Практикум по психосоциальному лечению психосоциальной реабилитации психически больных
Скачать 2.6 Mb.
|
Основы группового процессаЗдесь мы будем говорить о стадиях развития малой группы или групповой динамике, важнейших ее аспектах. Групповая динамика не является производным от собственно психодинамической терапии. Речь идет о всех взаимодействиях (интеракциях) внутри группы и их влиянии на индивидов, составляющих группу. Это межличностные отношения, симпатии и антипатии, притяжение и отталкивание членов группы. Важная составляющая групповой динамики - развитие доверия, которое возникает на определенном этапе и постепенно возрастает в ходе работы группы. Другая важная динамическая характеристика, которая связывает группу воедино, чувство сплоченности. Особой составляющей групповой динамики является ролевая структура группы. Рассматривай происходящие в группе процессы, можно говорить о существовании "общей матрицы" группы как целого, некоей коммуникативной сети группы. В этом контексте подробно рассматриваются собственно групповые феномены (теоретизирование, поддержка, образование подгрупп, длительное молчание, ритм и напряжение), а также роли в группе ("козел отпущения", чужак", "историк", "виктимизатор", "молчаливый наблюдатель" и другие). Ролевая структура группы и в особенности появление "козлов отпущения" позволяет участникам увидеть себя со стороны, исследовать психологические эффекты проективной идентификации. Поиск "козла отпущения" экстернализирует проблемы и несколько редуцирует тревогу в группе, однако в правилах ведущего - не допустить развития такого процесса, объяснить или интерпретировать (используя метафоры) происходящий процесс. Оптимально функционирующая группа проходит ряд стадий или фаз. Данному вопросу посвящено много работ и разные авторы по-разному называют и описывают эти стадии. Выделяют три основные фазы развития группы: фаза ориентации, фаза конфликтов, фаза консолидации группы. В течение первых занятий участники ощущают зависимость от ведущего, их тревожит общение с незнакомцами. На следующей стадии доминируют сопротивление, враждебность по отношению к ведущему, стремление освободиться от авторитета. На первых стадиях процент покидающих группу стабильно высок. На финальной, заключительной стадии, ситуация нормализуется, развивается толерантность (терпимость) к другим позициям, участники дают больше эмпатических ответов, поддерживающих комментариев, выступают как партнеры ведущего. Исследовать групповой процесс можно, наблюдая за группой как целым со стороны. Обычно наблюдатель, находящийся вне группы, следит за движением группы как единого организма, следит за тем, как ведут себя ее участники. Наблюдатель - это зеркало групповой динамики, если, конечно, он занимает нейтральную позицию по отношению к участникам (у него нет личностных связей с участниками группы, он не угрожающий и не интерпретирующий). Опорные точки наблюдателя - наблюдение по параметрам: "процесс" "содержание", "тактика ведущего". Наблюдатель может изобразить на листке бумаги так называемую социограмму группы. Параллельно раскрываются и паттерны коммуникации в группе. Так, имеются два базовых паттерна коммуникации: центрированный на лидере (это наблюдается в группах, где ведущий воспринимается как "учитель", "авторитет", тогда как члены группы - "студенты", "ученики", "реципациенты") и центрированный на группе (члены группы в равной степени несут ответственность за ситуацию в группе, за процесс обучения и ресурсы группы как целого, они - "участники"). Ниже приводятся некоторые рекомендации по проведению групповой работы с психически больными на различных этапах группового процесса. Рекомендации типа "следует", "не следует" являются, скорее, практическими советами, чем незыблемыми правилами. Эти рекомендации рассчитаны на тех профессионалов, которые владеют специальными навыками ведения группы и рядом психотерапевтических методик (техника присоединения, включение в работу, управление вниманием, навыки эмпатического слушания, облегчения коммуникаций; использование средств невербального общения и др.). Фаза ориентации. На этой стадии на поведении участников сказывается настороженность, вызванная их участием в предстоящей групповой работе. Их тревожит многое: будет ли обстановка в группе доверительной, примут ли их такими, каковы они есть, каковы "правила игры", как себя вести, какими будут их отношения с ведущим и другими участниками. Первое занятие следует начать с хорошо подготовленной процедуры знакомства и с самого начала использовать технику присоединения (выявляющую сходные проблемы и переживания). Далее обсуждаются основные правила работы в группе. Здесь при необходимости можно применить приемы включения в работу, чтобы каждый участник