Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека.
Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении, если иное не предусмотрено Федеральным законодательством.
Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в ОАО СК «АСКОМЕД» письменного заявления об отзыве согласия.
Настоящем также подтверждаю, что я ознакомлен с Положением о защите персональных данных застрахованных лиц ОАО СК «АСКОМЕД», права и обязанности в области защиты персональных данных застрахованного лица мне разъяснены.
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к Правилам добровольного
медицинского страхования,
утвержденным приказом
президента ОАО СК «АСКОМЕД»
от 11.04.2014 № 1036-1/14
Д О Г О В О Р
с медицинским учреждением
на предоставление лечебно-профилактической (лекарственной) помощи
(оказание медицинских услуг)
по добровольному медицинскому страхованию
№ _______
г.________________ «___» ____________ 20___ г.
ОАО «Страховая компания «АСКОМЕД» (в дальнейшем по тексту - Страховщик), в лице _____________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ,
действующего на основании Устава страховой организации и лицензии №_____________________ от «___»_____________ ____ г., или доверенности №__________ от «___»______________ ____ г.,
с одной стороны, и ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
(в дальнейшем по тексту - Учреждение), имеющее лицензию № _______ от «___»________ ____ г., выданную ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ,
(наименование учреждения, выдавшего лицензию)
в лице ______________________________________________________________________________ ,
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)
действующего на основании _______________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Страховщик поручает, а Учреждение принимает на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую (лекарственную) помощь (медицинские и иные услуги) гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис добровольного медицинского страхования (далее по тексту Застрахованным лицам) и направление на оказание медицинских и иных услуг.
2. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ЛПП)
2.1. Учреждение обязано обеспечивать соответствие оказываемой медицинской помощи требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
2.2. Учреждение оказывает Застрахованным лицам медицинские и иные услуги (лекарственную помощь), виды, объем и сроки выполнения которых устанавливаются исходя из договора (полиса) страхования, согласованного сторонами перечня программ добровольного медицинского страхования (Приложение № 2 к настоящему договору), являющегося неотъемлемой частью настоящего договора.
2.3. При невозможности Учреждением оказать медицинскую (лекарственную) помощь установленного вида, объема, стандарта в установленные сроки оно обязано за свой счет обеспечить Застрахованным лицам получение такой помощи в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.
О невозможности оказания медицинской (лекарственной) помощи установленного вида и объема Учреждение немедленно извещает Страховщика.
На оказание медицинской (лекарственной) помощи другим медицинским учреждением, выбранным Учреждением должно быть получено согласие Застрахованного лица и Страховщика (за исключением случаев оказания срочной медицинской (лекарственной) помощи).
2.4. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований пунктов 2.1 и 2.2 настоящего договора.
2.5. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2.1 - 2.2 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению расторгнуть в одностороннем порядке настоящий договор.
3. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
3.1. Медицинские и иные услуги оказываются Учреждением в соответствии с числом направлений Застрахованных лиц для оказания им оговоренных в настоящем Договоре медицинских и иных услуг.
4. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
4.1. Учреждение по истечении отчетного месяца, но не позднее 30 дней после оказания медицинской услуги, предоставляет Страховщику счет-фактуру и реестр медицинских услуг (форма реестра указана в Приложении № 4 к настоящему договору) с указанием сведений о предоставленных медицинских услугах.
4.2. Страховщик оплачивает счет-фактуру в течение 15 дней после положительного экспертного заключения Страховщика. Оплата стоимости услуг, оказанных Учреждением, производится, исходя из фактических затрат на оказание медицинской помощи по ценам, согласованным между Страховщиком и Учреждением (Приложение № 1 к настоящему договору), в пределах страховой суммы по всем услугам, оказанным Застрахованному в пределах программы, предусмотренной договором страхования, путем перечисления Страховщиком денежных средств на счет Учреждения.
При необходимости и финансовой возможности перечисление производится в порядке авансирования Учреждения Страховщиком на основании счета Учреждения, исходя из предполагаемой стоимости медицинской помощи. Не позднее 15 дней с момента оказания медицинской помощи, Учреждение предоставляет Страховщику счет-фактуру, реестр медицинских услуг, подтверждающий факт оказания медицинской помощи Застрахованным лицам, с указанием диагноза, сроков лечения, перечня оказанных услуг, их стоимости и общей суммы расходов, понесенных по всем услугам, оказанным Застрахованным лицам в пределах программы, предусмотренной договором страхования.
