Практикум по психосоциальному лечению психосоциальной реабилитации психически больных

Скачать 2.6 Mb.

Название	Практикум по психосоциальному лечению психосоциальной реабилитации психически больных
страница	1/20
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 20

Практикум по психосоциальному лечению

психосоциальной реабилитации психически больных

ВВЕДЕНИЕ

Проблема психосоциальной терапии и реабилитации в психиатрии характеризуется в настоящее время, помимо дальнейшей разработки их форм и методов, смещением акцентов в практическую плоскость.

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация становятся все в большем числе психиатрических учреждений реальной составляющей оказания психиатрической помощи. Эти формы помощи получают развитие на отдельных участках, в отдельных организационных внебольничных звеньях, отделениях больниц или в специально ориентированных разделах психиатрических служб теперь уже целого ряда регионов России. Более того, их распространение обнаруживает заметную тенденцию к расширению, что в значительной степени связано с утверждением полипрофессионального бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи с участием ней не только врачей-пси-хиатров, но и психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и социальных работников. На данном этапе особенно возрастает потребность в методических материалах для проведения такой работы.

Собственно этому аспекту внедрения психосоциального лечения и реабилитации в психиатрическую практику и посвящена настоящая книга. Книга дает представление о задачах психосоциальной работы, ее направлениях, особенно связанных с актуальными задачами психиатрической помощи в целом, о показателях социального функционирования и качества жизни психически больных.

Наряду с "модулями", которые могут быть использованы как практические руководства для проведения разных видов психосоциальной работы в группах для лиц с психическими расстройствами и их родственников, в книгу включены опросники и карты, необходимые для характеристики выделенных групп больных и оценки эффективности психосоциальных воздействий. Это важно не только в исследовательских, но и в практических целях на этапе внедрения указанных методик в систему психиатрической помощи.

Необходимо отметить, что большая часть методических материалов разработана авторами - сотрудниками отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи (руководитель - профессор И.Я. Гурович) Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, часть опросников и шкал других авторов, используемых в литературе, и рекомендуемых для оценки психосоциальной работы, представлены с помощью комментариев.
ЗАДАЧИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

И РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

"Психосоциальная терапия" и "психосоциальная реабилитация" как термины и как формы оказания психиатрической помощи получают всеобщее признание и все более широкое распространение.

Под психосоциальной реабилитацией понимается восстановление нарушенных (формирование - в случае изначальной недостаточности) когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности (включая навыки, знания, умения взаимодействовать, решать проблемы и пр.) у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество (И.Я. Гурович, Я.А. Сторожакова, 2001). С этой целью используется комплекс психосоциальных воздействий - различных получивших распространение в последние десятилетия форм и методов, направленных на восстановление потенциала самого пациента, что делает возможным его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе. Авторы, занимающиеся реабилитацией, и раньше подчеркивали важную, если не решающую роль активного участия самого пациента (Т.А. Гейер, 1993; Д.Е. Мелехов, 1981) в реабилитационном процессе, однако методы непосредственного психосоциального воздействия тогда были ограничены; скорее они носили опосредованный, косвенный характер. Например, у лиц, вовлеченных в трудовые процессы или бытоустроенных вне психиатрических стационаров, вместе с тем постепенно восстанавливались навыки социального взаимодействия или независимого, самостоятельного проживания.

Начиная с разработки такой формы как "терапевтическое сообщество" (М. Jones, 1968) функция непосредственного психосоциального воздействия в реабилитационных мероприятиях начинает все больше преобладать. Психосоциальным воздействиям придают самостоятельное значение (М.М. Кабанов, 1998). В настоящее время это многочисленные пациент-центрированные, но включающие также ближайшее социальное окружение, чаще групповые, а так же индивидуальные формы работы, основанные на различных многочисленных программах (модулях). Сюда относятся: тренинги социальных навыков: общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, психообразовательные программы, обучение стратегии совладения с остаточными психотическими симптомами, семейная терапия, использующая проблемно-решающую, поведенческую, психообразовательную техники и пр.

Сегодня это такой же, не менее значимый, комплекс терапевтических воздействий, как и биологическая терапия. Как и при биологической терапии, в качестве индикаторов результативности психосоциальных воздействий используются, наряду с клиническими показателями - измерениями выраженности психических расстройств в динамике, длительности ремиссий, частоты обострений и регоспитализаций, также другие характеристики исходов - изменения в социальном функционировании, качестве жизни, трудоустройство, облегчение семейного бремени, уровень знаний о болезни (при психообразовательной методике), стоимостная эффективность и др.