высказался или как-то иначе проявил себя хотя бы один раз на протяжении занятия. Следует успокоить участников, сказав, что настороженность в неизвестной обстановке - вполне понятное (нормальное) чувство. При этом не следует терять контроль над временем (вовремя и плавно переходить от "разогрева" к рабочей части и от рабочей части к обсуждению). С самого начала группового цикла необходимо следовать правилу - не перегружать занятие упражнениями в ущерб групповой динамике. Упражнения должны соответствовать уровню развития участников и целям группы. На первых занятиях группы, когда только намечается ее ролевая структура, типично появление так называемых "монополистов" - участников, которые монополизируют внимание ведущего, отнимают время у группы длинными рассказами или действиями, уводящими от предмета занятия. Возможны в этой связи и некоторые психотические привнесения - актуализация фрагментов патологического поведения, паттернов "двойной связи". Здесь надо, признавая и в каком-то смысле уважая "психотический потенциал" участника, все же использовать приемы прерывания, чтобы вернуть группу к теме занятия. Главное при этом - "фокусироваться не на симптомах, а на людях". Задача коррекции общения предполагает в качестве необходимой составляющей этап диагностики. Традиционно диагностика - это решение задачи установления исходного уровня изучаемого свойства, качества или состояния, которое в дальнейшей работе выступит объектом воздействия. В этом случае субъект диагностики, то есть тот, кто диагностирует, получает диагностические данные для себя, для своей "внутренней" работы и не доводит их до сведения участников. В контексте групповой работы с психически больными задача разработки диагностических процедур выступает достаточно специфично по сравнению с традиционным ее содержанием. Здесь появляется новая грань: дело состоит не только и не столько в том, чтобы диагностическую задачу решил ведущий, сколько в том, чтобы каждому участнику обеспечить условия самостоятельного решения этой задачи с помощью других. В качестве субъекта диагностики - того, кто осуществляет диагностическую процедуру и получает ее результаты, оказываются, наряду с ведущим, и сами участники группы. Фаза конфликтов переживается как некий кризис в жизни группы. У участников появляется ощущение эмоционального дискомфорта и неуверенности, обостряется чувство неполноценности и ощущение бесполезности и бессмысленности такого рода встреч. В группе временами присутствует напряженность, по отношению к ведущим проявляется недоверие, враждебность, открытая или скрытая агрессивность, смесь амбивалентности и сопротивления. Этот переломный момент является необходимой составляющей группового процесса. Ведущему следует все это принять и ориентировать участников на реальность, "реалистические и скромные" цели групповой работы. Надо помочь участникам взять на себя ответственность за свое поведение. Не следует запрещать и подавлять негативные проявления взаимодействий в группе, следует равно поддерживать тех, кто выражает негативные чувства и мысли, а также тех, кто выражает позитивные чувства. На этой стадии участникам очень важно убедиться в умении ведущего справляться с их агрессивным поведением, понимать "подводные течения" и скрытые настроения, влияющие на работу в группе. Здесь также не следует использовать слишком много упражнений, уводящих в сторону от группового процесса. Фаза консолидации группы. Участники постепенно справляются с конфликтами и учатся строить доверительные отношения. Подчеркивая важность уже образовавшегося опыта совместной работы, ведущий всячески помогает группе выйти на рабочую стадию - он стимулирует участников к взаимодействию друг с другом, учит ценить взаимную поддержку, принимать помощь и использовать обратную связь, способствует укреплению эмпатических связей участников. В группах психически больных даже на фазе консолидации весьма вероятны повторные проявления сопротивления и нежелания работать. Доверие в таких группах не возникает "раз и навсегда". В процессе работы у многих могут снова появиться страхи, самозащита, нежелание двигаться дальше. Ведущий должен безотлагательно реагировать на происходящее, не давая накопиться негативным чувствам, которые могут потом прорваться в виде агрессии, ухудшения симптоматики и др. Ведущий должен быть очень терпеливый, должен стараться помочь пациентам понять их отношения с окружающими, укрепить у них чувство реальности, способность управлять агрессией, сделать так, чтобы мир для них перестал быть пугающим и путающим. Рабочая стадия - особая стадия групповой работы, требующая от участников достаточной "продвинутости", компетентности. В реальной практике в группах психически больных-хроников иногда не прослеживается такая