Практикум по психосоциальному лечению психосоциальной реабилитации психически больных
Скачать 2.6 Mb.
|
РАБОТЫ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ'Введение В настоящее время полноценное лечение психических заболеваний невозможно без комплексного терапевтического подхода с клинически обоснованным, гибким, зависящим от состояния больного взаимодействием основных методов биологического лечения и широкого спектра психосоциальных мероприятий. Представляемый в данном пособии материал посвящен, прежде всего, психосоциальной реабилитации психически больных на примере групповых психосоциальных методов работы. Личность всегда глубоко погружена в межличностные отношения - и профессионал, работающий с психически больными, так или иначе, выходит на межличностный уровень, обучая пациентов конкретным способам общения и взаимодействия с окружающими. Межличностные отношения и межличностное общение - основа социальной адаптации. Одной из центральных причин дезадаптации и инвалидизации при многих психических заболеваниях является нарушение социальных контактов, что подразумевает нарушение общения в той или иной его структурной компоненте: коммуникации, интеракции и социальной перцепции. Восстановлению нарушенных из-за психического заболевания социальных контактов, восстановлению компетентности в общении служат те или иные психосоциальные вмешательства. Психосоциальные вмешательства разделяют по следующим модальностям: индивидуальные, групповые, семейные подходы, а также подходы, основанные на поддержке сообщества. Формой психосоциальной работы, наиболее отвечающей задаче оптимизации общения, является групповая работа с больными. По мнению многих авторов, трудности эмоционального привлечения больного шизофренией подчас легче преодолеть в рамках группы, нежели в диадическом контакте с ним (Е. М. Kahn, Е.W. Kahn, 1992; N. Е. Мiller, К.М. Маgruder, 1999). В специально организованных группах совершенствуются практики общения, повышается компетентность в общении, регулируются процессы межличностного восприятия (J.Е. Scott, L.B. Dixon,1995.). В реализации психосоциальных мероприятий задействована полипрофес-сиональная бригада специалистов - психиатр, медицинский психолог, социальный работник и специалист по социальной работе. В своей работе эти профессионалы придерживаются общей гуманистической направленности – подходят к психически больному как к страдающему, способному к борьбе с болезнью и сотрудничеству человеку. Групповая работа требует большого напряжения и терпения, отнимает много сил. Это очень сильное средство, которое может быть весьма эффективным, но может причинить эмоциональную боль, вызвать сильные переживания. Профессионал, работающий с группой, должен знать общие закономерности работы малой группы пациентов, владеть необходимыми практическими навыками такой работы. Мы остановимся на некоторых общих основаниях групповой работы (формальные и содержательные характеристики группы, стиль ведения группы и др.), а также рассмотрим ряд практических приемов и навыков ведения группы. Основы групповой работы Групповая работа считается одной из наиболее сложных форм психологической работы и требует специальных навыков. Поэтому специалист, работающий с группами психически больных, должен иметь специальную подготовку и постоянно повышать свой профессиональный уровень, опираться на связи с другими специалистами, способными оказать профессиональную поддержку. В связи с групповыми формами работы рассматриваются те или иные стороны профессиональной компетентности специалиста, ведущего группу, в частности, его собственная коммуникативная компетентность, включающая несколько составляющих и рассматриваемая как основа успеха при осуществлении групповой работы. Знакомство с материалами любого руководства по групповой работе, в том числе и данного, следует дополнять работой в малых группах, «обучающих циклах (по типу мастерских) для профессионалов, что «даст возможность изучить "изнутри" все известные групповые феномены - лидерство, обратную связь и др., а также совершенствоваться как ведущему. Групповая работа может серьезным образом повлиять на психику больного, поэтому во многих странах она регламентируется специально разработанными профессионально-этическими стандартами. В данном пособии мы постараемся дать профессионалу необходимую ориентацию в плане работы с группами психически больных. Мы подробно рассмотрим вопросы подготовки, организации и проведения группы, а также ряд важных вопросов, решение которых необходимо для успешной групповой работы с психически больными (принципы групповой работы, групповой процесс и способы конструктивного разрешения проблемных ситуаций, возникающих в групповой работе). Считается, что среднестатистический пациент учреждения психоневрологического профиля предпочитает индивидуальные формы взаимодействия с профессионалом в сфере психического здоровья. Популярность групповых методов, тем не менее, растет. Групповая психотерапия, психосоциальная работа или социотерапия в настоящее время широко применяется в учреждениях психиатрического профиля. Все начинается с первичного индивидуального консультирования пациента. Результатом консультирований является составление "индивидуального плана психосоциальной реабилитации" пациента. Групповая работа во всем многообразии ее форм (дискуссионные группы, группы тренинга социальных навыков, группы поддержки, мероприятия по созданию терапевтической среды, терапевтические сообщества, группы по интересам, клубная работа и т.