Можно выделить следующие три этапа психосоциальной реабилитации.

1. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия). Этот этап - психосоциального лечения, то есть использования различных из имеющегося арсенала форм психосоциальных воздействий, направленных на восстановление у больных оказавшихся нарушенными или недостаточными когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации. Это последнее обстоятельство требует, как обычно при терапии, назначения соответствующих адекватных форм психосоциальных воздействий.

Начало процесса психосоциальной реабилитации не обязательно совпадает с пребыванием пациента в больнице. Он может начаться в любом периоде оказания психиатрической помощи. Важно другое - определение характера и степени социальной дезадаптации, нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия. Это обычно этап наиболее активных психосоциальных воздействий.

2. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций.

В основном это функция всего комплекса "промежуточных" (между психиатрическими учреждениями и обществом) организационных звеньев, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс "генерализации" восстанавливаемых навыков, умений, маний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий круг моделей) применительно к все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.

3. Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или годного социального восстановления.

Совершенно очевидно, что в социальной поддержке и продолжении психосоциальной работы в сообществе значительная часть пациентов будет нуждаться постоянно. Кроме того, к настоящему времени в ряде исследований (J.K. Wing, B. Morris, 1981; A.P. Goldstein et al., 1989; D.L. Penn, K.T. Mueser, 1996; A.S. Bellack et al., 1997) получены данные о том, что эффект примененных психосоциальных воздействий (образовательных, тренинговых и др. программ) сохраняется лишь определенное время, после чего, по-видимому, требуется их повторение. Во всяком случае, психосоциальная или социальная поддержка является существенным компонентом психосоциальной реабилитации.

Можно говорить о принципах системы психосоциальной реабилитации, которая представляет собой важную составляющую реабилитационного процесса.

1. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи - вне острых состоянии (обострений), но возможно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Очевидно, однако, что чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия (так же, как и биологическая терапия), тем скорее можно рассчитывать на более благоприятный прогноз (К.J. Aitchison et al., 1999; V. Drury et al., 2000; L. Tennakoon et al., 2000; EPPIC).

Могут назначаться различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Анализ материалов и актуальные задачи оказания психиатрической помощи позволяют обозначить как важные три направления психосоциальной работы, которые, естественно, далеко не исчерпывают всего круга задач, и многие из которых возможно окажутся более значимыми. Тем не менее, например, в настоящее время широко применяется включение пациентов на этапе выхода из психотического состояния в психообразовательную группу, особенно при первом психотическом эпизоде (но и в других случаях, когда это необходимо). Программа работы в такой группе, помимо цели преодоления стресса, связанного с возникновением тяжелого психотического заболевания, ситуации, обусловленной иногда необходимостью смены работы, профессии, других ролевых функций, например, в семье (первый эпизод), включает также формирование мотивации на продолжение фармакотерапии в течение достаточно продолжительного времени, обучение стратегии совладания с остаточными психопатологическими расстройствами.

Другая из типичных целей психосоциальной работы касается предупреждения повторных обострений и регоспитализаций. Буферная роль в отношении повторных обострений, как установлено во многих исследованиях (J.G. Gunderson et al., 1984; D.L. Penn, K.T. Mueser, 1996; G. E. Hogarty et al., 1997; L. Howard et al., 2000; J.R. Bustillo et al., 2001), присуща ряду форм психосоциальных воздействий и часто используется в работе с пациентами, относящимися к "проблемной группе" больных (B.J. Hemphill et al., 1991; T. Burns et al., 1999; C. Issakidis et al., 1999; E.A. Latimer, 1999), отвлекающей на себя непропорционально большую часть объема психиатрической помощи в связи с частыми госпитализациями.

Следующая задача, как и предыдущая, из наиболее актуальных сегодня для отечественной психиатрии, связана с большим числом больных с длительным, иногда многолетним пребыванием ("оседанием") в стационарах. Число таких больных, находящихся в психиатрических больницах свыше года, в среднем по стране больше 20 % (И.Я. Гурович и соавт., 2000; И.Я. Гурович, 2001) от находящихся в стационарах на конец года. Как правило, они нуждаются в психосоциальной работе с ними, в частности, на основе модуля независимого (самостоятельного) проживания.

Аналогично этому, на основе этого модуля может проводиться психосоциальная работа с той частью больных шизофренией, в амбулаторном контингенте, которые характеризуются хроническим течением и большим стажем болезни.