стадийность - и, прежде всего потому, что группы либо краткосрочны (количество занятий оказывается недостаточным, чтобы развить динамику группового процесса), либо плохо посещаются (вариант открытых групп). В этой связи лучшим вариантом является модель групповой работы с опорой на "ядро", о которой мы расскажем ниже. Проблемные ситуации в группе В групповой работе с психически больными часто возникают психологически сложные ситуации. Некоторые из них уже так или иначе рассматривались нами выше. Здесь же мы дополним картину. Типичными проблемами в группе являются агрессия, монополизация, сопротивление, нарушение конфиденциальности, образование группировок, конфликты между участниками. В группах психически больных возможно и так называемое "эмоциональное заражение", страх декомпенсации и утраты контроля над импульсами, возникающий у участников, когда в группе присутствует декомпенсированный пациент. Квалифицированный ведущий должен быть готов к активному вмешательству. В ряде случаев требуется удалить такого пациента с занятия, защитив тем самым и его, и группу. Далее следует обсудить на группе произошедшее. Ведущий должен уметь справляться с агрессией участника так, чтобы не нарушить права других участников чувствовать себя в безопасности. Если ведущий не обладает достаточным опытом работы с сопротивлением и агрессией, ему лучше воздержаться от включения пациентов с агрессивными проявлениями в группу (об этом мы уже писали, касаясь показаний и противопоказаний к групповой работе). Вообще говоря, работа с проявлениями агрессивности в группе состоит в принятии агрессии и последующем прояснении ее природы, объяснении ее. В любом случае, ведущий должен показать участникам, что существуют вполне приемлемые пути выражения агрессивных чувств. Такое явление как "монополизация" мы уже рассматривали выше. Участник может монополизировать время группы по разным причинам и делать это разными способами: один выступает слишком часто и по незначительны поводам, другой "копает" так глубоко, что вводит в состояние паники других участников, которые могут предположить, что им нужно показать такую же степень самораскрытия, третий постоянно перебивает выступающих, пытаясь переключить внимание группы и ведущего на себя. Монополизаторами в группах психически больных движут тревога и страх. Представляясь активным участником группы, такой участник на деле не говорит ничего существенного (его речь изобилует неясными, амбивалентными, резонерскими высказываниями), а просто пытается увести группу в сторону. Если монополизация проявляется слишком явно, некоторые участники могут "отключиться" от работы в группе, "уйти в себя", тогда как остальные начнут раздражаться - и конфликт в группе неизбежен. Такую ситуацию можно предотвратить, начав работу с монополизацией заблаговременно. На этот счет имеется ряд приемов. В некоторых случаях допустимы дозированные интерпретации, помогающие монополизатору разобраться в том, что стоит за его поведением - неуверенность, нежелание работать, стремление управлять группой или желание быть в центре внимания. В группе могут быть участники, остро нуждающиеся во внимании, принятии и одобрении, но пытающиеся достичь этого неприемлемыми (негативными) средствами. Скорее всего, такие способы поведения были найдены и опробованы ими в вариантах достаточно давно, и они привыкли ими пользоваться. Ведущий должен избегать позитивного невербального подкрепления таких форм поведения, следует использовать приемы прерывания. Проявления сопротивления на группе также могут поставить начинающего ведущего в тупик. Создается впечатление, что сопротивляющиеся участники преднамеренно хотят разозлить ведущего. На самом же деле сопротивление часто является защитой, а не попыткой вывести из себя ведущего. Сопротивление на уровне группы проявляется в форме демонстративного неповиновения всей группы, длительных периодов молчания. В большинстве групп работа с сопротивлением более полезна, чем работа против него. Однако в группах психически больных ситуация иная - нельзя допускать длительного молчания, нужна "тихая оркестровка". Ведущий, например, может ненавязчиво предложить близкую участникам тему для обсуждения и т.