Практикум по психосоциальному лечению психосоциальной реабилитации психически больных
Скачать 2.6 Mb.
|
| Открытые и закрытые группы Группы могут быть закрытыми, не принимать новых членов, либо открытыми, замещать выбывших участников новыми. Дата окончания цикла занятий в большинстве групп объявляется заранее, хотя есть группы, где нет фиксированной даты окончания цикла. Именно открытые группы часто продолжаются неопределенно долгое время. Открытая группа более ориентирована на ведущего. Пациенты при этом вольны, посещать занятия так регулярно, как им того хочется, и в течение такого периода времени, как им пожелается. Считается, что именно таким образом пациенты подбирают режим и продолжительность лечения, отвечающие их личным запросам. Однако постоянные и быстрые изменения в составе группы противоречат ее сущности, границы группы "размываются". Тогда как определенная стабильность с допустимыми умеренными изменениями (приходящие и уходящие пациенты) оказывает благоприятное действие на группу, препятствует застою. Именно такой промежуточный вариант известный как slow-ореп group или группа с медленно обновляющимся составом, более применим на практике. Такие группы, создающиеся на базе психиатрических учреждений, продолжаются от 9 месяцев до 5 лет (чаще - 2-3 года). Все вышеперечисленные варианты групп могут иметь различную направленность: одни могут ставить в центр внимания выражение чувств, другие - их интерпретацию; одни - общение, дискуссии, другие - невербальное взаимодействие, экстралингвистические моменты. Одни группы создаются исключительно в целях обеспечения поддержкой ее участников, другие призваны давать опыт конфронтации, обучать умению, отвечать на вызов, противостоять жизненным трудностям. В большинстве же групп присутствует сбалансированная комбинация этих составляющих. Фокус групп также может быть различным: одни фокусируются на прошлом участников, на травматических переживаниях детства, на жизнедеятельности участников "по ту сторону" группы; другие фокусируются на исследовании общения и взаимодействия участников в ходе групповой сессии. Отбор участников Отбор кандидатов в группу - важный момент для всех типов групп и в работе с любыми контингентами участников. В групповой работе с психически больными этому вопросу придается особая важность. Вопрос о показаниях и противопоказаниях на сегодняшний момент считается до конца не проясненным. Многие специалисты полагают, что методы групповой работы с психически больными, как и всякие другие виды лечения, имеют показания и противопоказания в зависимости от диагноза и клинической картины. Так, не рекомендуется включать в группы острых психотических больных, с выраженной степенью слабоумия, больных агрессивных, с выраженной тревожностью, расторможенностью, наличием грубой психопатологической симптоматики, отражающейся на поведении. Противопоказания могут быть структурированы и таким образом: 1) пациенты с сильной регрессией, затрудняющей коммуникацию даже на самых простейших уровнях; 2) не переносящие даже небольших степени внешней стимуляции; 3) не способные контролировать свои импульсы и потому опасные для себя и других участников группы, требующие постоянного контроля. Попутно отметим, что критерии отбора в амбулаторных и стационарных условиях могут различаться. Противопоказания часто представляют в виде "психиатрических" и "психологических": к первым относят вышеупомянутые, ко вторым - недоброжелательное отношение больного к пациентам группы, противопоставление себя им (особенно характерное для пациентов с анозогнозией), прямой отказ от подобного вида лечения. Ведущие специалисты по групповой работе также опираются на психологические критерии, полагая, что ни диагноз, ни картина симптомов не имеют принципиального значения при отборе пациентов в группу. Принимая во внимание вышеизложенное, попытаемся все же представить некоторые соображения касательно отбора больных в группу. Вообще говоря (и это касается всех видов групп), в группу стараются не включать людей, препятствующих развитию "групповой связности". Прежде всего, имеют в виду так называемых антисоциальных личностей. Отмечают их деморализующее влияние на группу - лживость, склонность к эксплуатации и манипулированию, доминированию в группе. Такие люди появляются на занятиях чрезвычайно нерегулярно, а то и вовсе бросают занятия, оставив о себе яркий шлейф воспоминаний. Исключают также чрезмерно агрессивных и гиперактивных пациентов, пациентов, слишком отличающихся от остальных, а также людей, стоящих перед решающим жизненным выбором или находящихся в остром кризисе. Последним необходимо более интенсивное внимание со стороны ведущего, чем это позволяет групповая работа. Их переживания настолько сильны, что мешают им включиться в работу группы. Присутствие таких людей в группе вынудит других участников уделять им слишком много внимания, что, казалось бы, является положительным моментом. Однако существует вероятность того, что эти люди, воспользовавшись помощью, легко оставят занятия в группе, как только решится их проблема или разрешится кризис. Таким участникам настоятельно рекомендуется индивидуальная психотерапия. Профессионалы в области групповой терапии при отборе кандидатов в группу опираются и на такой принцип как соблюдение баланса ролей или создание определенного "баланса личностей и конфликтов". Отбирают похожих то од ним качествам и различающихся по другим. У пациентов может наличествовать одна проблема, однако подходить к решению этой проблемы они могут по-разному. Так, у одного пациента признаки психической болезни проявляются в поведении, поступках, действиях, высказываниях и переживаниях; а другой - "закрыл переживания на замок", раскрывает их только врачу и медсестре, держит их при себе и не позволяет им влиять на его поведение. Пациенты-психотики могут различаться и в плане социальной декомпенсации (оставление учебы, частая смена мест работы, снижение профессионального