Размер группы. Число пациентов в психиатрических группах может варьировать в пределах от 5 до 10 человек. Оптимальным считается 6-8 человек. Если участников меньше (меньше 5 чел.), то этого недостаточно для собственно групповых механизмов, нагрузка на участников возрастает, как многие больные плохо переносят настойчивое внимание ведущего и необходимость делиться своими переживаниями. Кроме того, в таких группах диапазон мнений и точек зрения будет недостаточно широк. Если же участники больше (больше 10 чел.), то не возникает достаточной близости, ведущему трудно дойти до каждого. Пациенты, готовые к самораскрытию и остро нуждающиеся в поддержке ведущего, останутся без должного внимания. Понятно, что на практике успешная групповая работа возможна и с другим количеством больных.
Продолжительность работы группы в рамках кратковременных реабилитационных психосоциальных программ с разумной "пропускной способностью", предполагающих закрытые группы, бывает относительно небольшой - от 8 до 12 занятий. С точки зрения групповой динамики этих занятий недостаточно для того, чтобы добиться заметных терапевтических изменений, однако некоторых положительных сдвигов в плане социального функционирования пациентов можно ожидать. Занятия проводятся в режиме 1-2 раз в неделю, в зависимости от условий учреждения. Такой режим является оптимальный для большинства групп. В условиях стационара групповые занятия проводятся чаще: от 2-х до 4-х занятий в неделю; причем, чем короче стационирование, тем чаще ритм занятий. Продолжительность групповой сессии варьирует от 45 до 60 минут. Верхний предел (вплоть до полутора часов) вводится для относительно сохранных и хорошо функционирующих пациентов.
Местом проведения занятий может служить одно из помещений диспансера, дневного стационара или стационара (комната отдыха). Здесь важна конфиденциальность, пациент должен чувствовать себя в безопасности. В помещении размещается круг из кресел таким образом, чтобы каждый участник хорошо видел ведущего и остальных. Ведущему не следует выходить из помещения и позволять другим входить в комнату во время занятий - это нарушает атмосферу безопасности в группе. Участникам также нельзя покидать помещения во время занятий. Необходимо предупредить персонал учреждения о недопустимости прерывания занятий (за исключением особо важных случаев). Иногда непосвященным трудно понять, насколько сильно может повлиять на участников неожиданное появление кого-то в середине занятия. Это ощутимо в психотерапевтических группах для здоровых участников, тогда как для особо уязвимых психотических и постпсихотических пациентов дестабилизирующий момент резко возрастает. Поэтому следует приложить все усилия к тому, чтобы объяснить, что вход после начала занятия категорически воспрещен.
Собственно групповая работа может быть представлена как ряд взаимосвязанных этапов, включающих этап предварительной подготовки или установочный этап, проведение групповых занятий, а также завершение работы.
Предварительная подготовка. На данном этапе производится отбор участников, оценивается их состояние, обсуждаются методы ведения группы. Прежде чем затевать групповую психосоциальную работу, специалист должен убедиться в том, что базовые потребности пациентов в основном удовлетворены (жилье, пища, одежда и т.п.). Ведущий группы, действующий в составе полипрофессиональной бригады, должен заранее проинформировать других ее членов о своем намерении провести цикл групповых занятий. Он может попросить их профессионалов о помощи в плане определения наиболее важных с их точки зрения тем таких занятий, и, в свою очередь, проинформировать их о программе занятий, количестве участников и т.п. Именно так ведущий готовит проект групповых занятий. Те или иные заинтересованные лица имеют полное право получить ответы на вопросы о работе группы - как на этапе предварительной подготовки, так и в ходе работы, в этой связи ведущий должен быть готов к тему, чтобы четко разъяснить членам полипрофессиональной бригады лечащему персоналу, а также родственникам пациентов следующие вопросы: какова стратегия работы группы и почему выбрана именно эта стратегия, какова роль участника, описать возможный риск и возникающие в работе трудности и проблемы, описать предполагаемые позитивные результаты.