п. Если в группе один или два пациента, проявляющих активное сопротивление, ведущему не следует тратить слишком много сил в попытке преодолеть их сопротивление. Надо позволить им выразить свой гнев по поводу участия в группе. После надо оставить их в покое и продолжать работу с группой. Если участник проявляет враждебность, молчит или разговаривает язвительным тоном, можно попросить его рассказать, что заставляет его вести себя подобным образом. Последнее, однако, возможно только в отношении достаточно сохранных пациентов. Что касается застенчивых, отгороженных закрытых пациентов - то, как уже говорилось, включить таких пациентов в работу весьма проблематично. Это особенно характерно для небольших по численности групп, в которых таким участникам гораздо труднее быть незаметными. Робкий участник чувствует себя более комфортно в роли наблюдателя, чем участника социальных взаимодействий. Поэтому время от времени надо спрашивать таких участников на предмет их наблюдений, просить их прокомментировать тот или иной фрагмент занятия. При этом ведущему следует применять невербальные подкрепляющие знаки (улыбаться участнику, кивать головой и т.п.). Главное, не создать для таких участников невыносимой обстановки - и если не получится с комментарием, следует просто констатировать присутствие такого участника на занятии. Таким участникам необходимо гораздо больше времени, чем другим, чтобы "освоиться" в группе, справиться с новой и тревожной для них ситуацией. В этой связи говорят о благоприятном воздействии группы на тех больных, которые доселе были "глухи" к индивидуальной терапии. Участники могут образовывать группировки, а между группировками могут возникать конфликты (как следствие вымышленных или реальных различий). Если ведущий замечает, что некоторые участники начинают совместно противостоять остальным, он должен попробовать разъединить их, рассадить. Этот прием, однако, хорош в самом начале, когда группировка только оформляется, но не на этапе ее консолидации. В последнем случае возможна "цепная реакция" – выход из группы одного члена группировки повлечет за собою и выход остальных. В группе выражаются разные мнения по обсуждаемым вопросам, участники демонстрируют различные позиции. Поэтому нередко могут возникать споры даже ссоры между участниками, что расценивается как нормальное явление в групповой работе. Ведущему следует владеть методами разрешения конфликтов. В спорах проявляется некий эмоционально-энергетический всплеск – та энергия, которая "подпитывает" взаимодействие между участниками. Так, например, среди участников частым предметом споров является тема "лекарства". Нередко среди больных бытуют (культивируемые в их среде, а также в некоторых семьях больных) взгляды о вреде лекарственного лечения. Такие пациенты преувеличивают побочное действие психотропных средств, полагают, что своими силами смогут преодолеть недуг, стать такими, какими были раньше и т.п. Пациенты бросают прием лекарств, вступают в конфликтные отношения с лечащим врачом. Все это негативно сказывается на их заболевании. Другие пациенты придерживаются совершенно иной позиции. Чтобы вмешаться в такой спор, ведущий должен, конечно, иметь базовые представления о лекарственных препаратах, знать о характерных побочных действиях нейролептиков, о реалиях длительного лечения психотропными средствами, быть ориентированным в отношении мер, с помощью которых можно облегчить состояние больного, а главное - должен всячески подчеркивать, что психосоциальные мероприятия дадут наибольший эффект именно в сочетании с активной фармакотерапией в условиях партнерского контакта с врачом. Выход из группы следует обсудить особо. Как уже было сказано, среди правил группы - право участника ее покинуть. Не следует часто повторять, что участник может в любой момент выйти из группы, иначе пациенты воспримут слова ведущего как совет. Выход из группы может отрицательно сказаться как на самом больном, так и на остальных участниках. Даже выход участника, служившего источником раздражения для многих, может вызвать у оставшихся такое сильное чувство облегчения, что обсуждение этого чувства будет предметом внимания группы на протяжении одного-двух последующих занятий. Эти моменты нежелательны в условиях и без того лимитированного времени работы группы. Любое изменение такого рода как бы "отнимает энергию" у группы (в энергетическом плане группа психически больных весьма и весьма уязвима). Поэтому все эти моменты надо предусмотреть заранее. Так, следует объявить кандидатам в группу, что их уход сильно повлияет на остальных, поэтому перед тем, как покинуть группу - нужно явиться на занятие и попрощаться. Участнику при этом вовсе не обязательно раскрывать причины ухода, главное – дать возможность остальным попрощаться. Иногда сама возможность появиться и сказать "до свиданья" способствует тому, что участник испытывает облегчение, получает поддержку - и решает остаться и продолжить занятия в группе. Даже если пациент примет решение уйти, эта процедура поможет ему утвердиться в собственном решении, а другим - лучше пережить ситуацию. Помимо проблем, описанных выше, можно столкнуться и с другими сложными ситуациями и, возможно, потребуется осваивать новые способы групповой работы, обращаться к более опытным специалистам, которые помогут оценить сложившуюся