Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
Скачать 1.92 Mb.
|
При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи: При проведении МЭК скорой медицинской помощи, финансируемой по подушевому нормативу, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля - 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС на одно застрахованное лицо применяется к счету однократно, вне зависимости от страховых случаев в реестре счетов с выявленными нарушениями. При проведении МЭЭ скорой медицинской помощи, финансируемой по подушевому нормативу, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи размер штрафных санкций по результатам контроля - 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС на одно застрахованное лицо применяется к счету однократно, вне зависимости от количества видов выявленного неисполненного обязательства медицинской организации (Раздел 4) и количества страховых случаев в реестре счетов с выявленными нарушениями. При проведении ЭКМП скорой медицинской помощи, финансируемой по подушевому нормативу, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи размер штрафных санкций по результатам контроля - 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС на одно застрахованное лицо к счету по каждому виду выявленного дефекта однократно, вне зависимости от количества страховых случаев с выявленным кодом нарушения.
По результатам МЭК счетов и реестров счетов медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, сумма уменьшения оплаты счета - 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС, за выявленный дефект оказания медицинской помощи вне зависимости от количества страховых случаев с выявленным кодом нарушения. По результатам МЭЭ медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, СМО уменьшает сумму оплаты счета в соответствии со Шкалой 1. Шкала 1
По результатам ЭКМП медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, сумма уменьшения оплаты счета - 10% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС, за выявленный дефект оказания медицинской помощи вне зависимости от количества страховых случаев с выявленным кодом нарушения. 4. При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан ТФОМС Тюменской области уменьшает сумму оплаты счета в соответствии со Шкалой 2. Шкала 2
5. При выявлении по результатам МЭК счетов и реестров счетов случаев включения в реестр счетов медицинской помощи амбулаторной помощи диагностических услуг (проведение гистологического и цитологического исследований, КТ и ЯМРТ в том числе с контрастированием) в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре – оплате подлежат и случаи оказания стационарной медицинской помощи, и диагностическая услуга при ее оказании в другой медиицнской организации. Приложение № 4 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС АКТ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПЛАНОВОЙ (сводный)
1. Дата проведения экспертизы _________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ________________________ ______________________________________________________________________ 3. Наименование проверяющей организации ______________________________________________________________________ 4. Наименование медицинской организации_______________________________ ______________________________________________________________________ 5. Номер и дата счета за медицинские услуги __________________________________
ИТОГО: Всего проверено случаев __________________. Признаны содержащими дефекты/нарушения ______ случаев на сумму ____ рублей. Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _______________________. Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _______ случаев на сумму ______ рублей. Штраф по ________ случаям на сумму _________ рублей. Специалист-эксперт _________________ Руководитель СМО/ТФОМС: _______________ Руководитель МО: ______________ М.П. подпись, М.П. подпись, Ф.И.О., дата Ф.И.О., дата подписания подписания РЕЕСТР АКТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (плановой) N _______ от "__" ___________ 201_ г. Медицинская организация ___________________________________________________ 1. Количество проверенной медицинской документации _________ (кол-во медицинских карт амбулаторного/ стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации) 2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму _______________ руб. 3. Выявлено дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи: _______________________________________________________________________________________________
Всего не подлежит оплате сумма _____ руб. Всего подлежит оплате: _____ руб. Штраф в размере ______ руб. Итого к оплате: ______________ руб. Специалист-эксперт экономист страховой медицинской организации ____________ ___________________ "__" __________ 201_ г. Руководитель СМО: Руководитель медицинской организации: МП Дата «______»________________20____г. Приложение № 5 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС РЕЕСТР принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи лицам, получившим повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве Для представления символьных данных используется кодировка ASCII, кодовая страница 866, формат DBF, файлы с расширением DBF.
