Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
Скачать 1.92 Mb.
|
VI. ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТФОМС КОНТРОЛЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ СМО И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЙ 53. ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью СМО и медицинской организации путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в порядке проведения реэкспертизы МЭК, МЭЭ, ЭКМП. Реэкспертиза проводится в рамках контрольных проверок деятельности СМО, а также с целью контроля соблюдения условий Договора, контроля деятельности медицинских организаций, при поступлении претензии от медицинской организации, не урегулированной СМО, по запросу или информации органов управления здравоохранением и правоохранительных органов. 54. Реэкспертиза МЭК или МЭЭ проводится другим специалистом-экспертом, реэкспертиза ЭКМП - другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим МЭК, МЭЭ или ЭКМП. Реэкспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи. 55. Задачами реэкспертизы являются: 55.1. проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, первично проводившего МЭК или МЭЭ в том числе: - проверка правильности оформления счетов и реестров; - идентификация принадлежности Застрахованных базе данных СМО; - проверка правильности кодирования медицинских услуг и их соответствие ТП ОМС; - проверка обоснованности применения в счетах тарифов; - подтверждение факта оказания медицинской услуги; - соответствие предъявленных счетов и реестров лицензии медицинской организации; - проверка на соответствие утвержденному решением Комиссии по разработке ТП ОМС объему медицинской помощи; - выявление фактов предъявления к оплате по ОМС медицинских услуг, оказанных вследствие несчастных случаев и профзаболеваний, подлежащих оплате за счет средств обязательного социального страхования. 55.2. контроль деятельности отдельных экспертов качества медицинской помощи; 56. Реэкспертиза проводится в случаях: - проведения ТФОМС документальной проверки организации ОМС СМО; - выявления нарушений в организации контроля со стороны СМО; - необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего ЭКМП; - поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со СМО; - поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи. 57. Источником информации об объемах медицинской помощи при проведении реэкспертизы являются: - копии счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь (на бумажном и электронном носителях) за проверяемый период; - копии актов МЭК, МЭЭ медицинской помощи и ЭКМП за проверяемый период; - первичная медицинская документация. - информация ТРО ФСС. 58. ТФОМС уведомляет СМО и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы. Для проведения реэкспертизы ТФОМС в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса СМО и медицинская организация обязаны предоставить: 58.1. СМО - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП; 58.2. Медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением. 59. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 55 и 56 настоящей Инструкции, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи. В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все СМО, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов. 60. ТФОМС направляет оформленные актом (Приложение № 20 к настоящей Инструкции) результаты проведения реэкспертизы СМО и в медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. СМО и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. 61. СМО и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в ТФОМС подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. ТФОМС в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон. В целях урегулирования спорного вопроса приказом ТФОМС может быть создана комиссия, состоящая из представителей ТФОМС, СМО и иных заинтересованных лиц. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона ТФОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны СМО при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС. В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности СМО ТФОМС использует меры, применяемые к СМО в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении ОМС и признает применяемые СМО к медицинской организации меры необоснованными. 62. ТФОМС при выявлении нарушений в организации и проведении МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП направляет СМО претензию (предписание), которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью СМО: - наименование комиссии ТФОМС; - дату (период) проверки СМО; - состав комиссии ТФОМС; - нормативные правовые акты, являющиеся основанием для проведения контроля за деятельностью СМО по организации и проведению контроля и причины проведения контроля; - факты ненадлежащего выполнения СМО договорных обязательств по организации и проведению контроля с указанием актов реэкспертизы; - меру ответственности СМО за выявленные нарушения; - приложения (копии актов реэкспертизы и другое). Претензия (предписание) подписывается директором ТФОМС. Исполнение претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО, о чем информируется ТФОМС. 63. В случае выявления ТФОМС при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных СМО в ходе МЭК, МЭЭ или ЭКМП, СМО утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи. 64. Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС. К СМО применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. 65. ТФОМС проводит анализ обращений Застрахованных, их представителей и других субъектов ОМС по результатам контроля, проводимого СМО. VII. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СУБЪЕКТОВ КОНТРОЛЯ 66. ТФОМС осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории ТО, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав Застрахованных, согласовывает планы деятельности СМО в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок СМО медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по Договорам. В планы деятельности СМО в части организации и проведения контроля, в том числе в планы проверок СМО медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по Договорам в течение года по согласованию с ТФОМС могут вноситься изменения и дополнения. 67. При проведении МЭЭ и ЭКМП медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения уведомления медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. МЭЭ проводится специалистом-экспертом СМО в медицинской организации в присутствии специалистов медицинской организации. Специалист-эксперт СМО не дает заключений о тактике лечебного процесса и при возникновении сомнений в правильности лечения назначает проведение внеплановой ЭКМП. В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов при оказании медицинской помощи) специалист-эксперт СМО имеет право получить разъяснения лечащего врача, специалистов медицинской организации. Специалист-эксперт СМО производит отбор случаев для ЭКМП, имеет право изымать первичную и архивную медицинскую документацию для проведения ЭКМП случаев стационарной медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара на срок не более 30 дней. Передача первичной медицинской документации в СМО подтверждается актом приема-передачи первичной медицинской документации. После проведения ЭКМП специалист-эксперт СМО направляет в медицинскую организацию акты ЭКМП и возвращает первичную медицинскую документацию по акту приема-передачи. Для проведения ЭКМП случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях СМО обеспечивает организацию проведения ЭКМП экспертами качества медицинской помощи непосредственно в медицинской организации в присутствии специалистов медицинской организации. 68. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения МЭЭ, ЭКМП и обязана предоставлять запрашиваемую информацию. 69. Специалисты, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством РФ. VIII. УЧЕТ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ 70. Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются в ТФОМС СМО ежемесячно в срок до 30 числа месяца, следующего за отчетным. СМО и ТФОМС ведут учет актов контроля. Учетными документами являются акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП, реестры актов. Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи. 71. В случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем участников ОМС, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением. Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. 72. Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, получив результаты контроля (акты и/или реестры актов), подписывает все экземпляры акта, заверяет печатью и направляет участникам ОМС. Медицинская организация вправе рассматривать акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в СМО/ТФОМС. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий. 73. ТФОМС на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов ОМС, и информирует Департамент и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. 74. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью Застрахованного, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи СМО осуществляется на основании результатов проведения ЭКМП, оформленных соответствующим актом. IX. ПОРЯДОК ИНФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ О ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ТП ОМС 75. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи Застрахованные информируются медицинскими организациями, СМО, ТФОМС о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по ТП ОМС, в том числе по результатам контроля. 76. Работа с обращениями граждан ТФОМС и СМО проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. 77. При поступлении СМО или ТФОМС жалобы Застрахованного или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам ЭКМП направляются в его адрес. 78. СМО, организующие службу представителей СМО по осуществлению в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, принимают участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав Застрахованных и результатам контроля, а также обеспечивают получающих в медицинских организациях медицинскую помощь Застрахованных информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав. X. ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ САНКЦИЙ К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗА НАРУШЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В ХОДЕ КОНТРОЛЯ 79. По результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП сумма, не подлежащая оплате, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с Договором и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень) (Приложение № 3 к настоящей Инструкции). 80. Результатом контроля в соответствии с Договором и Перечнем являются: 80.1. неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: - исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; - уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; - возврата сумм, не подлежащих оплате, в бюджет ТФОМС. 80.2. уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи). 80.3. уплата медицинской организацией штрафов за дефекты, выявленные по результатам МЭК и МЭЭ (по дефекту медицинской помощи). 81. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно. Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи: - дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам - выявляются СМО в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства РФ, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации); - дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам – устанавливается при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья; - доказанные в установленном законодательством РФ порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей; - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта - устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной Застрахованному медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством РФ, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза); - нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица - выявляется СМО при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии); - развитие ятрогенного заболевания - выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий); - отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от Застрахованного (представителя), оформленного в установленном законодательством РФ порядке); - дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья Застрахованного, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи - выявляется СМО при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации). 82. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО/ТФОМС частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату СМО/ ТФОМС в соответствии с Договором. 83. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с Приложением № 3 к настоящей Инструкции «Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» на основании предписания, содержащего: - заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); - содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля); - предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, размер и срок уплаты штрафа); - заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством РФ, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль). 84. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более нарушений в соответствии с Перечнем к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится. 85. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения Застрахованному вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. 86. Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с законодательством РФ. XI. ОБЖАЛОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ 87. При несогласии МО с выводами специалистов-экспертов, отраженными в актах МЭК, МЭЭ, ЭКМП, подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий. СМО рассматривает претензию медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня обращения МО и информирует МО о результатах рассмотрения. 87.1. В случае разногласий по результатам контроля, не урегулированных на уровне СМО, медицинская организация имеет право обжаловать их мотивированной Претензией (Приложение № 21 к настоящей Инструкции) в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения актов МЭК или МЭЭ. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС. Медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС: - обоснование претензии с протоколом разногласий, неурегулированных на уровне СМО; - материалы рассмотрения претензии на уровне СМО; - перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; - копии актов МЭК, МЭЭ; - материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. Претензии медицинской организации, оформленные с нарушение установленного порядка, к рассмотрению ТФОМС не принимаются 87.2. При несогласии с выводами специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, отраженными в актах ЭКМП медицинская организация имеет право обжаловать их мотивированной Претензией (Приложение № 21 к настоящей Инструкции) в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения соответствующих актов. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС. Медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС: - обоснование претензии с протоколом разногласий; - перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; - копии актов ЭКМП; - материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. Претензии медицинской организации, оформленные с нарушение установленного порядка к рассмотрению ТФОМС не принимаются. 87.3. Претензии медицинской организации по Разделу 4. «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» Таблицы «ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)», а также оформленные с нарушением установленного порядка к рассмотрению ТФОМС не принимаются. 88. ТФОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП, которые оформляются решением ТФОМС. Претензии по результатам ЭКМП, проведенной экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальные Реестры экспертов качества медицинской помощи других субъектов РФ, рассматриваются ТФОМС и/или Экспертным советом, который принимает решение об обоснованности претензии и необходимости проведения реэкспертизы в порядке ЭКМП по данным случаям. Решение ТФОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. ТФОМС направляет решение по результатам реэкспертизы СМО и в медицинскую организацию, направившую Претензию в ТФОМС. 89. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). 90. В целях урегулирования разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП, а также организации защиты прав Застрахованных в системе ОМС, ТФОМС приказом директора создает Экспертный совет. 91. При несогласии с решением ТФОМС медицинские организации вправе обжаловать решение в судебном порядке. XII. СПЕЦИАЛИСТЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ МЭК И МЭЭ 92. МЭК и МЭЭ осуществляет специалист-эксперт - врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС. 93. Основными задачами специалиста-эксперта являются: 93.1. контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям Договора путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации. 93.2. участие в организации и проведении ЭКМП и обеспечении гарантий прав Застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества. 94. Основными функциями специалиста-эксперта являются: 94.1. выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и Стандартами. 94.2. отбор случаев для ЭКМП и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения ЭКМП; 94.3. подготовка материалов используемой методической базы для ЭКМП (порядки оказания медицинской помощи, Стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации и другое); 94.4. обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке актов установленной формы и подготовка актов установленной формы; 94.5. подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного Застрахованным, и санкций, применяемых к медицинской организации; 94.6. ознакомление руководства медицинской организации с результатами МЭЭ и ЭКМП; 94.7. обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических МЭЭ и ЭКМП; 94.8. оценка удовлетворенности Застрахованных организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи, в том числе путем проведения социологического опроса (анкетирования). 95. ЭКМП осуществляет эксперт качества медицинской помощи - врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и/или ученую степень, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС, включенный в территориальный Реестр экспертов качества медицинской помощи и единый Реестр экспертов качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи проводит ЭКМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста. При проведении ЭКМП эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности. 96. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение ЭКМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в системе ОМС. 97. Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к ЭКМП в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения ЭКМП в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие. 98. Эксперт качества медицинской помощи при проведении ЭКМП: 98.1. Использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов; 98.2. Предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи, Стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится ЭКМП; 98.3. Соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору ЭКМП или в медицинскую организацию; 98.4. При проведении очной ЭКМП обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты ЭКМП. 99. Территориальный Реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих ЭКМП в рамках контроля, и является сегментом единого Реестра экспертов качества медицинской помощи. 100. Ведение территориального Реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется ТФОМС на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов. Персональный состав территориального Реестра экспертов качества медицинской помощи утверждается приказом директора ТФОМС и размещается на официальном сайте ТФОМС в сети «Интернет» - www.tfoms.ru в разделе «Реестр экспертов качества». Ответственность за нарушения в ведении территориального Реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор ТФОМС. XIII. ТРЕБОВАНИЯ К ОТЧЕТНОСТИ 101. Государственные и муниципальные медицинские организации обязаны вести отдельный учет поступления и расходования средств ОМС медицинские организации иных форм собственности обязаны вести раздельный учет средств ОМС и средств, поступающих из других источников. 102. Медицинские организации и СМО представляют в ТФОМС формы ведомственной статистической отчетности и формы отчетности, утвержденные приказом директора ТФОМС. Приложение № 1 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Руководителю медицинской организации УВЕДОМЛЕНИЕ Настоящим уведомляем, что в соответствии с Договором от ______________ № _____________/приказом ТФОМС Тюменской обалсти от ______________ № _____________, Тарифным соглашением на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе ОМС, в срок с _______ по ______ будет проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, экспертиза качества медицинской помощи, медико-экономическая реэкспертиза медицинской помощи, реэкспертиза качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть) за период _________________________________________________. Прошу предоставить первичную медицинскую документацию, предусмотренную Инструкцией о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС за проверяемый период. Директор ТФОМС Директор регионального филиала/ Руководитель Тюменского представительства________________ (____________) (Директор СМО) ________________ (____________) «______»________________20____г. Приложение № 2 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Фирменный бланк ТФОМС/СМО АКТ * медико-экономического контроля № ___от________ (дата) Заголовочная часть: Наименование СМО_____________________________ Наименование медицинской организации ____________________________________ Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен. Содержательная часть Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате. Констатация соответствия (несоответствия) данных счета реестру оказанной медицинской помощи. Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам. Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения. Результаты автоматизированного МЭК: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи / нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость. Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Приложением № 3 к настоящей Инструкции с указанием заявленной суммы для оплаты представляется в табличном виде. Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля. Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи *. Итоговая сумма, принятая к оплате. Заверительная часть Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль. Должность, подпись ответственного лица СМО (ТФОМС), утверждающего Акт. Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом ________________ Дата «______»________________20____г. |
Похожие:
 | В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |  | Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по... | | Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... |
| Основной задачей эксперта является осуществление контроля объема и качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях,... | | Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... |
| Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... | | Внутренний контроль качества осуществляется работниками, назначенными приказами главного врача ответственными за проведение Внутреннего... |
| Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора... | | Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... |