ситуацию и выбрать оптимальные способы ее разрешения и методы работы. В любом случае необходимо выдержать намеченное направление работы. Мероприятия по социальной реабилитации должны быть строго индивидуализированы, соответствовать психическому состоянию и возможностям больного на том или ином этапе течения болезни. Для одних больных - это просто эмоциональная поддержка, для других - развитие сложных социальных навыков (напр., освоение социально-ориентированных форм общения и отработка их на практике). Модели групповой работы с психически больными Исторический экскурс в проблему групповой работы с психически больными не входит в наши задачи. Отметим все же некоторые важные моменты исторического плана. Среди первых, кто ввел групповые методы работы (групповую психотерапию) в психиатрический стационар, называют имя Joshua Bierer (цит. по S.H. Foulkes, 1964). Активно внедрял данную форму работы с больными и Maxwell Jones (цит. по S.H. Foulkes, 1964), один из основателей социальной психиатрии Bion (цит. по S.H. Foulkes, 1964). Работа организованных им терапевтических сообществ в основном базировалась на функционировании нескольких малых групп пациентов (терапевтическая группа, рабочая группа, группа для выписывающихся и т.п.). Bion проводил групповую психотерапию с психически больными на базе известной Тэвистокской клиники. S.H. Foulkes (1964) работал с гетерогенными группами психически больных в Maudsley Hospital. Групповая работа давала особо ценный материал для наблюдений в плане полноты охвата тех или иных психопатологических явлений. Глубокие, психологически тонкие моменты в поведении и иных проявлениях больных выявлялись в полной мере именно путем наблюдения за больными в группе. Так, на первых этапах внедрения групповой работы демонстрировались, прежде всего, возможности группы в плане проверки и уточнения диагноза и стратегии терапии. 1. В русле тех или иных теоретических ориентаций (психодинамической, интерперсональной и поведенческой) разработано множество моделей групповой психотерапии при психических заболеваниях (R. Bosset, 1991; A. Alonse, H.I. Swiller, 1993; V. Brabender, A. Fallon, 1993), описать которые в настоящем пособии не представляется возможным. Скажем лишь, что прежде особой популярностью пользовались психоаналитические модели. В настоящее время распространены группы, ориентированные на решение тех или иных конкретных задач, на тренинг социальных навыков (R.Р. Liberman, 1989). Основа таких групп – поддержка и структура, поэтому здесь менее представлены элементы вербальной терапии, а больше - упражнения, дидактические и образовательные приемы. Так, в русле поведенческой терапии, ориентирующейся на формировании желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения, наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией является тренинг социальных навыков. Это структурированная обучающая программа, формирующая навыки социального поведения, необходимые для создания оптимальной для пациента сети социальных контактов и снижения напряженности в сфере межличностных отношений. Тренинг направлен на формирование, генерализацию и сохранение навыков адекватного социального поведения. Основными составляющими стратегии научения, применительно к психически больным, здесь являются следующие. Пациентов инструктируют, разъясняют им, как себя вести в конкретной ситуации. Те или иные фрагменты поведения анализируются и подкрепляются обратной связью (в определенных случаях здесь допустима и "мягкая конфронтация"). В цикл занятий включаются и приемы ролевого тренинга, помогающие пациентам воспроизвел личные модели поведения более широкого спектра. Пациентам даются домашние задания на отработку той или иной формы желаемого поведения. "Мишенями" воздействия на тренинговых занятиях могут быть: дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных задач и проблем, плохо сформированное невербальное поведение, эмпатические навыки, экспрессивность и др. Особую группу составляют тренинговые методы, ориентированные на оптимизацию процесса переработки информации. Во всех этих подходах прослеживаются уже знакомые нам вещи - используются директивные методы, занятия строго структурируются, воздействия строго дозированы. Остановимся более подробно на модели работы с амбулаторными пациентами-хрониками, предложенной de Bosset и получившей известность как модель групповой работы с опорой на "ядро" или модель ядерной группы. Начав работать с психически больными-хрониками, автор данной модели сразу же столкнулся с рядом серьезных проблем. Большинство пациентов психиатрических служб оказались весьма "трудными" для групповой работы - молчаливыми, отстраненными, недоверчивыми, плохо посещающими занятия, не способными к формированию терапевтического