уровня, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и пр.), и в плане наличия у них вредных стереотипов поведения (привычка поздно вставать, вести праздный, бездеятельный образ жизни, залеживаться днем). В группе должны быть представлены различные модели поведения - важно, чтобы каждый участник смог увидев хотя бы один положительный пример. В качестве практических рекомендаций можно предложить следующее. Набирать в группу пациентов, когда острая психотическая симптоматика подверглась обратному развитию. В условиях широкой внебольничной фармакотерапии групповая работа с такими пациентами будет служить целям их реадаптации и ресоциализации. Прежде всего, речь идет о пациентах с такими формами психических заболеваний, которые протекают с сохранением правильного, упорядоченного поведения, даже нередко с осознанием болезни. Это пациенты, у которых отмечается диссоциация между наличием психопатологической симптоматики и правильным поведением, пациенты, умеющие инкапсулировать свои болезненные переживания. Такие пациенты сами обращаются в диспансеры и активно сотрудничают с врачом в процессе лечения. Именно они, как правило, лучше мотивированы на психосоциальные мероприятия, особенно если такая рекомендация прозвучит из уст лечащего врача. В этом смысле групповая работа должна выступать комплиментарной общей госпитальной или диспансерной лечебной программе. В плане противопоказаний необходимо ориентироваться на изложенные выше "психиатрические" и "психологические" критерии. Состав группы необходимо согласовать с лечащим персоналом, а при отборе кандидатов использовать данные истории болезни и результаты психологического тестирования. Именно ведущий должен отвечать за подбор кандидатов. Неудачный подбор может повлечь за собой и профессиональную ответственность - в результате групповой работы состояние кого-либо из участников может резко ухудшиться. Психически больные особенно уязвимы и ранимы, а групповая работа, как уже было сказано, является весьма сильным средством психологического воздействия. Пациентам трудно абстрагироваться от ее возможных негативных аспектов: агрессивность других участников, напоминание о пережитом психозе и его последствиях, психотические привнесения и т.п. В эмоциональном плане такие больные плохо подготовлены к работе с собственными переживаниями, тогда как сильные и внезапные чувства и переживания возникают в групповой работе очень часто. Даже если, по мнению лечащего врача, пациент отчаянно нуждается в психосоциальной помощи, групповая работа может быть ему (по крайней мере, временно) противопоказана. Его проблемы могут быть слишком серьезными и требовать такого внимания, которое невозможно обеспечить при групповой работе. Присутствие такого пациента в группе может затормозить ее развитие и свести на нет всю групповую работу. Конечно, если специалист, ведущий группу, работает в учреждении, где ему предоставлено неограниченное время и ресурсы, он может попробовать работать с такими пациентами в группе. В любом случае, ведущий - это лицо, принимающее окончательное решение о включении кого-либо в состав группы. В условиях полипрофессиональной бригады решение о включении в группу обсуждается всем составом бригады; но право окончательного решения принадлежит ведущему. В некоторых учреждениях психиатрического профиля в группы принято включать всех проходящих лечение, однако и в данном случае ведущий должен уметь согласовать ситуацию. Потому как чем меньше возможностей у него самостоятельно отбирать больных в группу, тем ниже эффективность его работы и работы группы в целом. Собственно процедура отбора может быть организована несколькими способами. Желательно вначале провести индивидуальную установочную встречу, а затем уже решать вопрос о включении пациента в группу. В ходе индивидуального собеседования ведущий, рассказывая пациенту о предстоящих занятия и расспрашивая последнего о его проблемах, старается, понято насколько данный пациент подходит для групповой работы. Важна эмоциональная реакция пациента на предложение работать в группе (является ли для него стимулом общение с профессионалом в такого рода социальной ситуации), следует попытаться выделить и сохранные стороны пациента (особенно в сфере межличностных отношений), на которые нужно будет опираться в групповой работе. О предстоящих занятиях можно рассказать и на собрании потенциальных кандидатов. Пациентов информируют о структуре (время встреч, их продолжительность, частота сессий и место сбора), правилах участия в группе, а также о целях группы (которые артикулируются примерно съедающим образом: научиться разговаривать с другими, чувствовать себя менее одиноким, иметь место, где можно регулярно встречаться и разговаривать, где вас всегда рады принять и т.п.). Следует учитывать, что у части больных значительно снижена или полноcтью отсутствует мотивация на психосоциальное воздействие. Выработка такой мотивации – важнейшая цель индивидуального собеседования, основа для дальнейшей работы с больным, важно не только привлечь, но и в последующем удержать больных в группе. Следует дать понять больному, что ведущий группы - сотрудник данного психиатрического учреждения, и групповые мероприятия являются интегральной частью лечебных программ, все вышесказанное делает процедуру отбора кандидатов в группу особым этапом групповой работы. Стиль ведения группы Стиль ведения группы и вытекающие из него функции лидера могут быть самыми разными. Различают "директивный", "авторитарный", "харизматический", "фасилитирующий", "индирективный" и другие стили ведения группы. Наиболее известная дихотомия - авторитарный и фасилитирующий (посреднический, облегчающий работу участников в группе) стили лидерств. Авторитарный стиль предполагает абсолютный контроль над содержанием и процессом занятия, взаимодействиями участников. Фасилитирующий стиль предполагает равную ответственность участников группы и ведущего за происходящее на занятиях. Работу с группами, ограниченными во