4.3. Общая стоимость и перечень медицинских услуг, определенных Договором и программой ДМС на момент подписания, могут меняться по согласованию между Страховщиком и Учреждением в течение срока действия договора.
4.4. Страховщик не оплачивает медицинские услуги:
а) по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;
б) в связи с умышленным причинением Застрахованным вреда своему здоровью, в том числе в связи с покушением на самоубийство;
в) в связи с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
г) в связи со СПИДом, независимо от сроков выявления;
д) в связи с особо опасными инфекциями: чумой, холерой, сибирской язвой;
е) в связи с психическими болезнями, независимо от сроков выявления;
ж) в связи с оперативными вмешательствами, связанными с пересадкой органов и тканей;
з) в связи с обращением за медицинскими и иными услугами (в том числе за лекарственной помощью), не предусмотренными договором страхования;
и) в связи с обращением в медицинские учреждения, не определенные договором страхования, без предварительного согласования со Страховщиком.
Страховщик освобождается от страховой выплаты, когда страховой случай наступил в следствие:
а) воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
б) военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
в) гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
5. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
5.1. Учреждение оказывает медицинскую (лекарственную) помощь, предусмотренную настоящим договором, Застрахованным лицам согласно режиму работы, согласованному со Страховщиком.
5.2. Учреждение оказывает медицинскую (лекарственную) помощь в объеме, определенном программами, указанными в полисе, в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации (лекарственную помощь в соответствии с назначением врача по рецепту).
5.3. Медицинские и иные услуги Застрахованному лицу оказываются при обращении в регистратуру Учреждения после предоставления следующих документов:
страхового медицинского полиса добровольного медицинского страхования Страховщика;
паспорта или документа его заменяющего;
направления Страховщика на оказание медицинской помощи (Приложение №3) либо рецепта установленного образца при оказании лекарственной помощи. При отсутствии такого направления Застрахованному лицу необходимо обратиться к Страховщику за направлением в Учреждение.
6. УЧЕТ В УЧРЕЖДЕНИИ
6.1. Учреждение обязано вести учет:
а) Застрахованных лиц, обратившихся в Учреждение;
б) видов, объемов и сроков оказания медицинской (лекарственной) помощи Застрахованным лицам;
в) средств, поступающих от Страховщика.
Организация учета согласовывается со Страховщиком.
7. КОНТРОЛЬ
7.1. Страховщик вправе производить медико-экономический контроль счетов, предоставляемых Учреждением.
Медико-экономический контроль Страховщика осуществляется по следующим направлениям:
- соответствие оказанных Учреждением медицинских услуг прейскуранту (перечню), прилагаемому к настоящему договору,
- соответствие оказанных Учреждением медицинских услуг услугам, указанным в Направлении Страховщика,
- соответствие сроков оказанных Учреждением медицинских услуг периоду действия договора страхования застрахованного,
- корректность оформления счета Учреждения.
7.2. Страховщик вправе проводить экспертизу качества медицинской помощи (далее ЭКМП). Основаниями проведения ЭКМП являются:
необходимость в подтверждении надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле счетов;
письменная жалоба застрахованного лица по ДМС или страхователей на качество медицинской помощи в медицинской организации;
исходы случаев оказанной медицинской помощи, указанные в реестре оказанных медицинских услуг как: «ухудшение», «летальный исход»,
случаи заболевания со сроками лечения, имеющими значительные отклонения от средних сроков лечения.
7.3. Контроль ЭКМП может быть:
Плановым контролем ЭКМП является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами (метод случайной выборки, метод сплошной выборки, выборка основного массива).
Целевым контролем ЭКМП является экспертиза отдельно взятого случая или совокупности (массива) случаев медицинской помощи, отобранных по определенному признаку (группе признаков) и может использоваться для разрешения спорных случаев.
7.4. Сроки проведения контроля ЭКМП определяются по согласованию с ЛПУ.
7.5. По результатам проверки страховщиком составляется и подписывается акт экспертизы, который передается на подписание Учреждению в течении 10 дней с момента его подписания Страховщиком.
7.6. По результатам проведенного контроля ЭКМП, в случае выявления некачественно оказанной услуги, подтвержденной Актами медицинской экспертизы, подписанными с двух сторон, Страховщик вправе не возмещать Учреждению ее стоимость.