альянса. Длительные периоды молчания, общая инерция и, временами, психотические привнесения, - все это выбивало почву из под ног у ведущего. Дополнительная стимуляция (например, организация чаепитий и иных форм занятости) несколько повышала мотивацию и посещаемость и даже в определенной степени усиливала интеракции в группе. Однако эффективность такой группы оказывалась не выше эффективности групп терапии занятости. Работа в целом оказалась весьма фрустрирующей, а успехи - скромными. Необходимо было найти оптимальный вариант в плане приемлемых затрат личностных ресурсов ведущего, а также учитывая способность пациентов к социализации и к развитию чувства принадлежности. Пациентам нужны знания о себе, о своих интеракциях с другими, что будет способствовать улучшению их социального функционирования. Этого можно достичь посредством такой групповой работы, в которой ведущий и пациенты движутся к установлению терапевтического альянса и групповой связности. Учитывая вышесказанное, стали создаваться именно такие группы. Пациенты (больные хронической шизофренией, имевшие неоднократные госпитализации, больные, находящиеся на отдаленном этапе шизофренического процесса) были распределены на группы по 8-12 человек в каждой. Группы занимались один раз в недели в дневное время в течение часа. Затем еще один час отводился на индивидуальные беседы. Группы были открытыми и пациенты посещали их нерегулярно. Работу с группами осуществляла мультидисциплинарная команда специалистов, состоящая из 5 человек: психиатр, социальный работник, медсестра, студенты. Группы функционировали в течение довольно долгого времени. За это время в каждой из них была зафиксирована спонтанно сформировавшаяся подгруппа из 4-6 человек. Эти люди образовали некое "ядро" внутри каждой из групп, действующее как стабилизатор и катализатор для группы в целом. Пациенты, составившие ядро, характеризовались тем, что регулярно посещали занятия, поддерживали связь друг с другом, были толерантны к "новеньким" и к неуживчивым участникам, а главное - сформировали рабочий терапевтический альянс с ведущим. Отношения между этими участниками часто простирались и за пределы группы - встречи, прогулки и т.п. Когда кто-то из участников стационировался в психиатрическую больницу, другие его навещали. Интересно отметить, что ни по демографическим и даже клиническим характеристикам эти пациенты не отличались от остальных. Ядерная группа, как и группа в целом, также была открытой - кто-то выходил из состава ядра (продолжая посещать занятия, либо оставляя занятия), кто-то вливался в состав ядра и т.п. Уходили те, кто считал, что получил определенную пользу от группы и вполне может жить самостоятельно и независимо в обществе. Вливались в ядро те, кто был к нему ближе, кто, подобно "спутнику", вращался вокруг ядра. Стабильность и связность ядерной группы напрямую зависела от ведущего. На групповых дискуссиях обсуждались самые разные темы. К этим темам участники возвращались снова и снова на протяжении занятий. Обсуждались те или иные страхи - боязнь потерять рассудок, контроль над собой и многие другие, нарушенное чувство витальности, травматический прошлый опыт, отношения в семье, такие темы как "дети и родители", "мужчины и женщины", абстрактные философские предметы, трудности и проблемы повседневной жизни в обществе, болезнь и "стигма", одиночество, побочные эффекты действия лекарств. Какая бы тема ни обсуждалась, главным было научить пациентов отличать реальность внешнюю от внутренней. |
Похожие:
 | Председатель Общероссийской общественной организации «Союз реаби литологов России», главный специалист по медицинской реабилитации... | | Роль фельдшера в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации больных с железодефицитной анемии |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Икации услуг по санаторно-курортному лечению Росздравнадзора (регистр. N росс ru. 0213. 04ЛК00 в реестре зарегистрированных систем... |
 | Охватывает широкий спектр деятельности, прямо или косвенно связанной с компонентом душевного благополучия. Все это относится к укреплению... | | Открытие III виноградовских чтений – научно-практической конференции «вич-инфекция и иммуносупрессии – приверженность больных к лечению... |
| В 00 книга записи больных предоставляется дежурному по полку, который проверяет правильность оформления и передает её в медицинскую... | | Это означает, что в индивидуальную программу реабилитации должны быть включены все мероприятия, технические и иные средства реабилитации... |
| Наблюдение больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий (пароксизмальная и персистирующая форма) | | Сведения о реабилитации (признании пострадавшим) лица, репрессированного по политическим мотивам 10 |