3.4.
|
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
|
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
3.5.
|
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
|
50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
3.6.
|
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица
|
80 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
100% размера норматива финансового обеспечения ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
3.7.
|
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
|
70% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
30% размера норматива
финансового обеспечения
ТП ОМС на одно застрахованное лицо в год
|
3.8.
|
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
|
60 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
3.10.
|
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
3.11.
|
Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
|
90 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
100% размера норматива
финансового обеспечения
ТП ОМС на одно застрахованное лицо в год
|
3.12.
|
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
|
30% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
3.13.
|
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством
|
30% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
30 % размера норматива
финансового обеспечения
ТП ОМС на одно застрахованное лицо в год
|
3.14.
|
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи2
|
90 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
100% размера норматива
финансового обеспечения
ТП ОМС на одно застрахованное лицо в год
|
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
|
4.1.
|
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
4.2.
|
Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению ЭКМП (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)
|
10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
4.3.
|
Отсутствие в первичной документации:
информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях
|
10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
4.4.
|
Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).
|
90 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
4.5.
|
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
4.6.
|
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
100% размера норматива
финансового обеспечения
ТП ОМС на одно застрахованное лицо в год2
|
4.6.1.
|
Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
|
5.1.
|
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
|
5.1.1.
|
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.2.
|
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.3.
|
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.4.
|
некорректное заполнение полей реестра счетов;
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.5.
|
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.6.
|
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.2.
|
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
|
5.2.1.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.2.2.
|
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.2.3.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.2.4.
|
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.2.5.
|
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.3.
|
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в ТП ОМС:
|
5.3.1.
|
включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в ТП ОМС
|
100%стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.3.2.
|
предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.3.3.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачивамое ФСС РФ)
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.4.
|
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
|
5.4.1.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в Тарифном соглашении
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.4.2.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в Тарифном соглашении
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.5.
|
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
|
5.5.1.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.5.2.
|
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.5.3.
|
Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.6.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.7.
|
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
|
5.7.1.
|
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.7.2.
|
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
|
100% стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно
|
-
|
5.7.3.
|
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов необоснованно
|
-
|
5.7.4.
|
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
5.7.5.
|
Включения в реестр счетов медицинской помощи:
- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);
- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)5
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно
|
-
|
5.7.6.
|
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
|
100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно
|
-
|