7.7. При несогласии Учреждения с результатами проверок Страховщика, отраженными в Актах, спорные вопросы рассматриваются согласительной комиссией Сторон, состоящей из представителей Сторон и привлекаемого, при необходимости, независимого эксперта. Расходы по оплате работы эксперта несет сторона, по требованию которой привлечен эксперт.
7.8. Контроль ЭКМП осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика и Учреждения с участием. Проверка осуществляется по мере необходимости.
7.9. Учреждение должно предоставить представителям Страховщика, осуществляющим ЭКМП, свободное ознакомление с медицинской документацией, связанной с исполнением настоящего договора
8. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
8.1. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
8.2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего договора (пожар, наводнение, землетрясения, иные явления природы, а также война, забастовки и другие обстоятельства по усмотрению сторон). При наступлении указанных обстоятельств сторона, для которой наступили эти обстоятельства, должна известить другую сторону в течение 5 дней.
9. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
9.1. Стороны обязуются обеспечивать конфиденциальность и безопасность персональных данных, ставших им известными в связи с исполнением настоящего договора, в соответствии с законодательством Российской Федерации. Обеспечение конфиденциальности и безопасности персональных данных должно включать все необходимые организационные и технические меры по защите от несанкционированного, в том числе, случайного доступа, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения и иных неправомерных действий.
9.2. В случае нарушения обязательств по обеспечению конфиденциальности и безопасности персональных данных, ставших известными Сторонам в связи с исполнением Договора, они несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
10. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ
10.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
10.2. Стороны обязуются в течение 15 дней извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов.
11. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА
11.1. Настоящий договор может быть изменен только по письменному соглашению сторон.
11.2. Настоящий договор может быть прекращен до окончания срока его действия:
а) по соглашению сторон, совершенному в письменном виде;
б) при нарушении одной из сторон условий настоящего договора.
12. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
12.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует в течение года .
12.2. Если ни одна из сторон за 30 дней до окончания настоящего договора не заявит о расторжении договора и не предъявит дополнительные условия, договор считается пролонгированным на каждый последующий год на тех же условиях.
13. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
13.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть между сторонами по вопросам, не нашедшим своего разрешения в тексте данного договора, будут разрешаться путем переговоров на основе действующего законодательства.
13.2. При невозможности урегулирования в процессе переговоров не предусмотренных настоящим договором или спорных вопросов стороны разрешают их в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
14. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
14.1.СТРАХОВЩИКА: _______________________________________________________________
(индекс) (почтовый адрес)
Расчетный счет _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты банка ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Телефон:_____________________Факс: __________________ Телекс: _________________________
14.2.УЧРЕЖДЕНИЯ: __________________________________________________________________
(индекс) (почтовый адрес)
Расчетный счет _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты банка ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Телефон:_____________________Факс: __________________ Телекс: _________________________
СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ
__________________________ __________________________
(подпись) (подпись)
«___» _____________ 20___ г. «___» _______________ 20__ г
Приложение № 1
к договору на предоставление ЛПП
(оказание медицинских услуг) по ДМС
от «____»____________.20___г.
№ _________/АМ-ДМС-20___
Протокол согласования цен и порядка взаиморасчетов
Мы, нижеподписавшиеся, от лица ОАО Страховая компания «АСКОМЕД», ____________________________________________________________________________________ , от лица ____________________________________________________________________________ , ____________________________________________________________________, удостоверяем, что стороны достигли соглашения о ценах на медицинские услуги для реализации программ ДМС:
Расчеты производятся по прейскуранту (перечню) цен на платные медицинские услуги, действующему в Учреждении на момент оказания услуги (прейскурант прилагается).
В случае изменения прейскуранта цен на платные медицинские услуги Учреждение обязано поставить в известность Страховщика в письменном виде и предоставить прейскурант (перечень) не позднее 15 ти дней до момента предполагаемого изменения.
Стороны оставляют за собой право по взаимному согласию изменить цены (при этом составляется новый Протокол на оставшийся период действия Договора, а настоящий считается утратившим силу).
Протокол является неотъемлемой частью Договора.
СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ
__________________________ __________________________
(подпись) (подпись)
«___» _____________ 20___ г. «___» _______________ 20__ г.
М.П. М.П.
__________________________________________________________________________________
Приложение № 2
к договору на предоставление ЛПП
(оказание медицинских услуг) по ДМС
от «____»____________.20___г.
№ _________/АМ-ДМС-20___
ПРОГРАММЫ
добровольного медицинского страхования
Оказание медицинской помощи Застрахованным гарантируется за счет средств страхового взноса на добровольное медицинское страхование.