Проведение групповых занятий. Групповая работа - это процесс, рассчитанный на определенное время и направленный на формирование новых навыков, отработку более адаптивного поведения, обмен мнениями, мыслями чувствами по определенным вопросам. Ведущему надо, прежде всего, четко выдерживать структуру занятия. Занятие должно включать вводную часть (или "разогрев"), рабочее время и обсуждение. Вводная часть и обсуждение должны занимать примерно по четверти времени занятия, тогда как рабочее время - половину времени занятия. На первом занятии вводная часть обычно занимает больше времени - участников необходимо познакомить друг с другом, объяснить правила и рассказать, в чем же собственно будет заключаться работа. Для групповой работы большое значение имеет удачное начало. Поэтому первое занятие готовится очень тщательно. Обостренная чувствительность пациентов к эмоциональным воздействиям повышает вероятность того, что именно первое занятие станет для них сверхстимулирующим, если оно недостаточно структурировано, перегружено материалом и т.п. Это особенно касается так называемой "процедуры знакомства" - не следует на первом занятии вынуждать пациентов рассказывать о том, как они попали в поле зрения психиатра и т.п. поскольку раскрытие симптомов может повлечь за собой декомпенсацию в той или иной форме и отказ больного продолжать занятия в группе. Как уже отмечалось, в групповой работе с психически больными важна "структура и хорошая рутина" - то есть, все последующие занятия желательно начинать с одного и того же приема или упражнения. Занятие обычно начинают с краткого обзора предыдущей встречи. Ведущий может спросить, не хотят ли участники что-нибудь высказать (мысли, чувства, появившиеся вопросы) по поводу предшествующего занятия. Возвращая участников к важным моментам Прошлой встречи, напоминая о них, ведущий устанавливает некую континуальность - столь необходимую связь между занятиями цикла. Далее можно спросить о том, что нового произошло между занятиями. Этот вопрос особенно важен в тех случаях, когда пациентам предлагается использовать в реальной жизни новые способы поведения, и далее на занятии интересуются тем, как идет работа. Рабочее время, основное время занятия, посвящается теме занятия. Содержание при этом во многом определяется и корректируется динамикой группы. Так, необходимо твердо уяснить, что непосредственные проблемы или эмоциональные потребности конкретного пациента стоят выше необходимости жестко следовать плану занятия. В противном случае пациент психологически "выпадет" из групповой работы (произойдет аутический уход), что также негативно скажется на других участниках. Обсуждение позволяет сконцентрироваться на том, что участники узнали во время занятия, какими были их чувства. Это важный момент обретения нового опыта. В группах, ориентированных на решение проблем, выделяют аналогичную структуру групповой сессии: фаза ориентации как прояснение существа проблемы; фаза исследования, в ходе которой участникам группы помогают выразить мнения и высказать предположения о путях решением проблемы; контрольная фаза, в ходе которой путем ролевого проигрывания достигается оптимальное решение проблемы.
Дидактически удовлетворительное ведение группы означает следующее. На каждом занятии отводится достаточно времени для краткого обзора предыдущего и обсуждения домашней работы (если она была предложена участникам). Имеются переходы от "разогрева" к рабочей части, а затем и обсуждению, и такие переходы достаточно плавные и логичные. Задания и упражнения соответствуют уровню развития психически больных, они подобраны правильно с точки зрения эмоциональной нагрузки, когнитивной сложности. На каждом занятии ведется работа над сплочением группы. Проблемы или сложные ситуации, возникающие у отдельных участников, отрабатываются с пользой для всех членов группы. Поощряется выражение как позитивных, так и (в определенных пределах) негативных эмоций. При необходимости корректно и своевременно останавливается тот или иной участник. Эффективно включаются в работу группы те, кто не проявляет достаточной активности. Занятие завершается так, чтобы участники не уходили с него в состоянии эмоциональной боли. Повторим еще раз, что учет психологических особенностей психически больных диктует избегать эмоционально нагруженного материала (по крайней мере, на первых этапах групповой работы). Стиль ведения занятий должен быть доброжелательным, но директивным. Занятия должны быть строго структурированными. Необходимо время от времени возвращаться к пройденному, повторять знакомый материал. Нельзя забывать о необходимости постоянно подкреплять положительно любое конструктивное проявление со стороны участников (в особенности, проявления поддержки, эмоциональной или инструментальной, спонтанные эмпатические ответы и т.п.). Пациенты хорошо реагируют на похвалу, если только это искренне, а не является проявлением долженствования или любезностью. Создаваемая таким образом обстановка эмоциональной безопасности и когнитивной структурированности позволяет группе функционировать оптимально.