п.) часто выступает завершающим звеном этого плана. Групповая работа направлена на изменение отношений, установок и диапазона способностей пациента. Она предполагает стимуляцию активности, формирование ответственности больного за свое социальное поведение, повышение его социальной компетентности. Типы групп Специалисты в области психического здоровья работают с самыми разными группами. Теоретически различают несколько типов групп, среди которых - рабочие, обучающие, консультационные, психотерапевтические. Рабочие группы - это группы, создающиеся для решения конкретной непсихологической задачи. Участники группы осуществляют совместную деятельность и или решают задачу. Речь идет о группах физической подготовки, интенсивного изучения иностранного языка, группах ЛФК, бригадах трудотерапии и т.п. Основная задача таких групп - освоить какую-либо деятельность или продвинуться в той или иной деятельности (укрепить физическое здоровье, овладеть иностранным языком, трудовыми навыками), другие же аспекты жизни группы - вторичны. Хотя эффективность таких групп может быть связана именно с этими "вторичными" моментами - групповой динамикой и личностными взаимодействиями ее участников, а не собственно с деятельностью группы. В ряде случаев руководитель такого рода группы использует законы групповой динамики, чтобы быстрее и эффективнее двигаться к намеченной цели. Обучающие группы учат способам решения типичных проблем, с которыми сталкиваются люди, составляющие данную группу, способствуют выработке тех или иных социальных навыков. Участникам группы предоставляется информация по конкретным вопросам и оказывается помощь в принятии эффективно решений и выработке адекватного стиля поведения. Обучающая группа – это, по сути, тематический семинар с элементами тренинга, некая социально-поведенческая тренировка (к этому типу групп относят образовательные группы для больных, тренинг социальных навыков, о котором мы специально расскажи ниже). В консультационных группах проблемы решаются в процессе взаимодействия участников, в ходе их совместных переживаний и обсуждения того, что происходит в группе в данный момент - "здесь и теперь". Основной инструмент достижения цели в консультационных группах - процесс межличностных отношений внутри группы. Психотерапевтические группы нацелены на решение серьезных психологических проблем, на психологические (эмоциональные, когнитивные и поведенческие) изменения участников. Групповая психотерапия имеет множество вариантов и методов - от психоаналитически ориентированных методов "глубокого проникновения" до социально-психологических тренингов и поддерживающих технологий. Здесь предъявляются особые требования к ведущему - он должен иметь специальную подготовку, так как большинство методов психотерапии - это специализированные методы общения. Будучи творческим процессом, направленным на совместное достижение внешнего результата, психотерапия, прежде всего, является общением и требует от ведущего безусловного, а от пациентов условного соблюдения определяющих его норм. Сложность этого процесса "лечения общения общением" трудно переоценить: возможный лишь в общении процесс коррекции его мотивов сам испытывает на себе все те особенности нарушенной мотивации, на которые он призван воздействовать. Наличие такого, очень значимого для практики, "круга" и необходимость размыкать его всякий раз заново лишь подчеркивает важность проблематики общения для профессиональной подготовки специалистов в групповой работе. Содержание и процесс Рабочие и обучающие группы ориентированы на содержание, тогда как консультационные и психотерапевтические группы - на процесс. Под содержанием понимают перечень и характер тех или иных проблем, которые поднимаются и обсуждаются в группе, а именно то, что делает группа, чем она занята. Содержанием может быть и информация, и способы поведения, и практические навыки. Вокруг этого выстраивается групповая работа и межличностное взаимодействие. Содержание - это та основа, тот первичный материал, который можно использовать в групповой работе и далее - в плане коррекции и конструктивного изменения психологических установок и поведения участников. Работа в группах, ориентированных на содержание, строится по принципу "там и тогда". Под процессом понимают динамику взаимоотношений участников группы. Для ведущего, который в своей работе ориентируется на процесс, важна, прежде всего, сфера взаимоотношений в группе, важно все то, что происходит между участниками и значение этого в контексте общего развития группы. При этом итак важно, что именно обсуждается в группе, чем группа занята. Ведущий вращает внимание участников на особенности их взаимодействия друг с другом, их ощущения, мысли и чувства, паттерны поведения, проявляющиеся непосредственно на занятии. Ведущий должен уметь перейти от содержательной части обсуждения к работе с непосредственными взаимоотношениями в группе. Эта способность ведущего управлять одновременно и содержанием и процессом считается его наиболее ценным умением и, конечно, требует специальных навыков. Многие ведущие предпочитают работать с группой, ориентируясь преимущественно на содержание - содержание лежит, что называется, на поверхности и поддается контролю. Недостаточно опытному ведущему сложно управлять непосредственными взаимоотношениями, поскольку такая работа чревата конфликтами, порождает сильные чувства, способствует развитию "синдрома сгорания" у специалиста. Поэтому вполне понятно желание ведущего избегать работы на уровне процесса. Специалист, обладающий ограниченными возможностями практического изучения приемов и методик, необходимых для групповой работы, должен оставаться на уровне содержания и строить работ группой как структурированное взаимодействие, поощряющее деятельность пациентов в рамках социальных норм. Этому вполне отвечает практическая направленность на решение конкретных проблем социальной адаптации, отличающая такие группы от собственно психотерапевтических, ориентированных процесс. Однако по мере роста профессиональных навыков работы с группой, а также в групповой работе с достаточно сохранными пациентами такой специалист ощутит необходимость