Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
Скачать 1.92 Mb.
|
РАЗДЕЛ I
Раздел II
Руководитель СМО:___________________________(_______________) Исполнитель:_______________________________________(____________________) МП Контактный телефон: Дата: Приложение № 8 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ГЛАЗНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН 1. Медицинская организация представляет счета и реестры в ТФОМС Тюменской области в сроки, предусмотренные Договором, на электронных и бумажных носителях по форме, утвержденной Приложением к Тарифному соглашению в части осуществления информационного обмена и ведения персонифицированного учета в системе ОМС (Приложение № 3). 2. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС в соответствии с Разделом III настоящей Инструкции. По результатам МЭК: - составляется акт МЭК в 3 экземплярах (Приложение № 2 к настоящей Инструкции). В срок до 16 числа месяца, следующего за отчетным, два экземпляра акта МЭК передаются в управление организации ОМС ТФОМС (специалисты управления организации ОМС передают один экземпляр в бухгалтерию ТФОМС для текущего финансирования), третий – в медицинскую организацию. -направляется информация в Тюменское представительство для проведения МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции). 3. МЭЭ проводится специалистами – экспертами Тюменского представительства ТФОМС. 4. Источниками информации об объемах медицинской помощи при проведении МЭЭ являются: - счета и реестры, оказанной медицинской помощи по льготному глазному протезированию, - медицинские карты амбулаторного больного (форма 025/у - 04), - журнал очередности на льготное глазное протезирование, - лицензия на право осуществления медицинской помощи по офтальмологии, 5. По результатам МЭЭ на все случаи, подлежащие экспертизе, составляется реестр актов МЭЭ в 3 экземплярах и информация о результатах МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции), на случаи с выявленными дефектами составляется акт МЭЭ в 3 экземплярах (Приложение № 4 к настоящей Инструкции). Два экземпляра акта и реестра актов с результатами МЭЭ передаются в управление организации ОМС ТФОМС (специалисты управления организации ОМС передают один экземпляр в бухгалтерию ТФОМС для текущего финансирования), третий – в медицинскую организацию в срок не позднее 30 календарных дней с даты проведения эксперизы. 6. При обнаружении дефектов по результатам МЭЭ оплата счетов медицинской организации производится за вычетом сумм, удержанных за следующие дефекты: - отказ в предоставлении первичной медицинской документации, подтверждающий факт оказания медицинской помощи, - не соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; - выставление счета за фактически не оказанную медицинскую помощь, - при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право гражданина на льготное глазное протезирование, - при отсутствии лицензии на осуществление медицинской деятельности по офтальмологии, - повторное протезирование до истечения срока годности глазного протеза (1-2 года). 7. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 21 к настоящей Инструкции). Приложение № 9 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН 1. Медицинская организация представляет счета и реестры в ТФОМС Тюменской области в сроки, предусмотренные Договором, на электронных и бумажных носителях по форме, утвержденной Приложением к Тарифному соглашению в части осуществления информационного обмена и ведения персонифицированного учета в системе ОМС (Приложение № 3). 2. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС в соответствии с Разделом III настоящей Инструкции. По результатам МЭК: - составляется акт МЭК в 3 экземплярах ((Приложение № 2 к настоящей Инструкции). В срок до 16 числа месяца, следующего за отчетным, два экземпляра акта МЭК передаются в управление организации ОМС ТФОМС (специалисты управления организации ОМС передают один экземпляр в бухгалтерию ТФОМС для текущего финансирования), третий – в медицинскую организацию. -направляется информация в Тюменское представительство для проведения МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции). 3. МЭЭ проводится специалистами – экспертами Тюменского представительства ТФОМС. 4. Источниками информации об объемах медицинской помощи при проведении МЭЭ являются: - счета и реестры, оказанной медицинской помощи по льготному слухопротезированию; - медицинские карты амбулаторного больного (форма 025/у - 04); - журнал очередности на льготное слухопротезирование; - лицензия на право осуществления специализированной медицинской помощи по сурдологии – отоларингологии. 