Практикум по психосоциальному лечению психосоциальной реабилитации психически больных
Скачать 2.6 Mb.
|
Занятие 1. Знакомство. Цели, задачи психообразовательной программы. Представление участников. Информация о том, как будут проводиться занятия (интерактивное обучение). Ознакомление с предварительным планом занятий. Заполнение опросника. Принятие правил работы группы. Занятие 2. Причины, течение, прогноз психических расстройств. Принятие окончательного плана на основе заполненного на предыдущем занятии опросника. Причины психических расстройств (модель диатез – стресс – уязвимости). Распространенность психических заболеваний. Течение и прогноз. Занятия 3. Расстройства настроения: депрессия, мания. Основные симптомы, их распознавание. Сопоставление описания указанных симптомов с личным опытом участников. Обсуждение опыта преодоления указанной симптоматики (навыки совладания). Контроль поведения. Занятие 4-5. Галлюцинации, нарушения мышления и бред. Общее краткое описание болезненных симптомов. Научение распознаванию у себя обманов восприятия (голосов), бредовых идей, галлюцинаторного и бредового поведения. Тестирование болезненных явлений реальностью. Обучение приемам самоконтроля симптомов, отвлечения от болезненных переживаний, дистанцирования от них, навыкам совладания. Формирование мотивации на распознавание обострении болезненных расстройств для внесения своевременных корректив в лечение, контроля за сохранением правильного поведения и тем самым предупреждения госпитализации. Занятия 6-7. Фармакотерапия. Роль лекарственной терапии в избавлении от симптомов, предупреждении их возобновления и недопущении повторных и частых госпитализаций. Значение комплайенса, формирование мотивации к соблюдению лекарственного режима. Информация о различных классах лекарственных препаратов, применяемых в психиатрии, способы приема лекарств, цепи лечения. Нейролептики. Антидепрессанты. Транквилизаторы. Нормотимики. Ноотропы. Корректоры. Побочные эффекты и способы их преодоления. Контроль эффективности фармакотерапии и побочных эффектов. Стимуляция активности пациентов путем обсуждения личного опыта участников по поводу взаимосвязи между приемом препаратов и улучшением состояния. Обоснование необходимости длительного поддерживающего лечения, психосоциальной терапии. Занятие 8. Неправильное поведение, обусловленное болезнью. Способы распознавания симптомов и контроль над ними. Обучение пациентов наблюдению за собой и умению отмечать у себя начало обострения. Способы преодоления стойких симптомов (навыки совладания) и управления болезнью. Больной и семья (разрешение конфликтов, отношение к неправильному поведению). Необходимость обращения к врачу при выявлении начальных признаков обострения для возможной коррекции лекарственной терапии и предупреждения госпитализации. Приемы самонаблюдения и самоконтроля неправильного поведения. Формирование ответственности за социально-приемлемое поведение, необходимость выполнения повседневных социальных требований. Самоконтроль с целью предупреждения частых повторных госпитализаций и сохранения социальных позиций пациента и его семьи. Занятие 9. Стигма. Понятие "стигмы". Пути преодоления жизненных трудностей вследствие стигмы, связанной с психическим заболеванием и инвалидностью. Самостигматизация пациентов и их родственников (низкая самооценка, заниженный уровень притязаний, недооценка своих прав). Негативные мифы о психических заболеваниях. Положительные примеры по преодолению стигмы психического заболевания. Занятие 10. Заключительное. Описание различных форм помощи: учреждения, оказывающие психиатрическую помощь и решающие неотложные проблемы, общественные организации, социальные службы, другие ресурсы сообщества. Адреса и телефоны местных общественных организаций, групп поддержки. Социально-правовые вопросы. Необходимость продолжения участия в группах поддерживающей психосоциальной терапии. ОСОБЕННОСТИ ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ С РОДСТВЕННИКАМИ ПАЦИЕНТОВ. Психообразовательная работа с родственниками, помимо облегчения бремени семьи и улучшения качества жизни ее членов при наличии в семье больного, страдающего психическим расстройством, в значительной степени направлена на предупреждение частых и повторных госпитализаций. Ответственность ухода за психически больными ложится, в основном, на семьи, которые часто оказываются не подготовленными к тому, чтобы в течение длительного времени нести бремя связанных с этим психосоциальных проблем. Изучение семей психически больных показывает, что здесь нередки ошибки родственников, связанные с недооценкой психических расстройств или непониманием того, что поведение члена семьи определяется болезнью. В связи с этим