времени, обычно начинают в более авторитарном, директивном стиле. Это помогает быстрее выработать групповые нормы и перейти собственно к работе. По мере развития группы стиль руководства смягчается. Так, ведущий может предложить тему для обсуждения и даже задать стиль обсуждения взаимодействия, но постепенно в ходе занятий он отстраняется от непосредственного управления дискуссией, управления группой, предоставляя участникам возможность самостоятельно выстраивать линию взаимодействий, выбирать важнейшие для них аспекты изучаемой темы. На вопрос том, какой стиль лидерства наилучший, нет однозначного ответа. Все зависит от множества обстоятельств. В практике работы с психически больными наиболее распространен так называемый "центрированный на лидере подход". При этом лидер – активный, директивный, принимающий, не критикующий, а главное – поддерживающий. Он не должен быть инертным и невнятным, навязчивый и агрессивным, отчужденным и выносящим оценочные суждения. Лидер контролирует содержание занятия, "осуществляет оркестровку". Активность и директивность лидера предполагает высокую степень структурированности занятия, что существенно снижает тревогу участников. Обеспечение структуры включает многое, в частности, строгое соблюдение организационных аспектов (занятия начинаются и заканчиваются вовремя и т.п.). Стиль ведения группы должен вытекать из основной цели ведущего, вест группу надо так, чтобы, с одной стороны, стимулировать активность и ответственность пациента за свое социальное поведение, а с другой - предоставлять ему защиту и поддержку. При этом ведущий должен быть аутентичным (ибо у данных больных наличествует особенная чувствительность к неискренности) и постоянно учитывать особенности пациентов-психотиков (например, специфические когнитивные нарушения, коммуникативные особенности, процесс распознавания эмоций, снижение эмоционального резонанса к состоянию других и т.п.). Высказывания ведущего должны быть ясными и однозначными. Он должен задавать вопрос так, чтобы ответ на него предполагался конкретный, а не абстрактный или полифоничный. Так, пациентам легча ответить на вопрос типа "Что случилось?", нежели на вопрос "Как вы реагируете? Что чувствуете?" (трудность пациентов-психотиков как раз и состоит в том, чтобы "присвоить" отклик на событие). В группе важны отношения между участниками, поэтому ведущий здесь не столь доминирующая фигура как это бывает в диадическом контакте при индивидуальной работе. Ведущий вводит групповые нормы (правила, управляющие работой группы, правила поведения в группе), устанавливает терапевтический контакт (альянс), обеспечивает эмоциональную поддержку и способствует созданию групповой связности. Что касается групповых норм, то таковыми являются: конфиденциальность, добровольность участия, право выхода из группы (участник имеет право покинуть группу), право сказать "стоп" или "я пропускаю" (когда не желает участвовать в дискуссии или в игре, упражнениях). Нормы должны быть ясными и четкими, но при этом не дельно ригидными. Имущий должен быть непредвзятый: осознавая симпатии к отдельным участникам, одинаково хорошо учитывать потребности и нужды остальных (каждый пациент группы должен ощущать защищенность). Ведущему надо научиться так распределять внимание между участниками, так распоряжаться временем занятия, чтобы не получилось, что внимание уделяется общительным и открытым участникам, тогда как более замкнутые и отстраненные остаются в тени. Принятие пациентов такими, каковы они есть, искреннее уважительное отношение к ним, их чувствам, поступкам, переживаниям (причем речь идет и о признании и принятии "психотического потенциала" участников группы) - вот какой должна быть личностная позиция ведущего. Именно тогда можно говорить об установлении контакта и о возможности обсуждать проблемы пациента, в частности, связанные с психопатологией. Как уже говорилось, роль ведущего группы в какой-то своей части похожа на роль дирижера оркестра, на "оркестровку" - он может в какой-то момент подбодрить участника, кивнув головой или улыбнувшись, а в какой-то момент приглушить звучание определенной темы, выделить одну тему и ослабить другую. Группу может вести один ведущий, хотя привычным вариантом групповой работы является наличие пары ведущих. Это способствует лучшему проявлению реакций переноса (особенно если ведущие разного пола), а также более защищает ведущих от субъективизма и ошибочных действий. Хорошо, если ведущие люди с комплиментарными личностными и профессиональными свойствами. Использование техник и приемов Ведение группы предполагает использование ведущим различных техник и приемов. Приемы ведения группы - это целенаправленные действия, с помощью которых управляют ходом занятий, групповым процессом. Некоторые приемы являются самостоятельными, то есть предназначенными для получения? непосредственного терапевтического эффекта, другие играют вспомогательную роль и используются в сочетании с другими техниками (например, прием» управления вниманием, включения участников в работу, приемы прерывания дискуссии и др.). Ведущий должен иметь в своем арсенале определенный на бор практических заданий и упражнений. Важно, чтобы этот арсенал постоянно расширялся. Необходимо знать, почему те или иные приемы "работают", и в каких случаях применение их наиболее эффективно. Осознанное применение приемов позволит выбирать оптимальные средства для достижения целей и усилит тем самым терапевтический потенциал групповой работы. Какие техники и приемы применяются и как они применяются - все это зависит от ситуации в группе или от того, на какой стадии находится группа. О стадиях групповой динамики мы более подробно расскажем ниже. Здесь ж отметим, что стиль ведущего может меняться в зависимости от стадии развития группы. Принцип работы ведущих большинства групп таков; на первых этапах работы используется более директивный стиль, активное лидерство (это лидер-инструктор, задающий структуру, контролирующий и