Директорам страховых медицинских организаций Руководителям медицинских организаций Об экспертной деятельности при осуществлении обязательного медицинского страхования

Скачать 0.7 Mb.

Название	Директорам страховых медицинских организаций Руководителям медицинских организаций Об экспертной деятельности при осуществлении обязательного медицинского страхования
страница	1/7
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 2 3 4 5 6 7

ПРОЕКТ

Директорам

страховых медицинских

организаций
Руководителям медицинских

организаций
Об экспертной деятельности

при осуществлении обязательного

медицинского страхования

Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и ТФОМС Тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования регулируется следующими нормативными документами:

- Федеральным законом от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- Федеральной и территориальной программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов;

- Правилами ОМС (утверждены приказом МЗСР РФ от 28.02.2011г. №158н);

- Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в редакции №144 от 16.08.2011г.) - далее приказ ФФОМС №230;

- Генеральным тарифным соглашением по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее ГТС);

- и рядом действующих иных нормативно-правовых документов.
1. Виды контроля

Нормативными документами предусмотрены следующие виды контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках договорных отношений между СМО и МО, СМО и ТФОМС Тульской области:
1.1. Медико-экономический контроль (МЭК), то есть установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

1.2. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), то есть установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг, условий их предоставления по виду оказания (амбулаторно-поликлиническая помощь, дневной стационар, круглосуточный стационар, скорая помощь и т.д.) записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде плановой медико-экономической экспертизы и целевой медико-экономической экспертизы.

Плановая МЭЭ проводится в течение всего года в соответствии с планом экспертных проверок СМО путем «слепой» выборки.

Целевая МЭЭ проводится по определенным поводам: повторное обращение по поводу одного и того же заболевания, заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения и получением жалоб.
1.3. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), то есть выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинских технологий, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде плановой и целевой экспертизы качества медицинской помощи и очной экспертизы качества медицинской помощи.

Плановая ЭКМП проводится в течение года в соответствии с планом экспертных проверок СМО по определенному признаку (группа заболеваний, этап оказания медицинской помощи, группа застрахованных и т. п.).

Целевая ЭКМП проводится по определенным поводам: получение жалоб, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования, первичного выхода на инвалидность, повторного обращения по поводу одного и того же заболевания, заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения.
1.4. Реэкспертиза (повторная экспертиза), то есть проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

СМО проводит повторную экспертизу при необходимости для урегулирования разногласий МО по результатам первичной МЭЭ и ЭКМП на этапе согласования результатов проведенной экспертизы.

ТФОМС Тульской области реэкспертиза случаев оказания медицинской помощи проводится только после проведения экспертизы СМО.

1.5 Виды экспертиз и повод проведения проверки

Вид экспертизы	Повод экспертизы	Период	Срок
Плановая МЭЭ	Плановая проверка методом «слепой» выборки	В течение месяца после выставления счета на оплату медицинской помощи застрахованному	30 рабочих дней от даты получения медицинской документации из МО по запросу СМО
Плановая тематическая МЭЭ	Тематические признаки: частота осложнений, длительность лечения, стоимость медуслуг.	В течение года после выставления счета на оплату в соответствии с планом	30 рабочих дней
Целевая МЭЭ	Случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения	В течение месяца после выставления счета на оплату за оказанную медицинскую помощь застрахованному.	30 рабочих дней
Целевая МЭЭ	Повторное обращение по поводу одного и того же заболевания	В течение месяца после выставления счета на оплату с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	30 рабочих дней
Целевая МЭЭ	Жалоба застрахованного лица или его представителя	Независимо от срока подачи случая на оплату из средств ОМС	30 рабочих дней, в исключительных случаях 60 рабочих дней с промежуточным ответом заявителю
Плановая ЭКМП	Плановая проверка методом «слепой» выборки	В течение месяца после выставления счета на оплату медицинской помощи застрахованному	30 рабочих дней
Плановая тематическая ЭКМП	Тематические признаки: частота осложнений, длительность лечения, стоимость медуслуг, нарушение прав застрахованных, неоптимальное использование ресурсов.	В течение года после выставления счета на оплату в соответствии с планом	30 рабочих дней
Целевая ЭКМП	Жалоба застрахованного лица или его представителя	Независимо от срока подачи случая на оплату из средств ОМС	30 рабочих дней, в исключительных случаях 60 рабочих дней с промежуточным ответом обратившемуся
Целевая ЭКМП	Летальный исход, внутрибольничное инфицирование, первичный выход на инвалидность	С момента подачи счета на оплату случая оказания медицинской помощи, независимо от срока давности оказания медпомощи	30 рабочих дней
Целевая ЭКМП	Случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения.	С момента подачи счета на оплату случая оказания медицинской помощи	До 6 месяцев
Целевая ЭКМП	Повторное обращение по поводу одного и того же заболевания	С момента предоставления счета на оплату с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания	До 6 месяцев