Добровольное медицинское страхование проводится по следующим программам:
(согласно Приложению 6 к Правилам добровольного медицинского страхования, а также Лицензии лечебного учреждения)
СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ
__________________________ __________________________
(подпись) (подпись)
«___» _____________ 20___ г. «___» _______________ 20__ г.
М.П. М.П.
Приложение № 3
к договору на предоставление ЛПП
(оказание медицинских услуг) по ДМС
от «____»____________.20___г.
№ _________/АМ-ДМС-20___
Приложение № 4
к договору на предоставление ЛПП
(оказание медицинских услуг) по ДМС
от «____»____________.20___г.
№ _________/АМ-ДМС-20___
по программе
___________________________________________
Реестр медицинских услуг к счету-фактуре № _______ от «__» _____________ 20__ г.
№ п/п
|
Фамилия, Имя, Отчество
|
Страховой полис ДМС
|
Диагноз
|
№ направления
|
Дата оказания услуги
|
Код услуги по прейскуранту
|
Кол-во услуг
|
Цена, руб.
|
Сумма к оплате, руб.
|
Серия
|
Номер
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по пациенту 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по пациенту 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по счету
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: _______________________________________________________________________________________________ (сумма прописью), НДС не облагается.
Гл. врач_____________________ /_______________________/ Гл. бухгалтер_____________________ /_______________________/
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к Правилам добровольного
медицинского страхования,
утвержденным приказом
президента ОАО СК «АСКОМЕД»
от 11.04.2014 № 1036-1/14
ПРОГРАММЫ
добровольного медицинского страхования
Оказание медицинской (в том числе лекарственной) помощи застрахованным гарантируется за счет средств страхового взноса на добровольное медицинское страхование.
Добровольное медицинское страхование проводится по следующим программам:
Программа «Амбулаторно-поликлиническая помощь».
Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление и оплату медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях и у врачей частной практики, определенных договором страхования, при обращении в медицинские учреждения, к доверенному врачу или представителю Страховщика.
Перечень услуг, предоставляемый в рамках программы
Объем медицинской помощи устанавливается доверенным врачом или представителем Страховщика в пределах следующего перечня:
Оказание квалифицированной медицинской помощи терапевтом;
Первичный, повторный, консультативный приемы врачей специалистов:
-
аллерголога-иммунолога,
артролога,
врача ЛФК,
гастроэнтеролога,
гематолога,
гинеколога,
дерматолога,
инфекциониста,
кардиолога,
колопроктолога,
маммолога,
невролога,
нейрохирурга,
невролога,
онколога (до установления диагноза),
отоларинголога,
|
офтальмолога,
педиатра,
проктолога,
психотерапевта (1 прием),
пульмонолога,
ревматолога,
терапевта,
травматолога-ортопеда,
уролога,
физиотерапевта,
фтизиатра (до установления диагноза),
хирурга (в том числе кардио-, сосудистого, нейрохирурга, торакального),
эндокринолога.
|
Лабораторные исследования:
лабораторная диагностика: биохимические исследования, гормональные исследования, коагулогические исследования, микробиологические исследования, общеклинические исследования, ПЦР-диагностика (кроме молекулярно-генетических исследований), серологические исследования, цитологические и гистологические исследования.
диагностика заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) до момента постановки диагноза
диагностика аллергических заболеваний: кожные аллергологические пробы, определение общего иммуноглобулина E, иммунологические исследования;
определение онкомаркеров ло момента постановке диагноза.
Диагностические исследования:
Функциональные исследования:
электрокардиография;
функциональные нагрузочные пробы;
спирография и исследование функции внешнего дыхания (бодиплетизмография);
допплероэхокардиография (включая цветное допплеровское картирование);
холтеровское мониторирование;
мониторирование артериального давления.
инструментальные методы диагностики: рентгенологические исследования, эндоскопические исследования, ультразвуковые исследования органов и тканей;
компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования,
Догоспитальное обследование при плановой стационарной помощи.
Лечебные манипуляции:
услуги, выполняемые средним медицинским персоналом по назначению врача.
выполняемые врачами процедуры и оперативные вмешательства, не требующие госпитализации и проводимые под местной анестезией.
