Приказ №96 от 22 мая 2015 г. Утверждены Правила в новой редакции
Скачать 354.77 Kb.
|
| Общество с ограниченной ответственностью «АК БАРС СТРАХОВАНИЕ» _________________________________________________________________________________________________ Утверждены Генеральным директором Приказ № 96 от 22 мая 2015 г. Утверждены Правила в новой редакции Генеральным директором Приказ № 157 от 31 июля 2015 г. Генеральный директор ООО «АК БАРС СТРАХОВАНИЕ» Гарифуллин Л.Р. ___________________________ Правила добровольного медицинского страхования г. Казань 2015 г. СОДЕРЖАНИЕ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации, Гражданским кодексом РФ, Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации», нормативными документами Банка России, остальными подзаконными актами, касающимися страхового дела, настоящие Правила добровольного медицинского страхования (именуемые в дальнейшем – Правила) регулируют отношения, возникающие между субъектами добровольного медицинского страхования. 1.2. Для целей настоящих Правил используются следующие специальные термины:
- иные услуги – услуги, непосредственно связанные с оказанием или организацией оказания Медицинской помощи, имеющие определенную цену. К Иным услугам относятся в частности: организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия; услуги медицинского сервиса, включая услуги по обеспечению комфортного пребывания в Медицинской организации (палата улучшенной комфортности, дополнительное питание и др.); питание и проживание (нахождение) во время стационарного лечения, реабилитационно-восстановительного лечения в стационарных, в т.ч. санаторно-курортных условиях, если оно не входит в стоимость Медицинской помощи (стоимость койко-дня); оформление Медицинской и Иной организацией различной документации, связанной с оказанием Медицинской помощи; услуги с использованием компьютерных и телекоммуникационных технологий (телемедицина); информационные услуги, связанные с оказанием или организацией оказания Медицинской помощи; другие услуги, оказываемые Медицинскими и Иными организациями Застрахованному лицу в ходе получения им Медицинской помощи; - медико-транспортные услуги – услуги, связанные с транспортировкой, адекватным состоянию здоровья Застрахованного транспортным средством в Медицинскую организацию и/или из Медицинской организации до места постоянного проживания Застрахованного (при необходимости, в сопровождении медицинского персонала). - услуги по репатриации – услуги, связанные с транспортировкой, адекватным состоянию здоровья Застрахованного транспортным средством: если Застрахованный является иностранным гражданином – до транспортного узла прямого международного сообщения, ближайшего к месту постоянной регистрации Застрахованного, от места пребывания Застрахованного на территории Российской Федерации; если Застрахованный является гражданином Российской Федерации – из страны пребывания до ближайшей к месту постоянного проживания или гражданства Застрахованного Медицинской организации. - лекарственная помощь – обеспечение Застрахованных необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, продуктами лечебного питания, минеральными водами, а также иными средствами и предметами медицинского назначения, назначенными лечащим врачом для проведения диагностических, лечебных, реабилитационно-восстановительных и профилактических мероприятий, предполагающая оплату Страховщиком их стоимости и/или стоимости их доставки; - лекарственные препараты - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для диагностики, лечения, реабилитации и профилактики Заболеваний, имеющие определенную цену; - изделия медицинского назначения – инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, имеющие определенную цену. Применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению врача, предназначенные для диагностики, лечения, реабилитации и профилактики Заболеваний. - продукты лечебного питания – определенные пищевые продукты и их сочетания, обеспечивающие удовлетворение потребностей организма человека в пищевых веществах и энергетических ресурсах с лечебной целью; - заболевание (болезнь) – нарушение жизнедеятельности человека, характеризующееся ограничением приспособляемости и понижением трудоспособности, под влиянием вредных ему факторов внешней и внутренней среды, требующее Медицинской помощи; - страховой риск – совокупность предполагаемых событий, на случай наступления которых проводится добровольное медицинское страхование, и которые могут быть признаны Страховым случаем; - страховой случай – совершившееся документально подтвержденное событие, из числа Страховых рисков предусмотренных Программой добровольного медицинского страхования к Договору страхования, с наступлением которого возникла обязанность Страховщика произвести Страховую выплату; - страховая выплата (выплата страхового возмещения) – денежная сумма, которую Страховщик в соответствии с Договором страхования обязан выплатить при наступлении Страхового случая; - страховая сумма – определенная Договором страхования денежная сумма, в пределах которой Страховщик обязуется осуществить Страховую выплату; - лимит ответственности – ограничение обязательств Страховщика по осуществлению Страховой выплаты при наступлении Страхового случая; - франшиза – определенная часть убытков Страхователя, не подлежащая возмещению Страховщиком в соответствии с условиями Договора страхования. Франшиза может быть условной и безусловной (устанавливается в процентах от Страховой суммы, либо как абсолютная величина – в денежном выражении). При условной Франшизе Страховщик освобождается от ответственности за убыток, если его размер не превышает размера Франшизы, и убыток подлежит возмещению полностью, если его размер превышает Франшизу. При безусловной Франшизе ответственность Страховщика определяется размером убытка за минусом размера Франшизы. Временная Франшиза предполагает исключение из страхового покрытия конкретного периода времени. - страховая премия (взнос) – плата за добровольное медицинское страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, установленные Договором страхования. Страховой взнос – часть Страховой премии при ее уплате в рассрочку. - программа добровольного медицинского страхования – включает: виды, формы, объем и условия предоставления Медицинской помощи Застрахованным. 