поддерживающий). Далее стиль руководства группой несколько смягчается: ведущий предлагает модели поведения, дает позитивную обратную связь. На заключительной стадии работы группы лидер выступает уже в роли фасилитатора, ориентирующего группу на работу по принципу "здесь и теперь". Техники и приемы ведения группы, различные упражнения (разминка, разогрев) используются ведущим для реализации его основных задач. Если обратиться к различным руководствам по групповой работе, то эти задачи в целом представляются так: установление и поддержание здорового и позитивного климата в группе, побуждающего участников к инициативе; развитие терапевтического контакта; облегчение процедуры решения проблем (в том числе и достижение консенсуса в плане принятия решений группой); прояснение конфликтных ситуаций; прослеживание процесса и содержания занятий и пол держание необходимого баланса этих составляющих; раскрытие и эффективное использование ресурсов группы для достижения целей; обеспечение обратной связи; оценка групповой деятельности; поддержка спонтанного лидерского поведения участников. Так, установлению здорового климата в группе, способствующего оптимизации общения, на первых занятиях весьма помогает процедура, когда участники рассказывают о себе, отвечая на вопросы ведущего: "название любимого цвета", "любимое время года", "любимый фрукт", "животное, которое нравится", "название любимой книги", "любимое мужскою имя", "любимый литературный герой или исторический персонаж", "психологическая особенность или черта характера, которая нравится в других людях больше всего", "психологическая особенность или черта характера, дольше всего нравится в себе", "каким образом легче всего доставить удовольствие". Часто говорят о практических целях заданий и упражнений, применяемых в группе. Задания и упражнения служат повышению комфортности в группе, действуют как отдых и расслабление, организуют взаимодействие участников друг с другом. Они могут усиливать определенные чувства с целью последующего их изучения и работы с ними. Ряд методов специально нацелен на то, чтобы включить в работу застенчивых или отстраненных участников. Широкий арсенал методов направлен на развитие у пациентов тех или иных социальных навыков и умений. Ведущий должен применять только те приемы, которым он специально обучился работать под руководством более опытного специалиста. Задача ведущего, используя возможности и ситуацию группы, дать больному социальную поддержку. Социальная поддержка обеспечивается в условиях безопасности и доверительности атмосферы в группе, при поддержании социальных взаимоотношений между больными (в том числе и "по ту сторону" группы). Социальная поддержка в группе начинается с малого. Одному пациенту можно предложить стул, другому - стакан воды (если пациент жалуется на сухость слизистых рта как побочное действие лекарственной терапии или ему нужно принять таблетку), третьего пригласить присоединиться к разговору. Поддержкой является и внимание к физическому комфорту пациентов ("Удобно ли вам сидеть?"). Ведущий может присесть рядом с тревожным пациентом или пациентом, который себя в данный момент плохо чувствует и требует дополнительного внимания. Собственно техники и приемы ведущего весьма разнообразны. Он может комментировать те или иные моменты в жизни группы - кто отсутствует на занятии - кто опоздал, кто приходит раньше, как участники рассаживаются ("Алексей - всегда садится напротив ведущего, а Сергей - рядом, как союзник. Лена и Виктор садятся вместе, как парочка"). Ведущий может наблюдать и комментировать невербальное поведение, "язык тела" участников: "Пока Павел говорил, Виктор посматривал на часы, а Лена смотрела на Виктора". Интерпретацию как один из приемов групповой работы в работе с психически больными будет применять с большой долей осторожности, при этом желательно использовать исключительно метафоры. Недостаточно опытному ведущему следует избегать интерпретаций. Ведущий фиксирует различные паттерны группы: каких тем предпочитают избегать, кого из участников никогда не обсуждают, кто из участников обращается только к ведущему, избегая взаимодействия с другими и т.п. Ведущий идентифицирует чувства пациентов. Например, пациент заявляет, что не может говорить о чем-то. Ведущий: "Что вас сдерживает? Вы чего-то боитесь?" - "Да, боюсь, что они будут смеяться надо мной" - "Кто будет смеяться?" - пациент может назвать кого-либо из участников - ведущий обращается к указанному участнику с вопросом - и т.д. В итоге развивается полезная для группы дискуссия. Ведущий ориентирует группу на настоящий момент времени, на отношения участников, предотвращает разбиение на подгруппы, приглушает непродуктивные дискуссии или монологи, интеллектуализации, разного рода психотические привнесения. Так, если один из участников демонстрирует недопустимую обнаженность чувств, и, рассказывая о ситуации, приводит очень личные, пикантные детали, ведущий может намеренно игнорировать эти детали и направить внимание группы на другое - каковы причины, побудившие человека раскрыть это на группе и заговорить об этом именно сейчас, для кого конкретно в группе все это рассказывается и т.п. В работе с психически больными (речь идет, прежде всего, о больных шизофренией) принимаются во внимание особенности их эмоциональной и когнитивной сферы. Здесь следует указать на опасность эмоциональных перегрузок при групповой работе, опасность возникновения тесных эмоциональных контактов при применении ряда техник и приемов. Ведущему необходимо соизмерять свои действия с восприимчивостью больных, необходима строгая дозировка воздействий. Даже если упражнение кажется достаточно нейтральным, не требующим больших эмоциональных затрат, оно может вызвать сильную эмоциональную реакцию у пациентов. Нужно внимательно следить за такими реакциями в группе и быть готовым ответить на любое проявление участника. Так, если ведущий собирается использовать методику, обладающую значительным эмоциональным воздействием (например, техника "пустой стул"), он должен ясно представлять, что делать с возможными сильными реакциями участников, как управлять этим процессом и как обратить высвободившиеся эмоции и переживания на пользу группе (прервать ли упражнение, изменить его, удалить участника и устроить обсуждение и т.