Физиотерапевтические процедуры:
лечение токами и полями, термические и водные процедуры;
лечебный массаж;
лечебная физкультура (ЛФК) в группе и индивидуальная;
мануальная терапия;
классическая корпоральная иглорефлексотерапия;
гидроколонотерапия;
амбулаторные услуги (консультации, диагностические исследования, лечебные процедуры) по поводу: сахарного диабета 2 типа (кроме осложнений сахарного диабета).
Страховщик организует и оплачивает стационаро- замещающие формы оказания медицинской помощи:
дневной стационар;
стационар одного дня;
стационар на дому.
Страховщик организует также лечебно-диагностическую помощь на дому у пациента с привлечением при необходимости специалистов-консультантов (включая услуги муниципальной и частной скорой помощи). Медицинская помощь на дому оказывается клиентам, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение:
первичный, повторный осмотр врача-терапевта на дому;
проведение экстренных диагностических и лечебных мероприятий;
купирование неотложных состояний;
экстренная транспортировка в стационар и, при отсутствии показаний для госпитализации, обратно.
В рамках программы страхования Страховщик гарантирует оформление медицинской документации: экспертизы временной нетрудоспособности (оформление листков временной нетрудоспособности), оформление рецептов на лекарственные препараты (кроме льготных), выдачи медицинских справок, направлений и выписок из амбулаторных карт по медицинским показаниям.
Страховщик не оплачивает лечение психических, онкологических (за исключением впервые выявленных), венерических заболеваний, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и ее осложнений, системных болезней соединительной ткани, заболеваний, связанных с последствиями радиоактивного облучения,
диагностику и лечение мужского и женского бесплодия, импотенции, введение и удаление (без медицинских показаний) ВМС, прерывание беременности без медицинских показаний, психотерапию, наблюдение беременности, а также лечение обострившихся в результате беременности хронических заболеваний, лечебные мероприятия, связанные с контактной коррекцией зрения (линзы), выдачу справок для поступающих в учебные заведения, для водительской комиссии, на ношение оружия и загранкомандировок.
Программа «Стационарная помощь».
Страховщик гарантирует предоставление и оплату в пределах страховой суммы высококвалифицированного обследования и лечения в стационарах, указанных в договоре страхования.
Определение показаний к госпитализации определяется доверенным врачом поликлиники, в которой наблюдается больной, врачом скорой помощи или представителем Страховщика.
Обследование и лечение проводятся с применением медицинских технологий, применяемых в стационарах и клиниках, указанных в договоре страхования.
Длительность пребывания в стационаре, объем диагностических и лечебных мероприятий относятся к компетенции врача стационара.
Если Застрахованный госпитализирован в стационар, не указанный в договоре страхования, он по желанию, с учетом его состояния, может быть переведен в стационар, имеющий договор со Страховщиком. Расходы на транспортировку оплачиваются Страхователем.
Перечень услуг, предоставляемый в рамках программы
Объем медицинской помощи устанавливается в пределах следующего перечня:
Пребывание в стационаре (питание, уход медицинского персонала), в палатах повышенной комфортности :класса: люкс, одно-, двухместная.
Консультации врачей по лечению основного и сопутствующих заболеваний,
Лабораторные и инструментальные диагностические исследования; ангиографические исследования с применением медицинских технологий, применяемых в стационарах и клиниках,
Лечебные процедуры, в т.ч. физиотерапевтические.
Реанимационные мероприятия.
Медикаментозное лечение, предоставляемое медицинским учреждением.
Консервативное лечение основного и сопутствующих заболеваний,
Оперативное вмешательство с применением анестезиологического пособия и реанимационных мероприятий при условии согласования с Застрахованным видом оперативного вмешательства (лапаротомический или эндоскопический)
Страховщик не оплачивает лечение психических, онкологических (за исключением впервые выявленных), венерических заболеваний, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и ее осложнений, системных болезней соединительной ткани, заболеваний, связанных с последствиями радиоактивного облучения, в случае патологии прерывания беременности в сроки до 30 недель с угрозой жизни матери или ребенка, а также лечение обострившихся в результате беременности хронических заболеваний; родовспоможение; врожденных аномалий; наркологическую помощь, косметологическое и стоматологическое лечение.
Программа «Комплексная медицинская помощь».
Комплексная медицинская помощь - включает услуги, определенные в программах «Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь».
Программа «Стоматология».
Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление и оплату стоматологической помощи (без протезирования). Договор страхования по данной программе заключается только при коллективной форме проведения страхования.