Приложение № 6 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ИНФОРМАЦИЯ об отклоненных от оплаты случаев оказания медицинской помощи, которые признаны тяжелыми несчастными случаями на производстве, в связи с чем, лечение застрахованных по таким случаям подлежит оплате за счет средств обязательного социального страхования
Отчет о проведении МЭК и реэкспертизы на выявление случаев, подлежащих оплате из средств ФСС Отчитывающаяся организация: СМО ___________________________________________________ период: _________________________________________________
Директор:______________________________ Исполнитель: ___________________________ Дата: М.П. Приложение № 7 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ 1. При МЭЭ проводится определение соответствия объемов запрошенной для проведения МЭЭ и представленной медицинской документации. 2. Анализ первичной медицинской документации: 2.1. проверка соответствия оформления медицинских карт требованиям Приложения 2 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №255: 2.2. наличие на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой «Л» и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на получение льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о документах/ диагнозе в записях в амбулаторной карте; - номера полиса ОМС; - Ф.И.О. гражданина, дата рождения. 2.3. проверка факта выписки рецепта по форме №148-1/у-04(л) и 148-1/у-06(л), утвержденной приказами Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 №110, Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н. Наличие сведений о назначенном и выписанном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата) в медицинской карте пациента. 2.4. проверка факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, «фальшивые» рецепты и др.); 2.5. проверка факта назначения ЛП, не входящих в Перечень ЛП, а также назначенных без заключения врачебной комиссии; 2.6. выявление превышения разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской помощи; 2.7. проверка фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛП. 3. Оформление акта экспертизы лекарственной помощи в соответствии со следующим порядком: 3.1. по результатам экспертизы составляется акт МЭЭ лекарственной помощи в трех экземплярах (по одному экземпляру для проверяющей и проверяемой сторон, ТФОМС) по форме, утвержденной Приложением № 1 к настоящему Порядку. 3.2. Неотъемлемой частью акта МЭЭ лекарственной помощи в медицинской организации является реестр выявленных дефектов. 3.3. В Раздел 2 акта МЭЭ "Заключение" вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения ЛП, медицинские карты амбулаторного больного которые были представлены для проведения МЭЭ. 3.4. В Разделах 3 и 4 акта МЭЭ лекарственной помощи отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе. 3.5. В графу "ИТОГО" заносится количество рецептов, выписанных с нарушениями действующего порядка, и их суммарная стоимость. 3.6. Акт МЭЭ лекарственной помощи подписывается руководителями участников ОМС и медицинской организации. 3.7. СМО на официальном сайте ТФОМС составляется и заполняется форма МЭК «Информация о проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи» по форме, утвержденной Приложением № 2 к настоящему Порядку. 4. В ходе проведения МЭЭ лекарственной помощи специалист-эксперт не дает заключений о тактике лечебного процесса и в случае возникновения сомнений производит отбор первичной медицинской документации для проведения экспертизы качества. 5. Плановой ЭКМП подлежат: - случаи неудовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; - несоответствие кода заболевания по МКБ и выписанного ЛП; - отсутствие обоснования назначения ЛП, необоснованное назначение ЛП, несоответствие терапии утвержденным стандартам медицинской помощи; - отсутствие заключения врачебной комиссии в случае выписки самостоятельно врачом одному больному более 5 наименований ЛП единовременно (в течение суток) и более 10 наименований в течение 1 месяца; - одновременное назначение медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию, полипрогмазия; - выписка ЛП в количестве, превышающем курсовое в случаях острых заболеваний, или на 1 месяц в случаях лечения хронических заболеваний при необходимости проведения постоянной/длительной поддерживающей терапии. - назначение инновационных, высокотехнологичных ЛП. 6. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, организация здравоохранения имеет право обжаловать их в ТФОМС ТО в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 21 к настоящей Инструкции). Приложение № 1 к Порядку организации и проведении МЭЭ лекарственной помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на получение ГСП в виде набора социальных услуг ФИРМЕННЫЙ БЛАНК СМО АКТ МЭЭ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ________________________________ (наименование медицинской организации) «____» ___________20___г.
Заключение: Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки ЛП гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, к экспертизе запрошено ________медицинских карт амбулаторного больного. К экспертизе не представлены медицинские карты амбулаторного больного в количестве______ (_______%) пациентов, из них по уважительной причине __________, о чем имеется запись в соответствующих документах. Результаты медико-экономической экспертизы. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи за период _________20___г. отобрано _______ медицинских карт. Рекомендации: ____________________________________________________________ Подписи: от СМО (ТФОМС Тюменской области) ___________________(должность, Ф.И.О.) от медицинской организации: _______________________(должность, Ф. И.О.) МП Приложение № 2 к Порядку об организации и проведении МЭЭ лекарственной помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на получение ГСП в виде набора социальных услуг
ФОРМА МЭЭ ИНФОРМАЦИЯ О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ Наименование СМО________________________________________________ нарастающим итогом за период ____________________20___г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |  | Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по... | | Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... |
| Основной задачей эксперта является осуществление контроля объема и качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях,... | | Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... |
| Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... | | Внутренний контроль качества осуществляется работниками, назначенными приказами главного врача ответственными за проведение Внутреннего... |
| Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора... | | Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... |