Учебное пособие для студентов педиатрического факультета

Желтушная форма ГБН – выявляется наиболее часто:

• 
  общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии;
  
• 
  крайне редко при рождении отмечаются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;
  
• 
  у части детей при первичном осмотре выявляется умеренно выраженный гепатолиенальный синдром, в то время как у других увеличение пальпаторных размеров печения и селезенки выявляется спустя 6-12 часов после рождения;
  
• 
  во всех случаях характерно раннее развитие желтухи (от момента рождения, до 24 часов жизни);
  
• 
  бледность кожи и видимых слизистых оболочек при рождении умеренная, но в ряде случаев быстро нарастает после рождения; степень увеличения печени и селезенки, выявляемая в динамике наблюдения, как правило коррелирует со степенью снижения концентрации гемоглобина в крови и почасовым приростом билирубина в первые сутки жизни.
  

3. 
   у матери α и β антитела являются полными свободными агглютининами и при нарушении проницаемости плаценты могут проходить через нее и вызывать болезнь у плода без предварительно сенсибилизации. При Rh несовместимости полные резус антитела не проходят через плаценту. Необходима предварительная сенсибилизация для того, чтобы образовались неполные (т.е. блокирующие, сенсибилизирующие) антитела, которые легко проходят через плаценту и вызывают болезнь.
   
4. 
   в отличие от Rh-конфликта при АВО несовместимости гемолитической болезнью страдают дети от первой беременности, а титр антител α и β с последующими беременностями не увеличивается.
   

3. 
   в случае одновременной АВО- и Rh-несовместимости редко возникает ГБН по Rh-конфликту. Это происходит потому, что Rh+ эритроциты плода сразу же после поступления в кровоток матери разрушаются нормальными α и β -антителами, не вызывая ее сенсибилизации.
   
4. 
   у новорожденных с ГБН по Rh-фактору отмечается резкое снижение содержания Ig G, и одновременное повышение содержания Ig A и Ig M, что не характерно для желтухи другого происхождения. (Этот факт может служить дополнительным дифференциально - диагностическим тестом).
   

Основные клинические симптомы	Степень тяжести гемолитической болезни
	I	II	III
Анемия (содержание Hb в крови пуповины, г/л)	150	150-100	100
Желтуха (содержание в крови пуповины мкмоль/л)	85,5	85,5 - 136,9	136 9
Отечный синдром	Пастозность подкожной клетчатки	Пастозность и асцит	Универсальный отек

• 
  для ГБН характерно повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции;
  
• 
  не характерно (кроме синдрома холестаза) повышение прямой фракции билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТ и щелочной фосфатазы;
  
• 
  может развиваться гипогликемия.
  

• 
  анемия;
  
• 
  увеличение ядерных форм эритроцитов (отражает активный эритропоэз, при проведении автоматического анализа крови нередко идентифицируются гемоанализатором как лимфоциты, что снижает диагностическую ценность данного показателя);
  
• 
  ретикулоцитоз (может достигать 40%). Низкое количество ретикулоцитов может наблюдаться после проведения внутриутробного переливания крови и при аллоиммунизации по системе Келл (однако, также как и в случаях оценки количества эритробластов, при использовании гемоанализаторов требуется верификация путем визуальной оценки мазка периферической крови врачем-лаборантом);
  
• 
  полихромазия;
  
• 
  анизоцитоз;
  
• 
  сфероцитоз (чаще выявляется при ГБН по системе АВО) и фрагментация клеток;
  
• 
  патологическое увеличение средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) и коэффициента распределения объема красных клеток крови (RDW) – критерии врожденного сфероцитоза;
  
• 
  может быть лейкоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения;
  
• 
  выявление аномальных эритроцитов с шиповидными выростами цитоплазмы (акантоцитов) при визуальной оценки мазка периферической крови свидетельствует о присоединении ДВС;
  

• 
  для ГБН характерно обнаружение иммунных АТ (анти-резус, групповые α и β) в любом титре либо естественных при АВ0- конфликте в титре 1024 и выше .
  
• 
  Прямая и непрямая реакция Кумбса.
  

• 
  другие гемолитические анемии: (наследственные гемолитические анемии, обусловленные следующими нарушениями: нарушение морфологии эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз); дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы, пируваткиназы); аномалии синтеза гемоглобина (α-талассемия);
  

• 
  геморрагические анемии;
  
• 
  неиммунная водянка плода;
  
• 
  инфекции: цитомегаловирусная, парвовирус В19, сифилис, токсоплазмоз;
  
• 
  обменные нарушения: дефицит галактоз-1-фосфат уридилтрансферазы (галактоземия), гипотиреоз, тирозинемия.
  

1. 
   Определение титра материнских антител. Необходимо повторное исследование титра антител каждые 1-4 недели в течение всей беременности.
   

2. 
   Введение Rh-иммуноглобулина. Согласно современным рекомендациям акушеров, иммунопрофилактику при отсутствии сенсибилизации необходимо проводить в 28 недель беременности
   

3. 
   Амниоцентез показан в тех случаях, когда уровень титра антител у матери представляет угрозу для жизни плода (обычно в пределах 1:16-1:32). Результаты серийного определения уровня билирубина в околоплодных водах сравнивают со стандартными номограммами для данного срока гестации с целью объективной оценки риска развития среднетяжелой и тяжелой формы гемолитической болезни плода.
   

4. 
   УЗ-исследование как скрининг - метод обследования беременных из группы риска позволяет выявить отек мягких тканей головы плода, асцит и другие симптомы развивающейся водянки плода. Ценную информацию о внутриутробном страдании плода при гемолитической болезни дает ультразвуковая плацентометрия: снижение объема плаценты наряду с плацентомегалией следует считать неблагоприятным признаком при резус-сенсибилизации. Характер изменений объема плаценты и его понедельный прирост позволяют предполагать наличие той или иной степени тяжести эритробластоза плода, оптимизировать сроки родоразрешение с целью снижения удельного веса тяжелых форм данного осложнения беременности.
   
5. 
   Внутриутробная гемотрансфузия, ее необходимость доказывают перечисленные выше исследования. Цель - поддержать эффективный уровень циркулирующих эритроцитов в сосудистом русле плода и продлить беременность до оптимальных сроков, когда можно ожидать рождение жизнеспособного ребенка.