п.). То же самое относится к приемам, так или иначе затрагивающим неадаптивные паттерны поведения больных, приемам, содержащим пусть даже "мягкую", но конфронтацию. Если возникают хотя бы малые сомнения, ведущему лучше повременить с такими упражнениями. Методы работы с больными-хрониками на этапе ремиссии не всегда применимы в группах, где есть больные, перенесшие первый эпизод, и больные, находящиеся на этапе "дозревания ремиссии", с характерной для этого периода особой фрустрационной интолерантностью. В работе с психически больными принимаются во внимание и особенности их когнитивной сферы: медлительность психических процессов, конкретность мышления, дефицит внимания, трудности переработки информации и др. Поэтому даваемые участникам группы задания должны быть простыми и понятым. Необходимо наблюдать за поведением участников - если те выглядят растерянными, значит задание им не по силам, или им недостаточно хорошо объяснили его суть. Здесь нужно еще раз объяснить задание и напомнить участникам одно из правил группы - право сказать "я пропускаю". Как уже говорилось, большинству психически больных более комфортно, когда групповая работа структурирована. Одним из приемов, задающих структуру, является прием высказывания по кругу (или "рондо"). Данный прием активно используется в групповой работе с самого момента ее возникновения. Эта техника полезна для всех типов групп. Несмотря на относительную простоту данного приема, он обладает рядом ценных свойств: помогает удерживать внимание группы на определенной теме или проблеме, углубляет и усиливает то, что происходит на занятии. Высказывания по кругу могут быть разных типов. Это может быть фиксированный ответ (как выбор варианта из заданных), краткое высказывание и высказывание с комментарием. С помощью данного приема можно организовать процесс сбора информации о состоянии пациентов, о тех или иных сторонах их жизни (например, как они отвечают на расспросы о госпитализациях, диагнозе и т.п.; следует ли говорить "правду" и т.п.). Этот прием особенно полезен при работе с теми, кто не так активен из-за застенчивости, недостатка навыков общения или по другим причинам. Нельзя насильно включать в работу таких пациентов, необходимо проявлять терпение. Данное упражнение начинайте более раскованных участников - это даст возможность другим понять, какого рода ответ от них ожидается. Следует дать высказаться каждому, затем применяется техника присоединения, что помогает установить отношения между отдельными участниками и повысить сплоченность группы. Ведущий: "Спасибо, что поделились опытом. Вы заметили, что похожие ситуации были и у других. Наверняка вы сочувствовали им, когда они рассказывали о себе. Сейчас вы можете обратиться к тем, кому вы сочувствовали и сопереживали". О технике присоединения применительно к групповой работе с душевнобольными следует сказать особо. На начальном этапе работы участники не вещают единства группы, не чувствуют, что группа живет своей жизнью, а не является просто суммой индивидов. По мере того, как участники включаются в процесс взаимодействия друг с другом, начинают делиться впечатлениями, чувствами появляется сплоченность группы. Присоединение (связывание, объединение) - один из основных приемов ведения группы, помогающий достичь групповой сплоченности. Участники психологически объединяются, между ними устанавливаются эмоциональные связи, создается "чувство общности", которое являются главным целительным фактором групповой работы. Искусство ведущего - "нащупать" тему, обсуждение которой может вовлечь максимальное число участников. Присоединение также меняет паттерн коммуникации группы (односторонние отношения между участником и ведущим меняются на многосторонние отношения участника с другими). Ведущему не обязательно брать на себя всю работу, задавая связывающие вопросы ("Андрей рассказал нам, каково ему быть в обществе с клеймом душевнобольного. Кто еще чувствует то же, что и Андрей? У кого еще был подобный случай?"), он учит членов группы взаимодействовать друг с другом в этом плане. Замкнутые или застенчивые пациенты, пациенты с несформированными навыками общения включаются в группу, когда получают поддержку со стороны других именно после работы по типу присоединения. Научившись "присоединяться" друг к другу, они не только начинают лучше работать в группе, но и получают полезные социальные навыки. Активное слушание, невербальные способы управления дискуссией, вербальное или невербальное выражение поддержки и понимания говорящему - вот еще ряд приемов из арсенала ведущего группы. Набор таких приемов позволяет ему обеспечить плавное течение занятия, регулируя время и очередность высказываний (что весьма немаловажно в работе с психически больными). К невербальным способам управления дискуссией относятся следующие: сигнал передачи слова (ведущий замедляет речь и обращает прямой взгляд на того, кому желает передать слова; если это "не срабатывает", можно кивнуть или указать в сторону интересующего его члена группы); сохранение слова за собой (ведущий собирается продолжить говорить, но видит, что его кто-то хочет перебить; ведущий избегает контакта взглядом с данным участником и начинает говорить чуть быстрее и несколько громче); запрос на высказывание (ведущий, желая вступить в дискуссию, поднимает указательный палец, несколько выпрямляется); отказ в предоставлении слова (выступающий хочет закончить говорить и передать слово ведущему; ведущий сохраняет расслабленную позу, смотрит на других участников и главное - демонстрирует свою заинтересованность в том, что говорит выступающий. Это прием важен тогда, когда ведущему необходимо, чтобы участник развил тему дальше. Следует дать понять ему, что ведущий "присутствует", но не следует делать это вербально). Психотехнические средства оптимизации общения в группе Задача оптимизации общения в группе может быть реализована с помощью ряда психотехнических средств, среди которых - техники релаксации, психогимнастика, приемы социометрии, игровые приемы, приемы с элементами психодрамы, групповые дискуссии, биографически и тематически ориентированные приемы, а также приемы, использующие элементы арт-терапии. Техники релаксации способствуют снижению высокого уровня тревоги и психической напряженности, снятию чувства страха. Психогимнастические приемы нацелены на активизацию и сближение участников группы, уменьшение напряжения, преодоление сопротивления. О психогимнастических приемах, построенных на невербальной экспрессии (мимике, жестах, тактильных контактах и т.