5. По результатам МЭЭ на все случаи, подлежащие экспертизе, составляется реестр актов МЭЭ в 3 экземплярах и информация о результатах МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции), на случаи с выявленными дефектами составляется акт МЭЭ в 3 экземплярах (Приложение № 4 к настоящей Инструкции). Два экземпляра акта и реестра актов с результатами МЭЭ передаются в управление организации ОМС ТФОМС (специалисты управления организации ОМС передают один экземпляр в бухгалтерию ТФОМС для текущего финансирования), третий – в медицинскую организацию в срок не позднее 30 календарных дней с даты проведения эксперизы. 6. При обнаружении дефектов по результатам МЭЭ оплата счетов медицинской организации производится за вычетом сумм, удержанных за следующие дефекты: - отказ в предоставлении первичной медицинской документации, подтверждающий факт оказания медицинской помощи, - выставление счета за фактически не оказанную медицинскую помощь, - при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право гражданина на льготное слухопротезирование, - не соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; - при отсутствии лицензии на осуществление медицинской деятельности по сурдологии-отоларингологии, - повторное слухопротезирование до истечения срока годности слухового аппарата (4 года). 7. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 21 к настоящей Инструкции). Приложение № 10 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ И РЕМОНТУ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
- счет; - реестр счета; - детализацию счета с указанием кода и наименования льготной категории, количества лиц, воспользовавшихся правом на меру социальной поддержки в части льготного зупротезирования, количества услуг, сумму по каждой льготной категории. Формат представляемых документов утвержден Приложением к Тарифному соглашению в части осуществления информационного обмена и ведения персонифицированного учета в системе ОМС (Приложение № 3). 2. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС в течение 10 календарных дней в соответствии с Разделом III настоящей Инструкции, в том числе по следующим позициям: - наличия лицензии на право осуществления медицинской деятельности по стоматологии (ортопедической); - проверки правильности оформления счета и реестра счетов; - проверки соответствия лиц, предъявленных в реестре, перечню отдельных категорий граждан, проживающих в ТО, в отношении которых меры социальной поддержки осуществляются путем возмещения расходов на изготовление и ремонт зубных протезов осуществляется в отношении следующих категорий граждан, проживающих в Тюменской области, в соответствии с постановлением Администрации ТО от 06.12.2004 №158-пк «О мерах социальной поддержки, осуществляемых путем возмещения расходов на изготовление и ремонт зубных протезов»; - проверки соответствия суммы предъявленных счетов медицинской организации подушевому нормативу, установленному Тарифным соглашением в разрезе льготных категорий граждан, сумме плановых ассигнований, объемов и стоимости медицинской помощи на соотвествующий квартал; - проверки соответствия сумм, указанных в детализации счета, подушевому нормативу, установленному Тарифным соглашением в разрезе льготных категорий граждан; - проверки соответствия тарифов на медицинские услуги по изготовлению и ремонту зубных протезов; - выявления факта оказания меры социальной поддержки врачами, не имеющими право на изготовление и ремонт зубных протезов; - выявление факта дублирующих записей в предъявленном реестре. Дублированными могут считаться записи при совпадении следующих идентификационных признаков: - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина (имя поля SS); - выявление факта дублирующих записей в предъявленном реестре с реестрами данной медицинской организации за другие отчетные периоды и в реестрах разных медицинских организаций. 