Перечень услуг, предоставляемый в рамках программы
консультативные услуги врачей-стоматологов;
диагностические стоматологические мероприятия (рентгенологическое обследование, реодентография и др.) по показаниям врачей-стоматологов;
лечебные терапевтические мероприятия и процедуры, проводимые по медицинским показаниям (лечение кариеса, пульпита, пародонтоза, пломбирование, снятие зубных отложений и др.);
лечебные хирургические мероприятия, проводимые по медицинским показаниям (обезболивание при удалении зуба, удаление зуба, цистотомия, остановка кровотечения и др.);
дополнительные лечебные мероприятия, проводимые по медицинским показаниям.
В программу «Стоматология» не входят следующие услуги:
протезирование;
косметологические и пластические операции (челюстно-лицевая хирургия).
Программа «Лекарственное обеспечение».
Договор страхования по данной программе заключается только при коллективной форме проведения страхования и в дополнение к программам «Амбулаторно-поликлиническая помощь» или «Комплексная медицинская помощь».
Программа предусматривает предоставление и оплату лекарственных средств при амбулаторном лечении, обусловленном страховым случаем, в сумме не более 60 % от страховой суммы по программе «Амбулаторная помощь».
Основанием для получения лекарственных средств является рецепт врача установленного образца, в котором указаны номер полиса, номер истории болезни (медицинской карты Застрахованного), поставлены подпись и личная печать врача, штамп медицинского учреждения.
В случае отсутствия необходимого лекарственного средства в медицинском учреждении, указанном в договоре страхования, Застрахованный, по согласованию со Страховщиком, вправе самостоятельно приобрести в аптечном учреждении лекарственные средства, назначенные ему в связи с заболеванием, являющимся страховым случаем.
Для получения страховой выплаты в связи с понесенными расходами Застрахованный предоставляет Страховщику:
заявление произвольной формы;
выписку из истории болезни с указанием назначения Застрахованному лекарственных средств;
кассовый и товарный чек аптечного учреждения, подтверждающие приобретение назначенных медикаментов, с указанием наименований лекарственных средств;
страховой полис.
Застрахованному возмещается стоимость лекарственного средства по фактически уплаченной сумме, но не выше максимальной цены по прейскурантам медицинских учреждений, указанных в договоре страхования.
Программа «Реабилитационно-восстановительное лечение всех профилей заболевания, включая санаторно-курортное лечение в местных санаториях и на климатических курортах в соответствии с профилем заболевания».
Договор страхования по данной программе заключается только при коллективной форме проведения страхования и в дополнение к программам «Амбулаторно-поликлиническая помощь» или «Стационарная помощь», или «Комплексная медицинская помощь».
Программа предусматривает проведение реабилитационно-восстановительного лечения после перенесенного заболевания, являющегося страховым случаем, в следующих медицинских учреждениях:
санаториях, санаториях-профилакториях и пр. санаторно-курортных учреждениях;
водо- и грязелечебницах;
больницах и специализированных отделениях восстановительного лечения;
реабилитационных и оздоровительных центрах;
врачебно-физкультурных диспансерах, физио-кабинетах медицинских учреждений.
Восстановительное лечение проводится по назначению врача, подтвержденному выпиской из медицинской карты Застрахованного.
Программа «Скорая помощь и вызов врача на дом»
Страховщик гарантирует предоставление экстренной и неотложной медицинской помощи при возникновении угрожающих жизни состояний, требующих неотложного медицинского вмешательства, предусматривает следующие услуги как муниципальной скорой помощи, так и частной скорой помощи:
 - выезд бригады скорой медицинской помощи в населенном пункте проживания и в иных местах пребывания, удаленных от основного места жительства до 50 км,
- первичный осмотр больного,
- проведение экстренных диагностических и лечебных мероприятий по месту вызова, так и в приемном покое стационара,
- пребывание бригады скорой помощи до купирования неотложного состояния.
- экстренную транспортировку в стационар и, при отсутствии показаний для госпитализации, обратно.
Скорая медицинская помощь оказывается безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства
при несчастных случаях,
при травмах и отравлениях,
при других состояниях и заболеваниях.
Оказывается
учреждениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
специализированными частными учреждениями
частными клиниками, имеющими в структуре подразделения скорой и неотложной медицинской помощи.
Страховщик организует также лечебно-диагностическую помощь на дому у пациента с привлечением при необходимости специалистов-консультантов. Медицинская помощь на дому оказывается клиентам, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение: первичные, повторные осмотры врача-терапевта на дому.
|