часто отмечается позднее обращение к врачу или отказы от лекарственной терапии. Родственники долины знать, как признаки психической болезни проявляются в поведении больного, его действиях и высказываниях. В результате непонимания того, что неправильное поведение больного зачастую обусловлено заболеванием, члены семьи занимают по отношению к нему негативную, иногда даже враждебную позицию или, по крайней мере, отгораживаются от ситуации. Больной либо остается предоставленным самому себе, либо взаимоотношения с родственниками становятся для него постоянным психотравмирующим фактором. Грамотный подход к организации межличностных отношений с больным в семье, установление благоприятного коммуникативного стиля и эмоционального климата в доме должны базироваться на информированности родственников о психических расстройствах, их проявлениях. Особенно важно, чтобы родственники были информированы о начальных признаках обострения и умели их распознавать. Поведение членов семьи пациента и взаимоотношение с ним может основываться на следующих правилах: - осознание, что любая продолжительная болезнь требует периода приспособления к ней; - стремление к выполнению определенного режима и распорядка дня; - избежание эмоциональных сцен и стрессовых ситуаций; - обращение и просьбы к больному должны облекаться в спокойную и убедительную форму; - необходимо стимулирование личной гигиены и соблюдения других повседневных правил жизни больным в семье; - не следует игнорировать присутствие больного, даже если кажется, что он не прислушивается к тому, что происходит; - говорить медленно, спокойно, четко, давая распоряжения и задавая вопросы по одному, так как несколько одновременно сделанных распоряжений или заданных вопросов могут привести к замешательству; - попытки разубедить больного в его ошибочных убеждениях обычно не достигают своего результата и часто заканчиваются ухудшением семейных отношений, нарушением взаимного доверия; - следует избегать лишней критики; - стремление внушить больному уважение к самому себе с одобрением его успехов, как бы малы и незначительны они ни были: - обеспечение как возможности общения с людьми, так и возможности уединения, когда это нужно; - стремление убедить больного принимать лекарства и вовремя обращаться к врачу. Информационная часть психообразовательного модуля для семей психически больных практически не отличается от модуля для самих пациентов и включает в себя те же разделы: - многофакторная природа психических заболеваний, биопсихосоциальная модель, модель диатез – стресс - уязвимости; - симптомы (депрессия, мания, галлюцинации, мышление, бред, неправильное поведение) и их проявления в поведении психически больного родственника; - раннее распознавание обострения и неправильного поведения, обусловленного болезненными переживаниями (галлюцинаторное поведение, бредовое поведение и др.), принимаемые меры; - социально-правовые вопросы, недобровольная госпитализация (с обязательным указанием на то, что решение о недобровольной госпитализации принимает врач, а не родственники больного, с тем, чтобы избежать последующего чувства вины у семьи и обвинений со стороны пациента); - фармакотерапия: разные классы психотропных средств, принципы их действия и побочные эффекты; роль медикаментозной терапии в предупреждении повторных или частых госпитализаций; длительная поддерживающая терапия; комплайенс; - больной и семья (разрешение конфликтов, отношение к неправильному поведению); - психосоциальная терапия, ее значение; - стигма, самостигматизация; - общественные организации пациентов и их родственников, учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, социальные службы. Как и в группах для пациентов, информация в группах родственников предоставляется в стиле интерактивного обучения с использованием того преимущества, какое дает обмен опытом для преодоления заболевания в каждой отдельной семье. При схожести тематического расписания занятий, содержание преподносится с учетом того, что более важно знать именно родственникам. Допустимо менее щадящее обсуждение вопросов прогноза заболевания, долгосрочности поддерживающего лечения, возможности инвалидизации, проблемы стигмы. Родственникам пациентов можно рекомендовать для ознакомления следующую доступную на русском языке литературу: М.С. Таунсенд (1996); Л. Кьюперс и соавт. (1996); Д. Хелл и М. Фишер-Фельтен (1998); Р. Вулис (1998); Р. Картер (2000); Международные нормы и стандарты, касающиеся проблем инвалидов (2000); П.