п.) следует сказать особо. Невербальные компоненты общения обладают большой коммуникативной значимостью, а приемы, опирающиеся на невербальную коммуникацию, в наибольшей степени оказываются релевантными в плане "настройки" социально-перцептивной сферы пациента. Приемы психогимнастики в работе с психически больными способствуют осознанию пациентом собственного экспрессивного репертуара, что является необходимым условием успешности понимания невербального поведения других. Развитие у пациента способности к адекватному отражению невербального поведения других людей, умение понимать и целенаправленно использовать собственный репертуар выразительных средств - все это крайне необходимо для организации полноценного эмоционального общения, для формирования пациента как эффективного субъекта общения. Психогимнастика вводится в групповые занятия в виде тем, которые необходимо представить без слов. Тема формулируется так, чтобы каждый участник мог внести вклад, выразить в ней свои проблемы и конфликты. Темами могут быть вседневные житейские ситуации ("ежедневно в толпе", "метро"), либо специфическая проблематика отдельных пациентов ("самое сильное переживание прошедшей недели", "встреча с человеком, которого давно не видел", "покажи, какой у тебя отец, мать, муж, жена..", "какой я есть - каким меня видят - каким я хотел бы быть"), либо типичные человеческие конфликты - этические, моральные, эмоциональные ("запретный плод", "перекресток дорог"). Иногда темой может быть отношение к групповым занятиям ("чувства, с которыми я пришел на первое занятие", "что бы группа делала, если б не было ведущего"), а также отношения в группе ("показать свое отношение к другому", "узнать об их отношении к себе", "показать другим, почему они кажутся нам такими"). Темы могут быть явно социометрическими (как вышеназванные) либо такими, где социометрическая цель закамуфлирована ("выбор королей и создание королевства", "строим дом", "необитаемый остров"). Использование фантазий и сказок в ряде случаев увеличивает спонтанность участников ("что бы я сделал, если б был добрым волшебником"). Тема может быть напрямую использована для тренинга определенных социальных навыков, для расширения репертуара адекватных в данной конкретной ситуации форм поведения. В целом, цели психогимнастики представляются трояко: социометрические, диагностические, терапевтические. Социометрическая составляющая психогимнастики выявляет скрытые позиции пациентов, изменение равновесия сил в группе. Примером может служить известный прием "группа на необитаемом острове" либо иные приемы, опирающиеся на использование пространственных отношений. Например, участник группы стоит спиной к остальным. Остальные выстраиваются по степени близости к данному человеку. Стоящий у стены отгадывает, не поворачиваясь, местоположение каждого, затем поворачивается. Диагностические цели психогимнастики служат выявлению характерных черт невербального поведения участника, таких личностных нарушений, которые другими способами не выявляются. Кроме того, психогимнастика помогает выявить латентные состояния участника, которые до сих пор не привлекали внимания (так, может быть отмечено рассогласование между поведением участника на дискуссионной части группового занятия и во время упражнения психогимнастики). Психогимнастика может расшифровать такое часто высказываемое мнение о человеке: "Что-то мне в нем не нравится (настораживает, смешит, раздражает, утомляет), только не знаю, что..". Терапевтические цели психогимнастики - это, прежде всего отреагирование агрессивных импульсов через символическое их выражение или через перенесение их на иной уровень. Психогимнастика может смягчить и обеспечить коррекцию эмоций, которыми начинены конфликтные ситуации. В ходе психогимнастики быстрее и тоньше идет ориентация в степени мотивации пациентов. Варианты социометрических приемов. Кроме социометрически направленной психогимнастики, о которой мы рассказали выше, на занятиях группы могут применяться и собственно социометрические приемы. В отличие от классических вариантов социометрии и от тех, что применяются в практике социально-психологического тренинга, на занятиях группы психически больных социометрическая цель обычно камуфлируется привнесением игровых элементов. Основная цель при этом - оптимизация межличностных отношений в группе, взаимная поддержка ("трое в лодке" "передача предмета"). Предметом, который необходимо передать, может быть, например, "котенок" или "прохладительный напиток". Передать предмет другому участнику - значит помочь ему, оказать поддержку, пожелать выздоровления. Игровые приемы. Ситуационно-ролевые игры весьма эффективны для тренировки адекватных поведенческих реакций психически больных. В ролевых играх создаются условия, при которых участники должны разрешить поставленную перед ними задачу путем драматического игрового действия. При этом ведущий должен предлагать участникам группы ситуации, релевантные ситуациям из жизни и сопряженные с определенными трудностями. Другие участники группы после обсуждения предлагают новые