понимать групповой процесс и работать на уровне процесса. Именно в этой связи мы рассмотрим далее некоторые основы группового процесса. Однородные и неоднородные группы Различают однородные (гомогенные) и неоднородные (гетерогенные) группы. Говоря об однородных группах, в первую очередь имеют ввиду группы, стоящие из людей, объединенных одной доминирующей, общей для всех проблемой или сходной жизненной ситуацией. Во вторую очередь, имеют ввиду однородность группы по полу, демографическим характеристикам, уровню образования и интеллектуального развития, по социально-экономическому статусу, культурному фону и др. Однородные группы бывают двух видов: группы самопомощи и группы, проводимые психотерапевтами или иными профессионалами. Примерами однородных групп являются группы для страдающих тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, группы родителей детей с ДЦП, группы родителей детей с аутизмом, группы родственников психически больных, группы перенесших инсульт, группы ветеранов войн и локальных конфликтов. Широко известны группы желающих избавиться от алкогольной зависимости (Анонимные Алкоголики). В групповой работе с психически больными специалисту также придется ориентироваться на пациентов, имеющих сходные проблемы: одинокие больные, больные, пережившие острый психотический эпизод, перенесшие первый психотический эпизод, больные-хроники, больные с глубоким уровнем психических нарушений и т.п. Группы самопомощи (или взаимопомощи) проводятся силами самих пациентов без прямого участия специалистов. Цели таких групп - изменить установки общества и законы в отношении тех или иных групп пациентов, следить за тем, чтобы люди получали ту помощь, которую они должны получать. Группы проводят неформального характера встречи, семинары, социальные мероприятия, на их в основном делятся опытом преодоления объединяющего их недуга. Профессионалы служат здесь в качестве консультантов или координаторов; при этом иногда возникают трения между профессионалами и неформальными лидерами таких групп. Однородные группы имеют свои достоинства и недостатки. Центрирование на одной, четко очерченной проблеме, делает эти группы более привлекательными. Здесь нет трудностей с отбором участников, занятия хорошо посещаются, быстрее достигается групповая сплоченность, чувство общности, участники охотнее начинают оказывать друг другу поддержку, быстрее достигается положительный эффект от групповой работы. Вместе с тем, однородность как бы сужает "психологическое пространство" таких групп - не позволяет увидеть разнообразие форм поведения, освоить новые навыки, я препятствием на пути возникновения в группе конструктивных противоречий, необходимых конфронтаций. Взаимодействие в однородных группах может быть несколько поверхностным: личностные изменения и самопознание - здесь не столь первостепенные вещи. Важна, прежде всего, поддержка и взаимопомощь, советы "друзей по несчастью", надежда на преодоление жизненных невзгод, эмоциональное высвобождение за счет выражения чувств. Однородные группы способствуют созданию социальных сетей для их членов, повышают их качество жизни. Неоднородные группы включают пациентов с различными проблемами, различными нарушениями и диагнозами. Эти группы также имеют свои достойный недостатки. С одной стороны, они предлагают возможность ознакомиться с самыми разными мнениями по поводу обсуждаемых проблем и увидеть различные формы поведения в определенной ситуации, дают возможность получить обратную связь от разных людей и, в силу этого, дают больше возможностей для коррекции тех или иных установок. С другой стороны, для получения ощутимых результатов групповой работы требуется больше времени. Сплоченность группы достигается большими усилиями, на первых порах существует опасность конфликтов, массовых уходов, участникам труднее наладить взаимодействие. В работе с психически больными хорошо себя зарекомендовали именно диагностически гетерогенные группы. При этом говорят о стимулирующей роли непсихотических пациентов в группах психотиков. Если группу составляют больные, курируемые одним врачом, больные одной нозологической формы, да еще с одним и тем же ведущим синдромом - получается в высшей степени однородная группа, терапевтический потенциал которой, как показывает опыт, весьма ограничен. Поэтому на практике создают гетерогенные группы, объединяя в одну группу больных шизофренией и страдающих другими психозами и пограничными состояниями, а также больных неврозами. Группы должны быть неоднородны также по продолжительности болезни и опыту участия в психосоциальных мероприятиях. |
Похожие:
 | Председатель Общероссийской общественной организации «Союз реаби литологов России», главный специалист по медицинской реабилитации... | | Роль фельдшера в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации больных с железодефицитной анемии |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Икации услуг по санаторно-курортному лечению Росздравнадзора (регистр. N росс ru. 0213. 04ЛК00 в реестре зарегистрированных систем... |
 | Охватывает широкий спектр деятельности, прямо или косвенно связанной с компонентом душевного благополучия. Все это относится к укреплению... | | Открытие III виноградовских чтений – научно-практической конференции «вич-инфекция и иммуносупрессии – приверженность больных к лечению... |
| В 00 книга записи больных предоставляется дежурному по полку, который проверяет правильность оформления и передает её в медицинскую... | | Это означает, что в индивидуальную программу реабилитации должны быть включены все мероприятия, технические и иные средства реабилитации... |
| Наблюдение больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий (пароксизмальная и персистирующая форма) | | Сведения о реабилитации (признании пострадавшим) лица, репрессированного по политическим мотивам 10 |