Завершение групповой работы. Очень важен способ завершения как каждого конкретного занятия, а также всего цикла занятий группы. Завершать занятие надо строго по времени, но так, чтобы не прерывать резко говорящего, а как-то его "закруглить". Далее следует искренне поблагодарить участников и напомнить им о времени и месте следующего занятия. Нельзя, чтобы кто-либо из участников покидал занятие в удрученном состоянии. Если участник расстроен, следует поговорить с ним после занятия, помочь ему понять и оценить то, что произошло. Завершение цикла занятий - это возможность научить участников прощаться и прекращать отношения. На сей счет имеется ряд приемов, "ритуалов завершения" занятия группы, задача которых – приобретение особого опыта - уменья расставаться. Последнее занятие группы, как и первое, играет особую роль. Следует тщательно продумать всю его процедуру, подготовить "что-то особенное" для завершения занятий. Форму участники могу выбрать сами - будь то награждение, подведение итогов, упражнения по типу "магического магазина" и т.п. Здесь важна работа с возникающими в момент расставания чувствами, а они у пациентов часто крайне амбивалентны. Следует прямо сказать, что придется попрощаться друг с другом и что, возможно участники никогда уже не соберутся вместе, как это было на групповых занятиях. При этом следует дать понять участникам, что им было бы хорошо и дальше после завершения занятий, поддерживать отношения друг с другом. Групповую работу нельзя завершать в ситуации неразрешенных конфликтов или не проработанных негативных чувств - в этих случаях цикл занятий группы несколько продлевается. Участников надо информировать о системе поддержки, которой они могут воспользоваться в случаях, если им нужна будет дополнительная помощь. Группа не решает всех проблем, поэтому следует порекомендовать пациентам другие формы психосоциальной поддержки - продолжать работу, начатую в группе, в Клубе и т.п. Особенно раздираемых амбивалентными чувствами пациентах ведущий должен сказать, что всегда готов помочь им, если у них остались нерешенные вопросы и если они не смогут самостоятельно справиться с ними, и предупредить всех о том, что через некоторое время состоится дополнительная встреча, на которой участники смогут обсудить свои успехи и неудачи и поддержать друг друга, рассказать, чему научились за это время. То есть группа рассматривается как первый шаг, как начало движения в нужном направлении.
Вместе с окончанием групповой работы исчезает поддержка и атмосфера безопасности, участники "остывают" и нуждаются в дополнительной мотивировке и поддержке. Именно в этой связи и планируется еще одна встреча группы - через некоторое время (обычно спустя З-4-6 недель) после окончания цикла занятий. Задача такой встречи - проверить состояние участников и при необходимости оказать им дополнительную помощь. Проведение такой встречи дает возможность участникам выразить мнения по поводу работы группы, отношение к ней. Практика показывает, что пациенты с удовольствие встречаются, делятся своими успехами и неудачами в практическом применении полученных на группе знаний и навыков. Этот этап предполагает включение сформированных на группе установок в контекст реальной жизнедеятельности пациента. В ряде случаев продолжение групповой работы предусматривается в виде более редких, так называемых "катамнестических" встреч группы.
|