1.6. Законченный случай лечения для учета и оплаты в системе ОМС (в редакции, изложенной в Генеральном тарифном соглашении) - законченным следует считать случай оказания медицинской помощи, при котором цель обращения пациента (застрахованного лица) в медицинскую организацию достигнута.
2. Планирование экспертной деятельности
2.1. СМО обязана осуществлять экспертную деятельность по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, с которыми заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При планировании экспертной деятельности СМО согласовывает с ТФОМС Тульской области планы-графики проверок медицинских организаций.

Планы-графики СМО должны включать:

- перечень медицинских организаций, в которых планируется проведение экспертных проверок;

- объём плановой медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и плановой экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по видам медицинской помощи (стационар, дневной стационар, поликлиника, скорая медицинская помощь), разбитый поквартально для каждой медицинской организации.

2.2. План проверок утверждается руководителем СМО до 15 января текущего года и предоставляется в ТФОМС Тульской области для согласования до 25 января текущего года.

Расчет объема количества плановых экспертиз производится в соответствии с требованиями приказа ФФОМС №230 и с учетом фактически сложившихся объемов по видам медицинской помощи для данной медицинской организации за предшествующий год.

При составлении плана-графика СМО необходимо учитывать, что плановая проверка должна проводиться в каждой медицинской организации, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не реже 1 раза в течение календарного года.

Руководители медицинских организаций могут ознакомиться с планом-графиком проверок в рабочем порядке.

2.3. Норматив количества плановых экспертиз устанавливается в целом на СМО, при этом для каждой медицинской организации необходимо запланировать проведение экспертизы по каждому виду медицинской помощи, оказываемой в медицинской организации (круглосуточный стационар, дневной стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь, скорая помощь). Количество плановых экспертиз по каждой медицинской организации может доходить до 100% законченных случаев по медицинской организации в зависимости от планов СМО.

Количество проводимых проверок одной СМО в одной МО в году не регламентировано нормативными документами, однако при изменении количества плановых проверок вне графика необходимо согласование с ТФОМС Тульской области.

В случае, когда в медицинской организации объем медицинской помощи застрахованным лицам, оплаченный СМО незначителен, следует руководствоваться следующим вариантом расчета количества плановых экспертиз:

Виды медицинской помощи	Количество законченных случаев	Количество плановых МЭЭ	Количество плановых ЭКМП
Поликлиника	Менее 1000	Не менее 12	Не менее 12
Круглосуточный стационар	Менее 100	Не менее 12	Не менее 12
Дневной стационар	Менее 100	Не менее 10	Не менее 10
Скорая помощь	Менее 100	Не менее 10	Не менее 10

2.4. В случае невыполнения плана-графика к СМО применяются санкции, предусмотренные приложением к договору между СМО и ТФОМС Тульской области.

Невыполнением срока проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с планом-графиком СМО, следует считать необоснованное превышение установленной длительности (срока) плановых экспертиз, приведшее к их уменьшению в отчетном периоде.

Невыполнением объёма плановой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи следует считать необоснованное уменьшение количества проведенных экспертиз, предусмотренных планом-графиком СМО в отчетном периоде.

2.5. СМО ежемесячно направляет отчет о результатах экспертной деятельности в ТФОМС Тульской области в соответствии с приложением 2 ВИ к настоящему письму.

Другие виды экспертизы (целевые МЭЭ и ЭКМП, тематическая, очная, реэкспертиза) осуществляются по мере необходимости по поводам, предусмотренным приказом ФФОМС №230 (п.п.14, 25) и подлежат учету в форме ПГ в установленном порядке.

2.6. Планирование всех видов экспертиз в одной медицинской организации свыше 20% количества законченных случаев необходимо согласовать с ТФОМС во избежание запросов большого объема медицинской документации при проверках по одной МО или одновременного проведения реэкспертизы в ТФОМС по нескольким результатам экспертной деятельности.

3. Организация и проведение экспертной деятельности СМО и ТФОМС
3.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС №230.

Решение о проведении экспертизы оформляется приказом (распоряжением) руководителя СМО/ТФОМС в установленном правилами делопроизводства порядке.

3.2. В соответствии с тарифным соглашением ГТС единицей учёта и контроля при оказании медицинской помощи для оплаты из средств ОМС является законченный случай лечения застрахованного лица.

Законченным случаем лечения для расчета государственного задания и оплаты считается:

- в круглосуточном стационаре - объём лечебно-диагностических мероприятий, оказанных пациенту со дня поступления в стационар по день выписки, представленных к оплате по ОМС в соответствии с тарифом медико-экономического стандарта (МЭС), клинико-профильной группы (КПГ) и пр.;

- в дневном стационаре - объём лечебно-диагностических мероприятий оказанных пациенту со дня поступления по день выписки, представленных к оплате по ОМС в соответствии с тарифом клинико-статистической группы (КСГ);

- в амбулаторно-поликлиническом учреждении - объём лечебно-диагностических мероприятий, оказанных пациенту за одно посещение с профилактической целью, с лечебной целью,

- при оказании стоматологической помощи - случай оказания специализированной стоматологической помощи пациенту, при котором цель посещения (консультация, лечебно-диагностическое, профилактическое обращение) достигнута.

- для скорой медицинской помощи – объём лечебно-диагностических мероприятий, оказанных пациенту во время вызова бригадой скорой медицинской помощи.

Отдельные диагностические исследования, установленные тарифным соглашением для данной МО, не учитываются при планировании государственного задания и экспертизы КМП как законченный случай. Однако при установлении ненадлежащего качества выполнения ДИ в ходе экспертизы СМО применяет все предусмотренные санкции.

1 2 3 4 5 6 7

	Руководителям медицинских организаций Директорам страховых медицинских организаций Дс является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения и предназначен для проведения профилактических, диагностических,...		Руководителям медицинских организаций Директорам страховых медицинских организаций «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской...
	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ханты-мансийского... Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских...		Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ханты-мансийского... Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских...
	Порядок уведомления об участии медицинской организации в системе... Фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон 326-фз) (с изменениями и дополнениями)...		Порядок проведения социологического опроса (анкетирования) населения... Настоящий Порядок применяется при организации мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной...
	Регламент предоставления Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным...		Для чего обязательное медицинское страхование необходимо работникам «Газпрома»? «Газпрома»? На этот и другие вопросы «Ведомостям» ответили представители страховой компания «согаз-мед» одной из трех крупнейших...
	Методическое пособие для сотрудников медицинских организаций в вопросах и ответах Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования		Постановление от 20 декабря 2004 г. N 200-пк об утверждении правил... Ацией", "типовым договором обязательного медицинского страхования работающих граждан", "типовым договором обязательного медицинского...

Похожие: