Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
Скачать 1.92 Mb.
|
Приложение № 11 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ЧАСТИ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ 1. Медицинская организация представляет в ТФОМС Тюменской области в сроки, предусмотренные Договором, на электронных и бумажных носителях: - счет; - реестр счета; - детализацию счета с указанием кода и наименования льготной категории, количества лиц, воспользовавшихся правом на меру социальной поддержки в части льготного зупротезирования, количества услуг, сумму по каждой льготной категории. Формат представляемых документов утвержден Приложением к Тарифному соглашению в части осуществления информационного обмена и ведения персонифицированного учета в системе ОМС (Приложение № 3). 2. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС проводится в течение 10 календарных дней в соответствии с Разделом III настоящей Инструкции, в том числе по следующим позициям: - проверки правильности оформления счетов; - проверки соответствия лиц, предъявленных в реестре, перечню отдельных категорий граждан, проживающих в ТО, в отношении которых меры социальной поддержки осуществляются путем возмещения расходов на оплату лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий, в соответствии с постановлением Администрации ТО от 15.12.2004 №178-пк «О мерах социальной поддержки, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий»; - проверки соответствия суммы предъявленных счетов медицинской организации подушевому нормативу, установленному Тарифным соглашением в разрезе льготных категорий граждан, сумме плановых ассигнований, объемов и стоимости медицинской помощи на соотвествующий квартал; - проверки соответствия сумм, указанных в детализации счета медицинской организации, подушевому нормативу, установленному Тарифным соглашением в разрезе льготных категорий граждан; - проверки соответствия выписанных ЛП, Перечню ЛП, утвержденному постановлением Администрации ТО от 15.12.2004 №178-пк «О мерах социальной поддержки, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий», а также назначения ЛП, не включенных в Перечень по заключению врачебной комиссии Департамента; - соответствие стоимости отпущенных ЛП ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке; - выявления факта выписки ЛП врачами (фельдшерами) и/или медицинской организации, не имеющими право на выписку рецептов; - выявления факта отпуска ЛП по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка; - выявление факта дублирующих записей в предъявленном реестре. Дублированными могут считаться рецепты при совпадении следующих идентификационных признаков: - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина (имя поля SS); - серия и номер рецепта (имя поля SN_LR); - дата выписки рецепта (имя поля DATE_VR); - "особый случай" (имя поля D_TYPE), при условии, что значение в данном поле не равно 001; - выявление факта дублирующих записей в предъявленном реестре с реестрами данной медицинской организации за другие отчетные периоды; - выявление факта дублирующих записей в реестрах разных медицинских организаций (рецепт с данной серией и номером проходит по реестрам разных организаций здравоохранения; рецепт на один и тот же лекарственный препарат и одному и тому же лицу проходит по реестрам разных организаций здравоохранения); 3. По результатам МЭК: - составляется акт МЭК в 3 экземплярах ((Приложение № 2 к настоящей Инструкции). В срок до 16 числа месяца, следующего за отчетным, два экземпляра акта МЭК передаются в управление организации ОМС ТФОМС (специалисты управления организации ОМС передают один экземпляр в бухгалтерию ТФОМС для текущего финансирования), третий – в медицинскую организацию. -направляется информация в Тюменское представительство и региональные филиалы ТФОМС для проведения МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции). 4. По результатам МЭК ТФОМС вправе не оплачивать счета медицинской организации в случае превышения суммы предъявленных счетов медицинской организации подушевому нормативу, установленному Тарифным соглашением в разрезе льготных категорий граждан, сумме плановых ассигнований, объемов и стоимости медицинской помощи на соотвествующий квартал, подушевого норматива, установленному Тарифным соглашением в разрезе льготных категорий граждан. При выявлении несоответствия сумм, указанных в детализации счета, ТФОМС направляет предложения в Комиссию по корректировке подушевого норматива финансирования льготного лекарственного обеспечения. Основанием для принятия к оплате счета является решение Комиссии в части установления подушевого норматива финансирования льготного лекарственного обеспечения и распределения объемов и стоимости медицинской помощи по мерам социальной поддержки в части льготного лекарственного обеспечения. 5. МЭЭ проводится специалистами – экспертами Тюменского представительства и региональных филиалов ТФОМС. 6. Источниками информации для МЭЭ являются счета, сводный реестр оформленных рецептов и отпущенных ЛП, медицинские карты амбулаторного больного, копии рецептов, журнал заключений врачебной комиссии, реестры отпущенных ЛП и счета, предъявленные аптечными учреждениями в медицинские организации, журнал учета и хранения рецептурных бланков. 7. МЭЭ обеспечения ЛП граждан в медицинской организации включает: - определение соответствия, запрошенной для проведения МЭЭ и представленной медицинской документации; в случае не предоставления или предоставления в неполном объеме, без уважительной причины, медицинской документации для проведения МЭЭ, возмещение расходов медицинской организации на оплату ЛП, факт выписки и отпуска которых не подтвержден документально, не производится. - проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-06 (л) "Рецепт" и формы N 148-1/у-06 (л) "Рецепт", утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" на предмет соответствия данным, представленным в сводном реестре оформленных рецептов и отпущенных ЛП; - проверка наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте); - проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, «фальшивые» рецепты и др.); – проверку факта назначения ЛП, не входящих в Перечень ЛП, а также назначенных без заключения врачебной комиссии; - выявление факта несоответствия кода льготы, кода заболевания (МКБ-10) и назначенного ЛП для лиц, страдающих отдельными категориями заболеваний, указанными в постановлении Администрации ТО от 15.12.2004 №178-пк; – проверку обоснованности назначения ЛП с учётом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным Стандартам; - проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛП; 8. По результатам МЭЭ ТФОМС вправе не оплачивать счета медицинской организации в части: - не соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; - отпуска ЛП лицам, не поименованным в перечне отдельных категорий граждан, проживающих в ТО, в отношении которых меры социальной поддержки осуществляются путем возмещения расходов на оплату Лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий, в соответствии с постановлением администрации ТО от 15.12.2004 №178-пк; - отпуска ЛП, не включенных в Перечень ЛП, утвержденный постановлением администрации ТО от15.12.2004 №178-пк, а также назначенных без заключения врачебной комиссии; - отпуска ЛП по рецептам, оформленным с нарушением действующих Правил выписки ЛП по льготным рецептам; - отпуска ЛП по рецептам с истекшим сроком действия; - отпуска ЛП по рецептам врачей (фельдшеров) организаций здравоохранения, не имеющих права выписки льготных рецептов; - отпуска ЛП по рецептам неустановленного образца; - наличие дублированной записи одного и того же рецепта в электронной базе рецептов (отпущенных ЛП). - при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право граждан на обеспечение необходимыми ЛП (наличие на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте); - несоответствие объёма назначенных ЛП, утвержденным стандартам медицинской помощи; - при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного записи о приёме на дату выписки ЛП и копии рецепта выписанного ЛП в медицинской организации; - выписка ЛП в количестве, превышающем необходимое для приёма на 1 курс лечения, в случаях острых заболеваний или на 3 месяца лечения хронических заболеваний при необходимости проведения постоянной/длительной поддерживающей терапии, без заключения врачебной комиссии; 9. По результатам МЭЭ на все случаи, подлежащие экспертизе, составляется реестр актов МЭЭ в 3 экземплярах и информация о результатах МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции), на случаи с выявленными дефектами составляется акт МЭЭ в 3 экземплярах (Приложение № 2 к Порядку). Два экземпляра акта и реестра актов с результатами МЭЭ передаются в управление организации ОМС ТФОМС (специалисты управления организации ОМС передают один экземпляр в бухгалтерию ТФОМС для текущего финансирования), третий – в медицинскую организацию в срок не позднее 30 календарных дней с даты проведения эксперизы. 10. Порядок проведения ЭКМП. 10.1. Организация ЭКМП осуществляется управлением организации ОМС ТФОМС. 10.2. Специалисты-эксперты региональных филиалов и Тюменского представительства ТФОМС оформляют акты ЭКМП (Приложение № 18 и 19 к Инструкции) в электронном виде и передают в управление организации ОМС ТФОМС одновременно с медицинскими картами. 10.3. Результаты ЭКМП оформляются актом в 3-х экземплярах (специалисты-эксперты региональных филиалов ТФОМС и Тюменского представительства ТФОМС представляют акты в организацию здравоохранения для подписи руководителем медицинской организации) - 1 экземпляр акта передается в медицинскую организацию, 2 экземпляра передаются в управление организации ОМС ТФОМС 1 экземпляр акта (оригинал) передается специалистами управления организации ОМС в бухгалтерию ТФОМС. 11. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение №21 к настоящей Инструкции). Приложение № 12 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ФОРМЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ НА ОКАЗАНИЕ ИМ В ОПЕРАТИВНОМ ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И (ИЛИ) ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ И (ИЛИ) РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. 1. Целью контроля является установление соответствия сведений об объемах предоставленных мер социальной поддержки, оказаных в форме возмещения расходов на оказание им в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям соответствующих договоров, ТП ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 2. Медицинская организация представляет счета и реестры в ТФОМС в сроки, предусмотренные Договором, на электронных и бумажных носителях. 3. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС. Источниками информации для МЭК являются счет и реестры счета за предоставленные меры социальной поддержки в форме возмещения расходов на оказание гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации. При МЭК проводится контроль всех предъявленных к оплате услуг в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС; 2) проверки соответствия предъявленной меры социальной поддержки: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; б) условиям договора о возмещении расходов на предоставленние мер социальной поддержки в форме возмещения расходов на оказание гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерацииоказание и оплату медицинской помощи по ОМС; 4) проверки обоснованности применения тарифов; 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС. 4. По результатам МЭК не позднее 16 числа месяца, следующего за отчетным периодом, составляется акт МЭК в 3 экземплярах (Приложение № 2 к настоящей Инструкции). Один экземпляр акта с результатами МЭК остается в экспертном подразделении ТФОМС, второй передается в управление бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС, третий – в медицинскую организацию. 5. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭК, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 21). 6. По результатам МЭК ТФОМС вправе не оплачивать счета медицинской организации в случае несоответствия суммы предъявленных счетов медицинской организации подушевому нормативу, установленному Тарифным соглашением, сумме плановых ассигнований, объемов и стоимости медицинской помощи на соотвествующий квартал. 7. При выявлении несоответствия сумм, указанных в детализации счета, ТФОМС направляет предложения в Комиссию по корректировке подушевого норматива финансирования. Основанием для принятия к оплате счета является решение Комиссии в части установления подушевого норматива финансирования и распределения объемов и стоимости медицинской помощи по мерам социальной. Приложение № 13 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ СЛУЖАЩИХ 1. Медицинская организация представляет счета и реестры счетов в управление организации ОМС ТФОМС Тюменской области в сроки, предусмотренные Договором, на электронных и бумажных носителях. 2. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС в соответствии с пунктом III Разделом IV Тарифного соглашения на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе ОМС на территории Тюменской области, в том числе в целях проверки соответствия лиц, предъявленных к оплате в реестрах счетов, перечню подлежащих диспансеризации государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих Тюменской области, передаваемому в ТФОМС департаментом здравоохранения Тюменской области. По результатам МЭК: - составляется акт МЭК в 2 экземплярах (Приложение № 2 к настоящей Инструкции). Один экземпляр акта с результатами МЭК передается в управление бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС, второй в медицинскую организацию, копия акта остается в управлении организации ОМС ТФОМС. - на основании данных персонифицированного учета оказанной медицинской помощи формируется выборка, и направляется для проведения МЭЭ в региональные филиалы и Тюменское представительство ТФОМС Тюменской области в электронном виде с использованием защищенного канала связи VipNet. 3. МЭЭ проводится специалистами – экспертами Тюменского представительства и региональных филиалов ТФОМС в соответствии с пунктом IV Раздела IV Тарифного соглашения, в том числе включая: - подтверждение факта проведения диспансеризации; - подтверждение объема и соответствия Порядку проведения диспансеризации, утвержденному приказом Департамента и Департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени, в том числе определения группы состояния здоровья и составления программы профилактических мероприятий; - соответствия предъявленных счетов и реестров лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; - установления наличия договоров медицинской организации о привлечении медицинских работников к проведению диспансеризации; Источниками информации для МЭЭ являются: - реестры счетов проведенной диспансеризации; - приказ департамента здравоохранения Тюменской области о порядке проведения диспансеризации; - стандарт диспансеризации государственных служащих органов исполнительной власти Тюменской области и муниципальных служащих; - учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"; - учетная форма N 025/у-ГС "Паспорт здоровья"; - учетная форма N 131/у-ГС "Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего и муниципального служащего"; - учетная форма N 025/у-12 "Талон амбулаторного пациента"; - учетная форма N 001-ГС/у; - лицензии медицинской организации; - договора на выполнение работ и услуг при отсутствии лицензии у медицинской организации. 4. Плановая МЭЭ проводится специалистами-экспертами филиалов и Тюменского представительства ТФОМС ежемесячно на основании предъявленных к оплате реестров счетов по законченным случаям диспансеризации путем выборочной экспертизы в объеме не менее 10% от объема предъявленных к оплате законченных случаев диспансеризации. 4.1. внеплановая МЭЭ осуществляется специалистами-экспертами филиалов и Тюменского представительства ТФОМС по письменному обращению граждан, подлежащих диспансеризации, и в иных случаях. 4.2. Специалист-эксперт не дает заключений о тактике лечебно-диагностического процесса и при возникновении сомнений в правильности диагностики, определения группы здоровья и назначении медицинской профилактики назначает проведение внеплановой ЭКМП. 4.3. По результатам МЭЭ специалистом-экспертом составляется акт МЭЭ и реестр актов МЭЭ (Приложение № 4 к настоящей Инструкции) в 2 экземплярах: один экземпляр - для медицинской организации, один экземпляр - для ТФОМС. Реестр актов МЭЭ оформляется на все случаи медико-экономической экспертизы, акт МЭЭ оформляется на случаи с выявленными дефектами медицинской помощи и/или нарушениями при оказании медицинской помощи. Один экземпляр акта и реестра актов с результатами МЭЭ в срок до 14 числа текущего месяца передается в управление бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС, второй отправляется в медицинскую организацию в сроки, установленные Договором, копия в отсканированном виде в управление организации ОМС ТФОМС. В акте МЭЭ в зависимости от итогов экспертизы должно содержаться описание: - конкретных законченных случаев диспансеризации, не подлежащих оплате, с обоснованием исключения из оплаты; - необходимости проведения внеплановой ЭКМП. 5. По результатам МЭЭ могут быть предприняты следующие действия: - уменьшение суммы оплаты счета; - оплата счета. 6. Основанием для уменьшения суммы оплаты предъявленного счета по результатам МЭЭ, является выявление дефектов, указанных в актах. Оплата счетов медицинской организации при обнаружении дефектов по результатам МЭЭ, производится в соответствии с Приложением № 3 к настоящей Инструкции за вычетом сумм, удерживаемых в том числе за следующие нарушения: - дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить объем проведенной диспансеризации; - выставление счета за фактически не оказанную медицинскую услугу; - отсутствие лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; - отсутствие договора медицинской организации о привлечении медицинских работников к проведению диспансеризации; - несоответствие Порядку проведения диспансеризации, утвержденному приказом департамента здравоохранения Тюменской области и департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени; - отсутствие определения группы состояния здоровья и составления программы профилактических мероприятий; - выявленные незаконченные случаи диспансеризации и необоснованно предъявленные к оплате случаи диспансеризации и нецелевого использования средств. 7. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 21). 8. Выявленные факты необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации, а также непредставление медицинской организацией учетных форм первичной медицинской документации, являются основаниями представления ТФОМС медицинской организации предписания о восстановлении необоснованно полученных средств в соответствии с законодательством РФ при текущем финансировании. |
Похожие:
 | В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |  | Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по... | | Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... |
| Основной задачей эксперта является осуществление контроля объема и качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях,... | | Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... |
| Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... | | Внутренний контроль качества осуществляется работниками, назначенными приказами главного врача ответственными за проведение Внутреннего... |
| Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора... | | Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... |