Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс

Скачать 1.92 Mb.

Название	Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
страница	4/12
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

АМ.П.

* по данной форме заполнятся акт при проведении повторного МЭК

Фирменный бланк ТФОМС/СМО

Табличная форма акта № ___от________ (дата)

медико-экономического контроля счета № ________ от ________

за оказанную медицинскую помощь

в медицинской организации: ____________________________________________

(наименование)

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:

коду специалиста медицинской организации
коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, - койки)

№ п/п в ре-естре	№ полиса ОМС	Код по МКБ-10	Дата начала лечения (выписки рецепта)	Дата окончания лечения (отпуска рецепта)	Код дефекта / нарушения	Расшифровка кода дефекта / нарушения	Сумма неоплаты (руб.)


Итого по акту на сумму
в т.ч. по коду:

Профиль отделения (койки) или специалиста	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Оплатить
Профиль отделения (койки) или специалиста	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма

Итого по счету:
Исполнитель ______________ подпись ____________ расшифровка подписи
Должность, подпись

ответственного лица СМО (ТФОМС), утверждающего Акт __________подпись ________расшифровка подписи
М.П.
Должность, подпись руководителя

медицинской организации, ознакомившегося с Актом ________________

М.П

Дата «______»________________20____г.
РЕЕСТР АКТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

№

от

г.

Период

201

г.

201

г.

Вид медико-экономического контроля:

(первичный – 1, повторный – 2)

Название СМО _______________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, предоставившей счет ______________________________________
На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам.

1. Всего предоставлено счетов на сумму

руб.

№/п	№ счета	Дата счета	Сумма, предъявленная к оплате, руб.	Сумма, принятая к оплате, рубл.	Сумма, отклоненная от оплаты, руб.
Базовая программа ОМС
Скорая медицинская помощь

Амбулаторная помощь

Стационарная помощь

Медицинская помощь в условиях дневного стационара

Программа ОМС, превышающая базовую программу
Амбулаторная помощь

Стационарная помощь

Медицинская помощь в условиях дневного стационара

Паллиативная стационарная помощь

2. Не подлежит оплате:

Стационарная медицинская помощь

Код медицинской помощи в соответствии с согласованными объемами	Наименование кода медицинской помощи в соответствии с согласованными объемами	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса ОМС	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2. Медицинская помощь в условиях дневного стационара

Код медицинской помощи в соответствии с согласованными объемами	Наименование кода медицинской помощи в соответствии с согласованными объемами	N индивидуальные счета	Период (месяц)	N полиса ОМС	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

3. Амбулаторная медицинская помощь

Код медицинской помощи в соответствии с согласованными объемами	Наименование кода медицинской помощи в соответствии с согласованными объемами	N индивидуальные счета	Период (месяц)	N полиса ОМС	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг на общую сумму _________________ руб.:

3.1 .в рамках базовой программы ОМС:

за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму _____ руб.;

за скорую медицинскую помощь на сумму ____ руб

3.2 .в рамках программы ОМС превышающей базовую:

за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму _____ руб.;

за скорую медицинскую помощь на сумму ____ руб

Код вида ТП ОМС	Код условий оказания медицинской помощи	Код медицинской помощи в соответствии с согласованными объемами	Наименование кода медицинской помощи в соответствии с согласованными объемами	Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (месяц)	Объем превышения согласованных объемов медицинских услуг (ЗС, к/д., посещений,обращений, УЕТ)	Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов	Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов	В т.ч.: до проведения повторного МЭК	Сумма, удерживаемая в текущем месяце	Сумма, подлежащая удержанию в последующий период
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Похожие:

	Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков,... В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской...		Положение о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков,... Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской...
	I. Общие положения Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по...		О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности... Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского...
	Положение о враче-эксперте качества медицинской помощи в системе омс Основной задачей эксперта является осуществление контроля объема и качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях,...		Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного... Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении...
	Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного... Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении...		Проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской... Внутренний контроль качества осуществляется работниками, назначенными приказами главного врача ответственными за проведение Внутреннего...
	Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе... Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора...		Директорам страховых медицинских организаций Руководителям медицинских... Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru