Правила добровольного медицинского страхования (редакция 2014 года)
Скачать 1.33 Mb.
|
6. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 6.1. Договор страхования заключается сроком на 1 год, если иное не предусмотрено договором страхования. 6.2. При заключении договора страхования между Страхователем и Страховщиком должно быть достигнуто соглашение по следующим существенным условиям: а) о Застрахованном лице (Застрахованных лицах); б) о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая); в) о перечне медицинских услуг, соответствующих программе страхования, и перечне медицинских учреждений, оказывающих медицинскую (лекарственную) помощь Застрахованным; г) о размере, сроках и порядка внесения страховых взносов; д) о размере страховой суммы; е) о сроке действия договора; ж) о размере, сроках и порядке внесения страховых взносов; з) о правах и обязанностях сторон. 6.3. При заключении договора добровольного медицинского страхования Страховщик имеет право произвести медицинский осмотр страхуемого лица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния его (их) здоровья, потребовать амбулаторную карту (ее копию), медицинскую карту (ее копию) из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный, справку о состоянии здоровья или заполнения анкеты застрахованного (Приложение 2а). Если сторонами не согласовано иное, предварительное медицинское освидетельствование производится за счет средств Страхователя. В зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования Застрахованному устанавливается соответствующая группа здоровья:
6.4. Заключение договора страхования с юридическими лицами. 6.4.1. При заключении коллективных договоров на страхование принимается любое количество работников юридического лица. 6.4.2. Основанием для заключения договора является заявление Страхователя, сделанное в устной и/или письменной форме (Приложение 2 к настоящим Правилам). 6.4.3. Страховщик в течение 10 рабочих дней принимает решение о возможности заключения договора страхования. Отношения между Страховщиком и Страхователем оформляются путем составления договора страхования (Приложение 4 к настоящим Правилам), подписанного сторонами, и выдачи Страхователю страховых полисов (Приложение 3/2 к настоящим Правилам). Договор страхования оформляется в соответствии с требованиями действующего гражданского законодательства РФ. 6.5. Заключение договора страхования с физическими лицами. 6.5.1. Основанием для заключения договора страхования с физическим лицом является заявление Страхователя, сделанное в устной и/или письменной форме. 6.5.2. Страховщик принимает решение о возможности заключения договора страхования в течение 5 рабочих дней со дня обращения и/или подачи заявления от Страхователя. 6.5.3. Отношения между Страховщиком и Страхователем оформляются путем составления договора страхования (Приложение 4 к настоящим Правилам), подписанного сторонами, и/или выдачи Страхователю страхового полиса (Приложение 3/1 к настоящим Правилам) 6.6. При заключении договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны Страховщику. При этом существенными могут быть признаны обстоятельства, определенно оговоренные Страховщиком в договоре страхования (страховом полисе) или в его письменном запросе. 6.7. Если после заключения договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением случая, когда обстоятельства, о которых умолчал Страхователь, уже отпали. 6.8. Договор страхования, при условии подписания двумя сторонами, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу:
6.9. В соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации при заключении договора страхования Страхователь и Страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений Правил страхования. 7. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ДОГОВОРУ 7.1. Предоставление медицинской (лекарственной) помощи, обусловленной договором страхования, осуществляется при обращении Застрахованного в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, если между сторонами не согласовано иное. При обращении Застрахованного в медицинское учреждение предъявляется страховой полис, выданный Страховщиком, паспорт либо другой документ, удостоверяющий личность Застрахованного, направление Страховщика. При обращении Застрахованного (его представителя) за получением лекарственной помощи предъявляется рецепт установленной формы, выписанный врачом медицинского учреждения. В случае необходимости Застрахованный обращается по телефону, указанному в страховом полисе. Решение о выдаче направления в соответствующее медицинское учреждение принимается Страховщиком в течение 5 (пяти) рабочих дней после соответствующего обращения Страхователя (Застрахованного), если договором страхования не предусмотрен иной срок. 7.2. Оплата стоимости услуг, оказанных медицинскими учреждениями, производится, исходя из фактического объема медицинской (лекарственной) помощи по ценам, согласованным между Страховщиком и медицинским учреждением, путем перечисления Страховщиком денежных средств на счет медицинского учреждения. Перечисление производится после получения от медицинского учреждения счета (реестра счетов), заполненного по форме и в порядке, согласованном сторонами, а также (по требованию Страховщика) первичных учетных документов по всем услугам, оказанным Застрахованному в пределах программы, предусмотренной договором страхования. Перечисление денежных средств за лекарственную помощь осуществляется Страховщиком после получения от медицинского учреждения реестра, заполненного по форме и в порядке, согласованном сторонами. Взаимоотношения Страховщика с медицинским учреждением определяются соответствующим договором (Приложение 5 к настоящим Правилам). 8. ПОРЯДОК ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 8.1. Договор страхования прекращается в случаях: а) истечения срока его действия; б) исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем по договору в полном объеме; в) в случае смерти Застрахованного (в отношении конкретного Застрахованного); г) в других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации. 8.2. Договор страхования может быть прекращен до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала, и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам, иным, чем страховой случай. При досрочном прекращении договора страхования по обстоятельствам, иным, чем страховой случай, Страховщик имеет право на часть страховой премии, пропорционально времени, в течение которого действовало страхование. 8.3. Страхователь вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам, иным, чем страховой случай. В этом случае уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено иное. 8.4. О намерении досрочного прекращения договора Страхователь обязан уведомить Страховщика не менее чем за тридцать дней до предполагаемой даты прекращения договора страхования, если при заключении договора стороны не предусмотрели иной срок. 8.5. По инициативе Страховщика изменение и расторжение договора осуществляется в порядке, предусмотренном Гражданским кодексом Российской Федерации. 9. НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 9.1. Договор страхования может быть признан недействительным с момента его заключения по основаниям, предусмотренным Гражданским кодексом Российской Федерации. При недействительности договора страхования каждая из сторон обязана возвратить другой все полученное по нему, если иные последствия недействительности договора не предусмотрены законом. Признание договора страхования недействительным осуществляется в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации. 10. ИЗМЕНЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА 10.1. В период действия договора страхования Страхователь (Застрахованный) обязан незамедлительно сообщить Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска. При этом значительными признаются изменения, оговоренные в договоре страхования (страховом полисе) и в переданных Страхователю Правилах страхования, в том числе отнесение Застрахованного к иной категории по состоянию здоровья и выявления обстоятельств, определенных п. 1.6 настоящих Правил. 10.2. При получении информации об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска Страховщик вправе потребовать изменения условий договора страхования и уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска. Если Страхователь (Застрахованный) возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения договора в порядке, предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации. При неисполнении Страхователем (Застрахованным) обязанностей по сообщению Страховщику об увеличении страхового риска последний вправе потребовать расторжения договора и возмещения убытков в порядке, предусмотренном гражданским законодательством РФ. Страховщик не вправе требовать расторжения договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали. 11. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 11.1. Права и обязанности Застрахованного по договору страхования. 11.1.1. Застрахованный имеет право: а) на получение медицинских и иных услуг (лекарственной помощи) в соответствии с условиями, указанными в договоре страхования; б) требовать от Страховщика в законном порядке соблюдения условий договора страхования. 11.1.2. Застрахованный обязан: а) соблюдать предписания лечащего врача, назначенные в ходе оказания медицинской (лекарственной) помощи, соблюдать распорядок, установленный медицинским учреждением; б) соблюдать порядок пользования страховым полисом. 11.2. Права и обязанности Страхователя по договору страхования. 11.2.1. Страхователь обязан: а) предоставить Страховщику полностью достоверную информацию, необходимую для заключения договора страхования; б) уплачивать взносы страховой премии в размерах и сроки, определенные договором (полисом) страхования; в) принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье Застрахованного. 11.2.2. Страхователь имеет право: а) требовать от Страховщика в законном порядке соблюдения условий договора страхования; б) при коллективном страховании вносить изменения список Застрахованных лиц по согласованию со Страховщиком; в) по соглашению со Страховщиком расширить перечень медицинских и иных услуг (лекарственной помощи) в пределах, предусмотренных настоящими Правилами и утвержденными программами добровольного медицинского страхования, путем подписания соглашения к договору страхования, с соответствующим перерасчетом страховой премии; г) досрочно расторгнуть договор страхования в порядке, предусмотренном Правилами страхования и гражданским законодательством РФ. 11.3. Права и обязанности Страховщика. 11.3.1. Страховщик обязан: а) своевременно вручить страховые полисы Страхователю на каждого Застрахованного; б) организовать предоставление Застрахованному медицинской (лекарственной) помощи, предусмотренной условиями договора страхования; в) обеспечить контроль за своевременным и полным обслуживанием Застрахованных. 11.3.2. Страховщик имеет право: а) требовать от Страхователя (Застрахованного) предоставления достоверной информации, необходимой для заключения договора страхования; проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий договора; б) досрочно расторгнуть договор страхования в порядке, предусмотренном гражданским законодательством РФ; в) изменить по согласованию со Страхователем страховую сумму по договору страхования при изменении цен на предоставляемые медицинские и иные услуги (лекарственную помощь) путем составления соглашения к договору страхования на условиях настоящих Правил и уплаты дополнительного страхового взноса. 11.4. Изменение списка Застрахованных (увеличение их количества) при коллективной форме страхования осуществляется по согласованию сторон. При этом все изменения (дополнения) в договоре страхования оформляются путем заключения сторонами дополнительного соглашения, Страхователь представляет Страховщику сведения, предусмотренные настоящими Правилами о дополнительно страхуемых лицах, и уплачивает за них страховую премию за период с момента заключения договора страхования в отношении указанных лиц до окончания срока страхования, страховая премия за неполный месяц уплачивается как за полный. 12. ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ 12.1. Страховые выплаты производятся Страховщиком в соответствии с заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической (лекарственной) помощи (оказание медицинских услуг) с медицинскими учреждениями и лицами, осуществляющими медицинскую деятельность, медицинскими работниками, работающими у Страховщика по договору подряда. Порядок расчетов за оказанные медицинские и иные услуги (лекарственную помощь) определяется в договоре между Страховщиком и медицинским учреждением. 12.2. Страхователь (Застрахованный) с письменного разрешения Страховщика вправе самостоятельно оплатить медицинские и иные услуги (в том числе лекарственные средства и изделия медицинского назначения) в медицинском учреждении, не указанном в договоре страхования, если договором не предусмотрено иное. В этом случае страховая выплата производится непосредственно Страхователю (Застрахованному) по фактически уплаченной сумме, но не выше максимальной стоимости, установленной на эти медицинские услуги (лекарственные средства и изделия медицинского назначения) в медицинском учреждении, указанном в договоре страхования. Страховая выплата в этом случае осуществляется в течение 10 рабочих дней после обращения Страхователя (Застрахованного) с письменным заявлением с приложением документов, подтверждающих понесенные расходы по страховому случаю. |
Похожие:
 | Российской Федерации настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком, Страхователем, и Лечебно-профилактическими... |  | Центрального Банка Российской Федерации, подзаконными актами, касающимися страхового дела, настоящие Правила добровольного медицинского... |
| Приложение №3 образец договора добровольного медицинского страхования (страхование юридических лиц) 31 | | Страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и оплату медицинских услуг определенного... |
| Порядок выполнения обязательств по договору добровольного медицинского страхования | | Правила определяют порядок и условия заключения, исполнения и прекращения договоров добровольного страхования имущественных интересов,... |
| Взаимоотношения сторон при причинении страхователем вреда жизни, здоровью или имуществу третьих лиц 27 | | Федерации, Гражданским кодексом рф, Законом РФ “Об организации страхового дела в Российской Федерации”, иными нормативными документами... |
| Порядок организации оказания медицинских и иных услуг, порядок и условия осуществления страховой выплаты | | На основании настоящих Правил медицинского страхования граждан осао «ресо-гарантия» заключает договоры страхования с физическими... |