Клинические задачи по теме ГБН
Задача №1.
Ребенок родился от 4 беременности 1 родов, масса при рождении 3230 гр., группа крови матери 0 (I) Rh (-) отр. В акушерско-гинекологическом анамнезе у матери выкидыши-1 и мертворождение-2. У женщины во время данной беременности определялся титр антител 1:64; 1:186. Неоднократно в течение беременности проводилась десенсибилизирущая терапия.
При рождении у ребенка выявлено: желтушное окрашивание кожи, отмечается увеличение печени и селезенки +2 см. Ребенок одной группы с матерью, резус-положительный. Уровень общего билирубина в пуповинной крови при рождении-102,6 мкмоль/л, через 3 часа 123,1 мкмоль/л, Hb=105 г/л.
1.Поставьте диагноз
2.Выберите тактику и назначьте лечение.
Задача №2.
Девочка, возраст- 6 дней, масса 3150 гр.
Родилась с признаками тяжелой ГБН по Rh-не совместимости.
Дважды в раннем неонатальном периоде производилось ОЗПК, в настоящее время получает консервативную терапию.
Выраженность желтухи уменьшилось. По шкале Крамера 3 степени. Однако на 6 день болезни выявлено: ребенок стал более вялым, сосет плохо, питание не усваивает, срыгивает, снижена выраженность рефлексов, появился мелкоразмашистый тремор конечностей, симптом «заходящего солнца», гипертония мышц нижних конечностей.
1.Поставьте диагноз
2. Назначьте неотложные мероприятия
Задача №3.
Ребенок родился от женщины с Rh- отрицательной кровью, титром антител 1:32. При рождении имелись признаки ГБН, проведено ОЗПК, затем назначено комплексное консервативное лечение. Состояние стало улучшаться, уменьшилась интенсивной желтухи, исчезла пастозность голеней, снизился уровень билирубина крови. Однако на 6-й день жизни отмечено изменение в состоянии ребенка: стал хуже сосать, вновь усилилась желтушность кожи, увеличилась в размерах печень(+5см). Проведенные исследования выявили:
ОБ- 340 мкмоль/л, НБ-136 мкмоль/л, а. ПБ-204 мкмоль/л.
1.Поставьте диагноз
2.Выберите тактику и назначьте лечение.
Эталоны ответов к тестовым заданиям
1
|
3
|
13
|
2
|
25
|
1
|
37
|
1
|
49
|
1
|
61
|
3
|
73
|
4
|
85
|
4
|
2
|
4
|
14
|
3
|
26
|
3
|
38
|
2
|
50
|
2
|
62
|
5
|
74
|
3
|
86
|
2
|
3
|
3
|
15
|
2
|
27
|
3
|
39
|
1
|
51
|
2
|
63
|
5
|
75
|
1
|
87
|
1
|
4
|
3
|
16
|
1
|
28
|
2
|
40
|
1
|
52
|
1
|
64
|
1
|
76
|
4
|
88
|
2
|
5
|
4
|
17
|
2
|
29
|
1
|
41
|
1
|
53
|
3
|
65
|
3
|
77
|
1
|
89
|
2
|
6
|
3
|
18
|
1
|
30
|
2
|
42
|
3
|
54
|
1
|
66
|
2
|
78
|
2
|
90
|
1
|
7
|
4
|
19
|
2
|
31
|
4
|
43
|
1
|
55
|
1
|
67
|
3
|
79
|
2
|
|
|
8
|
4
|
20
|
3
|
32
|
2
|
44
|
1
|
56
|
3
|
68
|
1
|
80
|
3
|
|
|
9
|
4
|
21
|
3
|
33
|
3
|
45
|
4
|
57
|
2
|
69
|
1
|
81
|
1
|
|
|
10
|
4
|
22
|
3
|
34
|
3
|
46
|
2
|
58
|
4
|
70
|
2
|
82
|
2
|
|
|
11
|
2
|
23
|
2
|
35
|
2
|
47
|
2
|
59
|
4
|
71
|
3
|
83
|
2
|
|
|
12
|
4
|
24
|
2
|
36
|
1
|
48
|
2
|
60
|
1
|
72
|
3
|
84
|
4
|
|
|
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ ГБН
Эталон ответа к задаче №1
Диагноз:
ГБН по Rh -фактору, желтушная форма, тяжелая
Лечение:
ОЗПК О(I) Rh-отриц. крови из расчета 200 мл/кг.
Консервативная терапия. Фототерапия.
Контроль за уровнем билирубина каждые 4-6 часов.
Эталон ответа к задаче №2
Диагноз:
ГБН по Rh-фактору, желтушная форма, тяжелая, осложненная, гипербилирубинемическая энцефалопатия.