1.3. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе Программ добровольного медицинского страхования (Приложение 8 к настоящим Правилам) и обеспечивает получение Медицинской помощи сверх установленной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. 1.4. Договор страхования заключается в соответствии с Программами добровольного медицинского страхования и предусматривает финансирование и организацию Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг в Медицинских и/или Аптечных и/или Иных организациях определенных Договором страхования. Договор страхования может быть заключен, как на условиях одной Программы добровольного медицинского страхования, так и нескольких Программ добровольного медицинского страхования, предусмотренных настоящими Правилами. Перечень Медицинских услуг, перечисленных в соответствующей Программе добровольного медицинского страхования, может быть изменен по соглашению между Страхователем и Страховщиком, о чем в Договоре страхования должно быть оговорено специально. Страховщик вправе на основании настоящих Правил разрабатывать различные Программы добровольного медицинского страхования, помимо описанных настоящими Правилами, и присваивать им маркетинговые названия. 1.5. Страховщик имеет право на ознакомление с медицинской документацией Застрахованного, отражающей его историю заболевания, физическое и психическое состояние, диагноз, ход и прогноз результатов лечения, а также имеет право использовать данную информацию для решения вопросов, связанных с реализацией Договора страхования. Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о Страхователе, Застрахованном, состоянии их здоровья и имущественном положении и гарантирует соблюдение врачебной тайны. За нарушение тайны страхования Страховщик в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения несет ответственность в порядке, предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации. 1.6. Взаимоотношения между Страховщиком и Медицинской организацией определяются Договором на предоставление медицинских услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию, по которому Медицинская организация обязуется предоставлять Застрахованным Страховщика Медицинскую помощь определенного объема и качества в рамках Программы (Программ) добровольного медицинского страхования. При этом указанный Договор на предоставление медицинских услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию должен содержать: наименование сторон, предмет договора, стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества Медицинской помощи, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. 2. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ 2.1. В качестве Субъектов добровольного медицинского страхования выступают: Страховщик, Страхователь, Медицинская организация, Аптечная организация, Иные организации, Застрахованный. 2.2. Договор страхования может быть заключен физическими лицами (Страхователями) как в отношении самих себя, то есть Страхователь и Застрахованный в заключаемом Договоре страхования одно и то же лицо, так и в отношении других лиц (Застрахованных), а также юридическими лицами в отношении физических лиц, являющихся как работниками данного юридического лица, так и не являющихся таковыми. 2.3. На условиях настоящих Правил заключаются Договоры страхования в пользу физических лиц в возрасте до 90 лет включительно, на момент заключения Договора страхования проживающих на территории РФ. 3. ОБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ 3.1. Объектами медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и/или устраняющих их. 4. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ И ОБЪЕМ ОТВЕТСТВЕННОСТИ СТРАХОВЩИКА 4.1. Страховым случаем признается: - обращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в Медицинскую и/или Аптечную и/или Иную организацию из числа определенных Договором страхования за получением Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг предусмотренной (предусмотренных) Программой (Программами) добровольного медицинского страхования к Договору страхования; - обращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в Медицинскую и/или Аптечную и/или Иную организацию из числа не определенных Договором страхования, если это обращение согласовано и/или организовано Страховщиком, за получением Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг предусмотренной (предусмотренных) Программой (Программами) добровольного медицинского страхования к Договору страхования. 4.2. Объем ответственности Страховщика по Договору страхования определяется перечнем Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иных услуг, включенной (включенных) в Программу (Программы) добровольного медицинского страхования, и Перечнем медицинских и/или аптечных и/или иных организаций, оказывающих медицинскую и/или лекарственную помощь и/или иные услуги Застрахованным по договорам добровольного медицинского страхования, в которых Застрахованные вправе получить Медицинскую и/или Лекарственную помощь и/или Иные услуги предусмотренную (предусмотренные) Договором страхования. Страхователь вправе в течение срока действия Договора страхования по согласованию со Страховщиком изменить перечень Программ добровольного медицинского страхования. Изменение количества Программ добровольного медицинского страхования по Договору страхования оформляется на условиях настоящих Правил в письменной форме в виде дополнительного соглашения и является приложением к основному Договору страхования. 