Психосоциальные вмешательства не обязательно начинаются на больничном этапе; они часто проводятся во внебольничных условиях, и не обязательно связаны с началом болезни (только при первом эпизоде) или с началом оказания помощи; выбор вмешательства обусловлен конкретными показаниями. Но их назначение впервые означает вступление больного в первый этап психосоциальной реабилитации.

2. Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть.

Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей) и, во-вторых, ограничены во времени. Отсутствие структурированности и неопределенность во времени делает психосоциальные вмешательства расплывчатыми в отношении достижения цели. Продолжительность конкретного вмешательства обычно определяется отрезком времени, на которое рассчитан модуль. Встречается, например, такая практика: в загородную больницу по договору со стационаром, обслуживающим определенный район, переводятся хронически больные не "вообще", а на конкретный срок работы с ними по одному или нескольким модулям (например, модули независимого проживания и обучения навыкам новой профессии), после чего они выписываются и трудоустраиваются. Все это четко структурирует процесс психосоциальной реабилитации и делает его обоснованно направленным.

3. Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации).

В связи с этим каждое психиатрическое учреждение должно располагать несколькими постоянно работающими и выполняющими разные задачи группами. При невозможности выполнить это условие, по крайней мере, ведущие одной из групп должны учитывать конкретные проблемы пациентов, например, у одного - проблему общения, у другого - формирование навыков уверенного поведения, у третьего - проблему комплайенса и пр. Программа работы такой группы должна включать занятия, связанные с преодолением этих проблем участвующих в группе пациентов.

4. Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.

Указанная последовательность определяется продвижением к цели. Однако не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап с использованием промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Направление больного в групповой дом, общежитие или в лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженном личностном снижении. Это обстоятельство определяет и обычно несравненно большую продолжительность этого этапа.

5. При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации следует учитывать необходимость поддерживающих непрерывных или периодических психосоциальных воздействий.

Поэтапность и закрепление путем неоднократных повторений – обычный лейтмотив авторов, занимающихся психосоциальной реабилитацией (R.P. Liberman, 1988; A.P. Goldstein et al., 1989; A.S. Bellack et al., 1997; D.I. Velligan et al., 2000). Разработаны методы и формы индивидуальной и групповой поддержки; во многих случаях она является необходимым условием сохранения достигнутого результата.

Настоящий этап развития психиатрической помощи характеризуется тем, что психосоциальная терапия и психосоциальный аспект реабилитации становятся или должны становиться непременной частью деятельности каждого психиатрического учреждения. Это важно понять, поскольку отсутствие данного раздела в оказании помощи в настоящее время является серьезным недостатком и означает лишь частичное выполнение психиатрическим учреждением своих функций. В свое время введение в широкую психиатрическую практику психотропных средств было более созвучным контексту биологически ориентированной медицины, однако, и тогда требовались некоторые усилия администрации учреждений (открытие так называемых аминазиновых процедурных кабинетов, навесов в прогулочных дворах для уменьшения солнечной экспозиции и др.).

В отношении введения психосоциального лечения, задачи организаторов психиатрической помощи и, в частности, администрации психиатрических учреждений, более сложные. Здесь имеются трудности, частично обусловленные объективными причинами (в частности, когда органами здравоохранения не выделяются ставки психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе, социальных работников, предусмотренные Приказом Минздрава № 27 от 13.02.95 или отсутствуют специалисты указанного профиля, нет в коллективе сотрудников, подготовленных для такой работы). Стоящие перед администрацией психиатрических учреждений трудности в значительной степени ими субъективный характер, хотя организация психосоциальной терапии в психиатрических учреждениях все больше становятся элементом персональной ответственности руководителей этих учреждений. Это следует из анализа указанных трудностей.

Во-первых, выделение ставок медицинского персонала, осуществляющего психосоциальную терапию, в связи с тенденцией к улучшению финансового положения все в меньшей степени представляет собой малорешаемую проблему.

Во-вторых, опыт многих психиатрических служб по укомплектованию штатов указанными специалистами свидетельствует об эффективности заключения договоров с готовящими их высшими учебными заведениями и колледжами, предусматривающими прохождение студентами практики в данных психиатрических учреждениях, предоставление мест в них для трудоустройства.

В-третьих, все больше становится методических материалов и возможностей повышения квалификации для указанных специалистов.

Все это - при определенных усилиях - делает реальным повсеместное введение психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации как обязательных компонентов помощи больным в учреждениях психиатрической службы.