Д. Карлинг (2001). ОСОБЕННОСТИ ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ С ПАЦИЕНТАМИ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ И ИХ СЕМЬЯМИ' Первый психотический эпизод, первый контакт с психиатром, неподготовленность пациентов и их семей для включения в систему оказания психиатрической помощи, отсутствие такого опыта и знаний о психическом заболевании и особенностях отношения к психически больному - все это требует учета в психообразовательной программе и внесения, следовательно, корректив в психообразовательную программу, реализуемую для больных на этапе развернутого течения психоза. Для психообразовательной работы с пациентами с первым психотическим эпизодом и их семьями может использоваться представленный выше модуль, но с обязательными следующими коррективами и изменениями, изложенными в данном разделе. Отбор пациентов и семей для включения их в психообразовательные группы при первом психотическом эпизоде. Было бы неверно включать все без исключения семьи больных с первым психотическим эпизодом в одну группу. Даже к моменту обращения в клинику первого психотического эпизода, включая случаи когда до этого совершенно не было контактов с психиатрами, семьи оказываются по-разному подготовленными к восприятию информации о диагнозе заболевания у одного из членов семьи, о прогнозе его болезни, о бремени и усилиях семьи, о возможности рецидивов, резистентности к терапии и далеко не всегда благоприятных исходах болезни. В связи с этим могут быть выделены 3 варианта развитии болезни у пациентов, семьи которых должны составить три разные группы для психообразовательной работы с ними. 1. Внезапное развитие болезни на фоне полного благополучия с выраженной остротой симптоматики (острые параноидные, аффективно-бредовые, онейроидно-кататонические приступы) без тенденции к затяжному течению и быстрой редукцией симптоматики под влиянием биологической терапии или возникновением редуцированных приступов с острой, но невыраженной симптоматикой. В подобных случаях и сам больной, и его семьи оказываются совершенно неподготовленными к информации о тяжести болезни, ибо она возникла на фоне полного здоровья, нередко у вполне успешных в социальном отношении личностей. До этого сами пациенты и их семьи были нацелены на быстрое завершение образования, достижение определенного социального положения и сосредотачивали на этом усилия. Более того, на этом этапе представления о психическом благополучии, успешности предначертанной семейными планами карьеры являются столь устойчивыми, что заболевание представляется случайностью, нежелательным казусом, только следствием неудачного стечения обстоятельств, реакцией на психотравму. Часто даже выраженные - глубокого уровня - психотические расстройства оцениваются членами семьи как проявления особенностей личности, объясняются психологическими мотивами. У членов семьи, хотя и возникают сомнения в тяжести, в серьезном характере болезни, но они имеют тенденцию к вытеснению. Нередко попытки вмешательства, предложения о социально ориентированной помощи, эмоциональной поддержки у самих пациентов и у членов их семей вызывают удивление, встречают отказ при убежденности в относительной кратковременности и обратимости психоза и невозможности на этом этапе представлений о каких-либо серьезных социальных последствиях. Например, один из больных, в связи с попыткой специалиста по социальной работе обсудить с ним трудности, которые могут возникнуть в дальнейшем, заявил: "Помогите поскорее справиться с приступом, а с этими трудностями я как-нибудь справлюсь сам". С другой стороны, члены семьи заболевших обычно страшатся того, что речь может идти о тяжелом психическом заболевании. Включение таких пациентов или семей таких пациентов в общую с другими больными психообразовательную группу при первом психотическом эпизоде, где обсуждаются определенная диагностика, возможность частого рецидивирования и неблагоприятных социальных исходов болезни, с прямолинейным преподнесением им подобной информации означало бы необычайное утяжеление связанного с болезнью стресса, опрокидывание всех надежд и скорее не мобилизацию, настроенность на борьбу с болезнью, а ощущение краха, подавленности, реакции горя. Поэтому в группах с подобными пациентами или их семьями психообразовательная программа должна осуществляться с осторожностью, без акцента на возможный неблагоприятный прогноз. Напротив, акцент должен быть сделан на правильной трактовке проявлений приступа, недопустимости недооценки серьезности болезни, на вытекающих отсюда профилактических мерах, задачах и скрупулезности выполнения врачебных назначений с целью возможно более полного исчезновения симптоматики, проведения необходимой поддерживающей терапии. Иными словами, психообразовательная программа для этих пациентов и их семей должна иметь некоторые ограничения, другие полюсы и быть направлена на подчеркивание значения стресс - уязвимости в генезе болезни, гармонизирующей