решения, инсценируют альтернативные стратегии поведения в данной ситуации. Широко используется при этом весьма эффективный прием «смены ролей». Элементы психодрамы. Этот психотехнический прием частично совпадает с предыдущим. Психодраматизация используется как вспомогательная методика на так называемых биографически ориентированных сеансах (см. ниже). При этом достигается возможность объективации всех элементов поведения участников группы, облегчается выход из проблемного тупика, возникшего в актуальной жизненной ситуации. Как и в ролевых играх, здесь используется ряд особых приемов, придающих психодраматическому этюду спонтанный и творческий характер, способствующий более глубокому уровню раскрытия психологической сущности ситуации, анализу ее разных сторон. Это такие приемы как "обмен ролями", "двойник", "монолог", - опирающиеся на широкий спектр эмоционально насыщенных средств обратной связи от других участников. Групповые дискуссии применяются в форме анализа конкретных ситуаций и случаев, что способствует выявлению и проявлению проблематики каждого участника группы. Дискуссии пронизывают все формы групповой работы и в большой степени влияют на систему отношений личности. Биографически ориентированные занятия могут включать и такой подраздел как «болезнь как факт биографии», предполагающий анализ возникновения, развития и течения заболевания у отдельных участников. Тематически ориентированные занятия включают свободное обсуждение таких тем как "жизнь с болезнью" и т.п. В рассказе участника группы можно усмотреть типовую модель отношения к болезни, модель взаимодействия с окружающими, характерную для данного человека. Уточнению характера этой типовой модели способствуют групповые дискуссии (тематические, либо построенные по типу анализа конкретных ситуаций и случаев), предметом которых становятся межличностные отношения в группе. Сеть групповых взаимоотношений выступает в ряде случаев и как реальная модель жизненных отношений. Тематически и биографически ориентированные дискуссии часто касаются такой проблемы как социальная сеть значимых других. Направляемая ведущим, полуструктурированная дискуссия может высвечивать следующий ряд значимых для пациента других: "мать", "отец", "супруг", "возлюбленный", "человек, которым вы восхищаетесь или восхищались", "человек, с которым вы дружите", "человек, которому вы нравитесь", "человек, который вас отвергает", "человек, которого вы жалеете", "человек, который вам не нравится", "еще один очень значимый для вас человек". Тематически ориентированные дискуссии не должны обходить и такую тему как внутренняя картина здоровья. Здесь обсуждается набор качеств, присущих душевно здоровому человеку: ясное восприятие реальности, открытость новому опыту, целостность личности, спонтанность, автономия, объективность, беспристрастность. В этой связи обсуждаются и разъясняются качества, важные для успешного межличностного общения: эмпатия, доброжелательность, аутентичность, конкретность (отказ от общих рассуждений, многозначных и невнятных замечаний, умение говорить о своих конкретных переживаниях, действиях, готовность отвечать однозначно на вопросы), инициативность, непосредственность, открытость (готовность открыть другим свой внутренний мир, но не эксгибиционизм; твердая убежденность в том, что открытость способствует установлению здоровых и прочных отношений с окружающими; искренность, которая не эквивалентна готовности обнародовать самые интимные секреты, поскольку сам человек, а не его тайны интересны людям; умение говорить о своих мыслях и чувствах), принятие чувств (отсутствие страха при непосредственном соприкосновении со своими чувствами или чувствами других людей, умение не только испытывать какие-либо чувства, но и адекватно монстрировать их, выражать готовность принимать эмоциональную экспрессию со стороны других без стремления навязать окружающим свои чувства; осознание ответственности за них), самопознание. Элементы арт-терапии. Используются техники тематического или свободного рисования. Руководитель группы, а также ее участники должны, по возможности, избегать интерпретации представленных рисунков, тех художественных образов-символов, которые содержатся в рисунках. В группе устанавливается безоценочная, доверительная атмосфера, поощряющая поиск внутренних способов творческого самовыражения. В работе с психически больными чаще используется недирективный тематически ориентированный вариант арт-терапии ("золотая осень", "первый снег", "конец года", "интересное занятие"). Комбинирование групповой и индивидуальной работы В плане реабилитации и социальной адаптации пациента групповые методы имеют ряд преимуществ перед индивидуальными. Преимущества эти как экономического, так и терапевтического плана. Групповые занятия более экономичны, так как позволяют за тот же промежуток времени охватить большее количество пациентов, и помощь пациентам в группе обходится дешевле. Выделяются специфические черты групповой работы, специфические терапевтические феномены группы. Во-первых, групповая ситуация снимает изоляцию и способствует социальной интеграции. Попадая в группу, пациент вводится в социальную ситуацию, в которой чувствует себя полноценным, может, открыто выражать себя, чувствует, что его понимают, и что он сам понимает других. В группе каждый - равный среди равных. Во-вторых, "реакция зеркала" (осознание пациентом того, что у других людей тоже есть болезненные мысли и т.