4. По результатам МЭК ТФОМС вправе не оплачивать счета медицинской организации в случае несоответствия суммы предъявленных счетов медицинской организации подушевому нормативу, установленному Тарифным соглашением в разрезе льготных категорий граждан, сумме плановых ассигнований, объемов и стоимости медицинской помощи на соотвествующий квартал, подушевому нормативу, установленному Тарифным соглашением в разрезе льготных категорий граждан. При выявлении несоответствия сумм, указанных в детализации счета, ТФОМС направляет предложения в Комиссию по корректировке подушевого норматива финансирования по изготовлению и ремонту зубных протезов. Основанием для принятия к оплате счета является решение Комиссии в части установления подушевого норматива финансирования по изготовлению и ремонту зубных протезов и распределения объемов и стоимости медицинской помощи по мерам социальной поддержки. По результатам МЭК: - составляется акт МЭК в 3 экземплярах ((Приложение № 2 к настоящей Инструкции). В срок до 16 числа месяца, следующего за отчетным, два экземпляра акта МЭК передаются в управление организации ОМС ТФОМС (специалисты управления организации ОМС передают один экземпляр в бухгалтерию ТФОМС для текущего финансирования), третий – в медицинскую организацию. -направляется информация в Тюменское представительство и региональные филиалы ТФОМС для проведения МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции). 5. МЭЭ проводится специалистами – экспертами Тюменского представительства и региональных филиалов ТФОМС. 6. Источниками информации об объемах медицинской помощи при проведении МЭЭ являются: - счета и реестры, оказанной медицинской помощи по льготному зубопротезированию, - медицинские карты стоматологического больного (форма 043/у), - заказ-наряд на выполнение услуги по изготовлению и ремонту зубных протезов, - журнал очередности на льготное зубопротезирование, - данные документов, подтверждающих право на льготное зубопротезирование, - лицензия на право осуществления медицинской деятельности по стоматологии (ортопедической). 7. По результатам МЭЭ на все случаи, подлежащие экспертизе, составляется реестр актов МЭЭ в 3 экземплярах и информация о результатах МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции), на случаи с выявленными дефектами составляется акт МЭЭ в 3 экземплярах (Приложение № 4 к настоящей Инструкции). Два экземпляра акта и реестра актов с результатами МЭЭ передаются в управление организации ОМС ТФОМС (специалисты управления организации ОМС передают один экземпляр в бухгалтерию ТФОМС для текущего финансирования), третий – в медицинскую организацию в срок не позднее 30 календарных дней с даты проведения эксперизы. 8. При обнаружении дефектов по результатам МЭЭ оплата счетов медицинской организации производится за вычетом сумм, удержанных за следующие дефекты: - отказ в предоставлении первичной медицинской документации, подтверждающий факт оказания медицинской помощи, - выставление счета за медицинскую помощь, оказанную гражданам, не имеющим право на льготное зубопротезирование, - не соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; - выставление счета за фактически не оказанную медицинскую помощь, - при отсутствии в медицинской карте стоматологического больного сведений, подтверждающих право гражданина на льготное зубопротезирование, - при отсутствии лицензии на осуществление медицинской деятельности по стоматологии (ортопедической). 9. Порядок проведения ЭКМП. 9.1. Организация ЭКМП осуществляется управлением организации ОМС ТФОМС. 9.2. Специалисты-эксперты региональных филиалов и Тюменского представительства ТФОМС оформляют акты ЭКМП (Приложение № 18 и 19 к Инструкции) в электронном виде и передают в управление организации ОМС ТФОМС одновременно с медицинскими картами. 9.3. Результаты ЭКМП оформляются актом в 3-х экземплярах (специалисты-эксперты региональных филиалов ТФОМС и Тюменского представительства ТФОМС представляют акты в организацию здравоохранения для подписи руководителем медицинской организации) - 1 экземпляр акта передается в медицинскую организацию, 2 экземпляра передаются в управление организации ОМС ТФОМС 1 экземпляр акта (оригинал) передается специалистами управления организации ОМС в бухгалтерию ТФОМС. 10. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 21 к настоящей Инструкции). |
Похожие:
 | В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |  | Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по... | | Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... |
| Основной задачей эксперта является осуществление контроля объема и качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях,... | | Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... |
| Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... | | Внутренний контроль качества осуществляется работниками, назначенными приказами главного врача ответственными за проведение Внутреннего... |
| Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора... | | Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... |