4.3. При заключении Договора страхования Страховщик принимает на себя обязательство по финансированию и организации: Медицинской помощи и/или Иных услуг, оказываемой (оказываемых) Застрахованным по технологиям, применяемым в Медицинских и/или Иных организациях определенных Договором страхования; Лекарственной помощи, оказываемой Застрахованным в Аптечных организациях, определенных Договором страхования. 4.4. На добровольное медицинское страхование не принимаются (если иное не предусмотрено Договором страхования): а) лица, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, противотуберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИД; б) инвалиды I группы или дети – инвалиды; в) больные онкологическими заболеваниями; г) лица старше 90 лет. 4.5. Страховщик не несет страховой ответственности (если иное не предусмотрено Договором страхования) если Застрахованный обратился в Медицинскую организацию: а) по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением Застрахованным действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления; б) в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе суицидальных попыток; в) в связи с расстройством здоровья, произошедшим в состоянии алкогольного, наркотического или иных форм опьянения, либо явившимся следствием любых форм опьянения; г) с целью получения Медицинской помощи, которая не была рекомендована врачом как необходимая и разумная мера; д) в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая или других случаях, когда ее применение обусловлено прямыми медицинскими показаниями; е) по поводу коррекции зрения с целью назначения линз или очков или их подбора, кроме факта нарушения зрения в результате несчастного случая или в других случаях, определенных прямыми медицинскими показаниями; ж) по поводу коррекции слуха с целью назначения слуховых аппаратов или их подбора, кроме факта нарушения слуха в результате несчастного случая или в других случаях, определенных прямыми медицинскими показаниями; з) с целью лечения ВИЧ/СПИД инфекции и ее осложнений; и) по поводу лечения онкологических заболеваний, психических заболеваний, туберкулеза, венерических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании. 4.6. Страховщик не производит Страховую выплату в связи с Заболеваниями, вызванными: а) воздействием ядерного взрыва, радиацией или радиоактивным заражением; б) военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями; в) гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками; г) стихийными бедствиями. 4.7. Страховщик не оплачивает Медицинскую и/или Лекарственную помощь и/или Иные услуги, полученную (полученные) по инициативе Застрахованного без согласования со Страховщиком, в Медицинских и/или Аптечных и/или Иных организациях не определенных Договором страхования. 4.8. При заключении Договора страхования в отношении инвалидов II и III группы не покрываются страхованием, если иное не предусмотрено Договором страхования, возникновение или обострения Заболеваний, связанных с причиной инвалидности или являющихся сопутствующими этому Заболеванию. 4.9. В пределах объема страховой ответственности по Договору страхования Страховщик вправе установить Лимиты ответственности и/или Франшизы. Договором страхования могут быть предусмотрены Лимиты ответственности по Программе добровольного медицинского страхования, Страховому риску, Страховому случаю, виду Медицинской и/или Лекарственной помощи и/или Иной услуги, Медицинской и/или Аптечной и/или Иной организации, периоду оказания Медицинской помощи, прочим основаниям. Лимит ответственности может быть коллективным (ограничивает ответственность Страховщика по всем Застрахованным, подпадающим под действие Лимита ответственности) и индивидуальным (ограничивает ответственность Страховщика индивидуально для каждого Застрахованного, подпадающего под действие Лимита ответственности). |
Похожие:
 | Постановлением Правительства РФ от 29. 11. 2007 n 813 Порядок, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 11. 11. 2005 n 679,... | | Постановлением Правительства РФ от 29. 11. 2007 n 813 Порядок, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 11. 11. 2005 n 679,... |
| С 22 июля 2011 года вступает в силу приказ Минздравсоцразвития России от 29. 06. 11 №624н., которым утверждены правила оформления... | | Об утверждении новой редакции административного регламента по предоставлению государственной услуги |
 | Изменения и дополнения к Порядку принимаются в составе новой редакции в установленном пунктом порядке. После принятия новой редакции... | | Подраздел 2 раздела 1 регламента изложить в новой редакции следующего содержания |
| Об утверждении устава Муниципального общеобразовательного бюджетного учреждения«Средняя общеобразовательная школа №26» (с углубленным... | | Смоленской области муниципальной услуги «Выдача разрешений на ввод объектов в эксплуатацию на территории муниципального образования... |
| Правительства РФ от 23. 09. 2014 n 970 в Правила разработки, утверждения и применения профессиональных стандартов, утв. Постановлением... | | Правительства РФ от 23. 09. 2014 n 970 в Правила разработки, утверждения и применения профессиональных стандартов, утв. Постановлением... |