Лечение:
ОЗПК. Консервативная терапия. Фототерапия.
Контроль за уровнем билирубина каждые 4-6 часов.
Терапия отека мозга и седативная терапия, при нарушении функции дыхания аппаратная ИВЛ.
Эталон ответа к задаче №3
Диагноз:
ГБН по Rh- фактору, желтушная форма, тяжелая, осложненная синдромом сгущения желчи.
Лечение:
Инфузионная терапия изотоническими р-рами (5% глюкоза). Консервативная терапия. Фототерапия. При нарушении функции дыхания аппаратная ИВЛ.
Контроль за уровнем билирубина каждые 4-6 часов.
Список литературы:
Основная :
Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П.Шабалов. ― 5-е изд., испр. и доп., в 2 томах. ― М.: МЕДпресс-информ, 2014. ― 1504 с.
Неонатология: национальное руководство, под ред. Н.Н. Володина. Москва. «ГЭОТАР-Медиа» 2014 г.
Дополнительная:
Шабалов Н.П. Неонатология I, II том/Н.П. Шабалов.- М.: МЕДпресс-нформ, 2006 г.
Шабалов Н.П. Основы перинатологии/Н.П. Шабалов, Ю.В. Цвелев.-М.: Медицина, 2002г.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 296 от 2.12.2004. «Об утверждении перечня лекарственных средств».
Методические рекомендации Минздравсоцразвития России N 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».
Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям. Методическое письмо под редакцией Н.Н. Володина, Е.Н. Байбариной, Г.Т. Сухих. Москва, 2010г.
Розз Р. Неонатология. Практические рекомендации: пер с нем.- М.: Мед. лит., 2011г.-592с.
Базовая помощь новорожденному – международный опыт, под ред. Н.Н. Володин, Г.Т. Сухих. Москва. «ГЭОТАР-Медиа» 2009 г.
Пропедевтика детских болезней : учебник / под ред. Р. Р. Кильдияровой, В. И. Макаровой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 680 с.: ил.
Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. ― М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. ― 896 с.
Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
Александрович Ю.П., Пшениснов К.В. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. Пособие для врачей. Издание шестое, дополненное и переработанное. Типография «Адмирал», 2012г.
Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденных Рабочая группа: Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В., Карпов Н.Ю., Карпова А.Л., Сенькевич О.А. (модератор), Сон Е.Д.
Приложение 1
Форма №_____утверждена приказом руководителя________________________________
от «_____»_______________20____ г. №________
ОПЕРАЦИЯ ЗАМЕННОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (ОЗПК) / ЧАСТИЧНОЙ ОБМЕННОЙ ТРАНСФУЗИИ (ЧОТ)
ФИО ребенка_________________________Дата рождения «___»_______20__г. № истории_______
Дата выполнения процедуры «___»_______20___г. Врач____________________М/с_____________
Показания к проведению ОЗПК / ЧОТ____________________________________________________
Согласие матери на проведение ОЗПК / ЧОТ получено.
Порядок проведения ОЗПК / ЧОТ:
Венозный доступ – ПУПОЧНЫЙ КАТЕТЕР / Другой______________________________
Расчет объема ОЗПК / ЧОТ:
Общий объем ОЗПК = 2 ОЦК (1 ОЦК = 80-90 мл/кг)
Расчет для ребенка = (80-90 * вес ребенка * 2) Расчет = ____мл * _____гр. * 2 =______мл
Объем ЧОТ = ОЦК (80-90 мл/кг) масса тела в кг (Нtребенка - Htжелаемый) : Htребенка
Расчет для ребенка = _____мл * ________гр. * (______ - ______) : ________ = _________мл
Среда для проведения ОЗПК / ЧОТ:
Для ОЗПК решено использовать эритроцитарную массу _____( ) группы, Rh ( )_______ и свежезамороженную плазму _______ ( ) группы, Rh ( )_______ в соотношении 2 : 1, для ребенка взято количество эритроцитарной массы____________мл, СЗП____________мл
Для ЧОТ решено использовать физиологический раствор
В _______ часов после проверки группы крови и резус-фактора больного и донора двумя сериями стандартных сывороток, после проведения пробы на совместимость крови донора и больного по группе АВО и резус-фактору, после проведения биологической пробы сделан вывод о том, что КРОВЬ СОВМЕСТИМА
Способ введения и выведения сред: внутривенно, дробно, медленно путем выведения 10 мл крови ребенка и выведения 10 мл эрмассы / СЗП / физраствора
ОЗПК / ЧОТ начато в _________час ______мин, закончено в _______час _______минут
Всего перелито:
Эритроцитарной массы _______( ), Rh ( )____________ в количестве ______________мл
№ флакона__________дата изготовления «___»________20___г. Донор__________________
Эритроцитарной массы _______( ), Rh ( )_____________ в количестве _____________мл
№ флакона__________дата изготовления «___»________20___г. Донор__________________
Свежезамороженная плазма _______( ), Rh ( )____________ в количестве __________мл
№ флакона__________дата изготовления «___»________20___г. Донор__________________
Физиологического раствора ___________________мл
Всего выведено крови ребенка ____________________мл
Патологических реакций во время проведения ОЗПК / ЧОТ не отмечено / отмечено_____
_________________________________________________________________________________
Поведение ребенка адекватное / с нарушениями_____________________________________
Цвет мочи обычный / измененный________________________________________________
Диурез после проведения ОЗПК / ЧОТ _____________________________________мл/кг/час
Подпись врача, проводившего ОЗПК / ЧОТ _______________________________________________
Подпись ассистента (врач, медсестра) ____________________________________________________
Приложение 2
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ ЗАМЕННОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
ФИО ребенка_________________________Дата рождения «___»_______20__г. № истории_______
Дата выполнения процедуры «_______»__________20___г. Время начала _______час______минут
№
|
ВВЕДЕНО
|
ВЫВЕДЕНО
|
Эритроцитарная масса
|
Плазма
|
1
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
|
|
10,0
|
|
|
Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
|
2
|
|
10,0
|
10,0
|
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
|
10,0
|
|
|
Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
|
3
|
|
|
10,0
|
|
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
|
Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
|
4
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
|
|
|
|
|
Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
|
5
|
|
10,0
|
10,0
|
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
|
10,0
|
10,0
|
|
Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
|
6
|
|
|
10,0
|
|
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
|
7
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
|
|
10,0
|
|
|
Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
|
8
|
|
10,0
|
10,0
|
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
10,0
|
|
Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
|
ВСЕГО:
|
|
|
Время окончания процедуры ___________час_______________минут Подпись врача ___________
Приложение 3
Катетеризация пупочной вены
Дата «______»____________20____г. Кем поставлен (подпись) ________________________
Глубина стояния __________ см. Отток ДА / НЕТ. Рентгенологический контроль ДА / НЕТ.
Удален (дата) « _____»___________20___г. Подпись __________________________________
Катетеризация периферической вены
Место постановки_______________________
|
Дата и время постановки_________________
|
Кем поставлен (подпись)_________________
|
Удален_________ Причина________________
|
Протокол инвазивных манипуляций у новорожденных
Манипуляция___________________________________________________________________________
Дата________________________________Время_____________________________________________
Врач________________________________Медсестра_________________________________________
Показания_____________________________________________________________________________
Анестезия______________________________________________________________________________
Обработка операционного поля: средство__________________экспозиция_______________________
Техника манипуляции___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Динамика состояния пациента____________________________________________________________
Рентгенологический контроль (дренажи)___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Осложнения____________________________________________________________________________
«_________»__________________20____г. Подпись врача_________________________
Артериальный доступ
Дата «____»____________20___г. Время____________________________________________
Место введения_________________________________________________________________
Подпись установившего катетер___________________________________________________
Дата удаления «_______»___________________20___г. Время__________________________
Причина_______________________________________________________________________
Приложение 4
Поступил с ____________________________
Отток _________________________________
Рентген _______________________________
Удален да___ нет___ Посев да____ нет____
Подпись врача_____________________
|
Центральный венозный доступ
Фамилия______________________________
№ истории болезни____________________
Дата и время постановки________________
|
|
Глубокая линия/прочее__________________
Место введения_________________________
Общая длина катетера_________см
Длинна внутри___см. Длинна снаружи___см
Место нахождения конца катетера__________________ Отток ДА/НЕТ
Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА
Подпись______________________________
Rg контрольное исследование ДА / НЕТ
Дата и время снимка____________________
Подпись врача_________________________
----------------------------------------------------------
Глубокая линия/прочее__________________
Место введения_________________________
Общая длина катетера_________см
Длинна внутри___см. Длинна снаружи___см
Место нахождения конца катетера__________________ Отток ДА/НЕТ
Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА
Подпись______________________________
Rg контрольное исследование ДА / НЕТ
Дата и время снимка____________________
Подпись врача_________________________
----------------------------------------------------------
Глубокая линия/прочее__________________
Место введения_________________________
Общая длина катетера_________см
Длинна внутри___см. Длинна снаружи___см
Место нахождения конца катетера__________________ Отток ДА/НЕТ
Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА
Подпись______________________________
Rg контрольное исследование ДА / НЕТ
Дата и время снимка____________________
Подпись врача_________________________
|
Приложение 5
|
