акте целевой ЭКМП по строке повод для проверки указывается - случай непрофильных госпитализаций при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения.
38.3.2. ТФОМС при получении результатов ЭКМП ежемесячно в срок 30 числа месяца, следующего за отчетным, направляет копии актов целевой ЭКМП и сводную информацию о результатах проведенной целевой ЭКМП в Территориальный орган Росздравнадзора по Тюменской области и Департамент.
39. Сроки проведения целевой ЭКМП:
39.1. Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством РФ, и случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения ЭКМП продлевается.
Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
39.2. при проведении целевой ЭКМП по случаям, отобранным по результатам целевой МЭЭ, общие сроки проведения целевой ЭКМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.
39.3. при проведении целевой ЭКМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
39.4. при выявлении СМО (по результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая ЭКМП проводится не зависимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
39.5. проведение целевой ЭКМП в случае поступления жалоб Застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
40. Количество целевых ЭКМП определяется количеством случаев, требующих ее проведения.
41. Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам Застрахованных, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным Договором.
42. Объем ежемесячных ЭКМП помощи определяется графиком проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС, и составляет от числа законченных случаев лечения не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 5%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%;
при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев;
при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.
43. Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:
а) методом случайной выборки;
б) по тематически однородной совокупности случаев.
в) результатов проведенной МЭЭ, ЭКМП, оценки лечебно-диагностического процесса;
г) наличия подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок, либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса.
Тематика определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования с учетом предложений страховых медицинских организаций.
Сроки и объемы ЭКМП, установленные планами проверок СМО медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по Договорам в соответствии с пунктом 66 главы VII настоящей Инструкции координируются ТФОМС для последующего согласования.
44. Плановая ЭКМП методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав Застрахованных на своевременное получение медицинской помощи установленного ТП ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья Застрахованного, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью Застрахованных.
45. Плановая тематическая ЭКМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.
В проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи принимают участие эксперты качества медицинской помощи, являющиеся главными внештатными специалистами Департамента.
Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, в том числе:
- мониторинга эффективности мероприятий по снижению уровня смертности населения Тюменской области от основных причин;
- больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
- обоснованности назначения диагностических, лабораторных и инструментальных методов исследований.
46. Плановая тематическая ЭКМП направлена на решение следующих задач:
- выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
- повышение эффективности мероприятий по снижению уровня смертности населения Тюменской области по следующим профилям: ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, онкологические заболевания, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, туберкулез, транспортные несчастные случаи, младенческая смертность.
- сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
47. Плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные с графиком, утвержденным приказом ТФОМС и Департамента.
48. Очная ЭКМП - ЭКМП в период оказания Застрахованному медицинской помощи, в том числе по обращению Застрахованного или его представителя, целью которой является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
48.1. Очная ЭКМП может осуществляться по основаниям, указанным в Пунктах 38 и 45 настоящей Инструкции, в отношении профиля службы, клинико-статистической группы заболеваний и т.д. в соответствии с графиком проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС.
48.2. Очная ЭКМП проводится в медицинской организации специалистами-экспертами участника ОМС и экспертами качества медицинской помощи системы ОМС.
48.3. При проведении очной ЭКМП экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
При консультировании обратившийся Застрахованный информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.
48.4. Основной задачей эксперта является оценка соответствия стандартам и порядкам медицинской помощи, в том числе:
- полноты клинического, лабораторного инструментального исследования, диагностических манипуляций;
- правильности выбора тактики ведения больного;
- консультаций специалистов;
- обоснованности госпитализации;
- объема лечебных мероприятий/манипуляций;
- оперативных вмешательств;
- объема медикаментозного лечения гарантированному перечню лекарственных средств и изделий медицинского назначения, применяемых при реализации ТПГГ.
48.5. Эксперт качества медицинской помощи имеет право по согласованию с администрацией медицинской организации проводить обход подразделений с целью контроля соблюдения условий оказания медицинской помощи по ТП ОМС. При очной ЭКМП в процессе оказания медицинских услуг, отражается факт приобретения пациентом Лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий за счет личных средств.
49. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение ЭКМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого составляется акты ЭКМП в том числе:
- по результатам целевой ЭКМП с экспертным заключением (Приложение № 18 к настоящей Инструкции);
- по результатам плановой ЭКМП (Приложение № 19 к настоящей Инструкции).
50. Результаты ЭКМП, оформленные соответствующим актом, являются основанием для:
- уменьшения суммы оплаты счета;
- применения финансовых санкций;
- принятия мер по улучшению качества медицинской помощи.
СМО на основании актов ЭКМП по согласованию с ТФОМС готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи.
На основании актов ЭКМП Департаментом принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.
51. Жалобы на отказ в оказании медицинской помощи, ограничение доступности медицинской помощи, взимание платы с Застрахованного, запросы органов исполнительной власти, правоохранительных органов, надзорных ведомств о проведении экспертизы обоснованности отказа в оказании медицинской помощи, ограничения доступности медицинской помощи, взимания платы с Застрахованного могут быть рассмотрены специалистом-экспертом ТФОМС/СМО самостоятельно с оформлением акта целевой МЭЭ Приложение № 22 к настоящей Инструкции).
52. Результаты экспертизы медицинской документации, проведенной специалистом-экспертом, должны содержать мотивированное заключение об обоснованности жалобы застрахованного и предписание об устранении нарушений прав Застрахованного со ссылкой на нормативные документы.
|