роли благополучной семьи, значения возможно раннего начала биологической и психосоциальной терапии, предотвращения госпитализации. Естественно, должны освещаться и обсуждаться вопросы раннего распознавания признаков возможного рецидива болезни, вопросы ориентации в системе специализированной психиатрической помощи в случае необходимости неотложных мер, но при этом следует избегать печати неотвратимости негативных последствий. При невозможности сформировать отдельную психообразовательную группу для указанных пациентов, а также родственников таких больных, целесообразнее их не включать в общую группу, а проводить с ними индивидуальную психообразовательную работу, что позволит избежать дополнительных для них психотравмирующих воздействий. 2. Другой полюс представляют пациенты и их семьи, когда заболевание развивается постепенно, с детского или младшего подросткового возраста. Речь в этих случаях идет о неврозо- и психопатоподобных расстройствах, медленно нарастающей полиморфной симптоматике с кататоническими включениями, формирующемся параноидном синдроме. Можно говорить о следующей закономерности: стресс, связанный с выявлением психоза, тяжелого психического заболевания тем больше, чем внезапнее оно начинается. При постепенном его развитии переживания, связанные с болезнью близкого человека, лишаются остроты, принимают другие формы, к ним возникает привыкание. К моменту обращения в клинику первого психотического эпизода, несмотря на то, что это первый контакт с психиатрами, сами пациенты и семьи этих пациентов уже имеют постепенно накопившийся нередко достаточно тяжелый негативный опыт жизненных трудностей, связанных с неуспешностью учебы, общения со сверстниками, отклонениями в поведении, взаимоотношениях с родителями и другими членами семьи. Семья таких пациентов уже давно во власти ставших стереотипными представлений о своеобразии их характера, поступков, поведении в целом, а все члены семьи привыкли к той части бремени, которые они несут, помогая, устраивая и опекая больного. Обращение к психиатру в этих случаях обычно сопряжено лишь с обострением симптоматики, когда становится очевидной необходимость неотложного терапевтического вмешательства. К этому времени семья оказывается готовой к восприятию всей, связанной с болезнью, информации. Такая информация лишь проясняет и делает для семьи понятным ее опыт, как бы ставит все на свои места. Более того, иногда она становится облегчающим моментом, упрощая отношения внутри семьи, помогая сосредоточению ее усилий на содействии лечению. При включении таких пациентов и их семей в психообразовательную группу приходится учитывать следующие два момента. Первый из них - тяжесть, хронический характер и наличие негативных расстройств при включении таких больных или их семей в группу с первым психотическим эпизодом производит неблагоприятное впечатление на других участников группы, являясь примером возможности негативного развития событий. Второй - речь в данных случаях идет уже не о стрессовой реакции на появление болезни; здесь более значимой становится та часть образовательной программы, которая связана с лучшим пониманием природы заболевания, его течением, предупреждением обострений, регоспитализаций, длительной терапией и реабилитационными мероприятиями. Иными словами, при учете указанных моментов, более показанным таким пациентам и их семьям оказывается включение в психообразовательные группы для пациентов в развернутой стадии заболевания. |
Похожие:
 | Председатель Общероссийской общественной организации «Союз реаби литологов России», главный специалист по медицинской реабилитации... | | Роль фельдшера в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации больных с железодефицитной анемии |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Икации услуг по санаторно-курортному лечению Росздравнадзора (регистр. N росс ru. 0213. 04ЛК00 в реестре зарегистрированных систем... |
 | Охватывает широкий спектр деятельности, прямо или косвенно связанной с компонентом душевного благополучия. Все это относится к укреплению... | | Открытие III виноградовских чтений – научно-практической конференции «вич-инфекция и иммуносупрессии – приверженность больных к лечению... |
| В 00 книга записи больных предоставляется дежурному по полку, который проверяет правильность оформления и передает её в медицинскую... | | Это означает, что в индивидуальную программу реабилитации должны быть включены все мероприятия, технические и иные средства реабилитации... |
| Наблюдение больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий (пароксизмальная и персистирующая форма) | | Сведения о реабилитации (признании пострадавшим) лица, репрессированного по политическим мотивам 10 |