п.) способствует изменениям в терапевтическом плане, высвобождая чувства тревоги и вины, способствуя облегчению. Пациентам группы легче увидеть проблемы других, чем свои собственные. Далее идет процесс "узнавания". В-третьих, явление "конденсации" - ослабляющий и в то же время стимулирующий эффект группы. В-четвертых, "обмен" - присутствие этого элемента делает дискуссию в группе более живой и полноценной, меняет эмоциональную ситуацию (многому полезному, но исходящему от ведущего или врача, пациент сопротивляются, тогда как тот же самый материал могут легко перенимать друг у друга). Группа предлагает больший разброс социальных ситуаций и вариантов межличностных отношений, нежели индивидуальная работа. Реакции участников группы более спонтанны. Многие пациенты посредством участия в группе удовлетворяется потребность в общении, в сообществе, потребность, которая неудовлетворяется у них никакими иными социальными институтами. Общение в группе из внешне мотивированного (базирующегося на иных мотивах, кроме потребности в общении с тем или иным человеком) переходит в категорию подлинного, внутренне мотивированного общения с его определяющими факторами - восприятием уникальности партнера по общению, переживанием его ценности и предоставлением ему свободы. Участники группы пробуждают, "расшевеливают" чувства друг в друге, получают реальную возможность понимать межличностные отношения прошлого и настоящего, прорабатывать типичные проблемы: ответственность, зависимость, соперничество, проблема вины, гнева, депрессии, стрехе. В проблеме вины выделяют конструктивную, реалистичную и нереалистичную, деструктивную составляющие. В случае фрустрации потребности больного в выражении гнева, депрессии применяются психодраматические методики для отреагирования отрицательных эмоций; в других случаях пациентов обучают навыкам контроля своих негативных чувств. Проблема депрессии решается в группе с помощью техник, направленных на самораскрытие, самопринятие и повышение самоуважения; Проблема страха - методами систематической десенситизации, релаксационного или повышением уровня социальной компетентности. В группе возникает "терапевтический альянс" - чувство солидарности, взаимного доверия, уважения. В групповой работе обеспечивается так называемый "коррективный эмоциональный опыт", особая ценность которого - в его «привязанности" к типичным социальным ситуациям. Пациент будет особо ценить в своем поведении то, что выработано им самим и возникло как результат собственного жизненного опыта, своих эмпирических находок в сфере общения. Групповая работа и индивидуальная могут взаимно дополнять друг друга, выступать как комплиментарные подходы. Параллельно с групповой работой пациент может посещать сессии индивидуальной психотерапии или взаимодействовать с профессионалом индивидуально. В психотерапии различают комбинированную и соnjoint - терапию. В комбинированной психотерапии, более распространенном варианте, один и тот же психотерапевт проводит и групповую индивидуальную терапию, тогда как для соnjoint -терапии это два разных человека. Групповая психосоциальная работа может быть рекомендована пациентам в ходе индивидуальной терапии. Пациенты могут пожелать закрепить результаты индивидуальной работы и проработать некоторые (главным образом, межличностные) проблемы далее. Включение в группу может быть полезным и в том случае, когда в процессе индивидуальной работы у пациента развиваются слишком интенсивные эмоциональные отношения и зависимость от профессионала. Включение такого пациента в группу позволяет снизить эту в терапевтическом смысле непродуктивную зависимость. Индивидуальная не психосоциальная работа часто рекомендуется пациенту, который находит общение в группе трудным и желает преодолеть страх, связанный с нахождением в группе. В ходе индивидуальных сессий разбираются чувства пациента в отношении других участников и страхи, вызванные групповой ситуацией. Все эти случаи надо отличать от тех, когда пациент ищет встреч с ведущим группы, ссылаясь на терапевтическую необходимость, тогда как на самом деле это не так. Вне группы с ведущим могут обсуждаться только личные проблем требующие особой конфиденциальности, а не те, что рассматриваются в ходе групповой работы. Тогда участники не смогут использовать индивидуальные встречи с ведущим для того, чтобы избежать работы над своими проблемами в группе. Так, группа становится центром, вокруг которого "вращаются" индивидуальные встречи-беседы (а не наоборот) - в результате усиливается суммарный эффект обеих форм психосоциальной работы. Организация групповой работы Организационно работа групп строится следующим образом. Пациенты (больные хронической шизофренией, имевшие неоднократные госпитализации, больные, находящиеся на отдаленном этапе шизофренического процесса и т.п.) распределяются на малые группы, которые занимаются один раз в неделю. Работу с группами осуществляет команда специалистов: психологи, психиатры, социальные работники. Группы создаются на базе психиатрических учреждений и продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет. Прежде всего, рассмотрим формальные организационные аспекты (размер группы, продолжительность группового цикла, режим занятий, место для занятий группы). |
Похожие:
 | Председатель Общероссийской общественной организации «Союз реаби литологов России», главный специалист по медицинской реабилитации... | | Роль фельдшера в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации больных с железодефицитной анемии |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Икации услуг по санаторно-курортному лечению Росздравнадзора (регистр. N росс ru. 0213. 04ЛК00 в реестре зарегистрированных систем... |
 | Охватывает широкий спектр деятельности, прямо или косвенно связанной с компонентом душевного благополучия. Все это относится к укреплению... | | Открытие III виноградовских чтений – научно-практической конференции «вич-инфекция и иммуносупрессии – приверженность больных к лечению... |
| В 00 книга записи больных предоставляется дежурному по полку, который проверяет правильность оформления и передает её в медицинскую... | | Это означает, что в индивидуальную программу реабилитации должны быть включены все мероприятия, технические и иные средства реабилитации... |
| Наблюдение больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий (пароксизмальная и персистирующая форма) | | Сведения о реабилитации (признании пострадавшим) лица, репрессированного по политическим мотивам 10 |