Учебное пособие для студентов педиатрического факультета
Скачать 1.35 Mb.
|
Современные принципы профилактики и лечения в постнатальном периоде Важным условием для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных является создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации ребенка. При этом все новорожденные дети нуждаются в проведении раннего (начиная с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания. Во всех случаях заболевания новорожденного необходимо заботиться о поддержании оптимальной температуры тела, обеспечении организма новорожденного достаточным количеством жидкости и питательных веществ, профилактике таких метаболических нарушений как гипогликемия, гипоальбуминемия, гипоксемия, ацидоз. Для лечения анемической формы ГБН при цифрах Hb менее 100 г/л необходимо произвести переливание Rh-положительной эритромассы, соответствующей группе крови новорожденного. Для лечения желтушно-анемической формы ГБН необходимо применять следующие основные методы лечения: заменное переливание крови (ОЗПК), фототерапию, отмена грудного вскармливания при тяжелых формах ГБН до -5 суток. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ: Показаниями для перевода ребенка с ГБН в палату/отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных являются:
Отмена грудного вскармливания с точки зрения доказательной медицины не обоснована (Уровень доказательности А). Существуют два вида лечения ГБН: консервативное и оперативное. К консервативному относятся внутривенное введение иммуноглобулина и фототерапия, к оперативному – операция заменного переливания крови (ОЗПК). • При ГБН показана как можно более ранняя интенсивная (высокодозная) фототерапия в непрерывном режиме. • С целью предупреждения ОЗПК в первые часы жизни может быть выполнено введение человеческого иммуноглобулина. • ОЗПК показана при отечной форме ГБН (с целью своевременной коррекции тяжелой анемии) и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы. Одним из главных критериев выбора тактики является уровень общего билирубина (ОБ). При этом прямой (конъюгированный) билирубин не должен вычитаться из общего уровня билирубина. В первые 24 часа жизни показания для выбора тактики ведения ребенка с ГБН определяются уровнем ОБ в пуповинной крови, уровнем гемоглобина и почасовым приростом ОБ. В возрасте 24-168 часов жизни тактика ведения определяется уровнем ОБ с учетом массы тела при рождении. Инфузионная терапия. Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, поэтому его уровень не может быть снижен путем введения раствора глюкозы. Нет убедительных доказательств того, что увеличение вводимой жидкости влияет на концентрацию билирубина в сыворотке крови. Исключение составляют дети, у которых имеются признаки обезвоживания или гипогликемия . факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии, при наличии которых необходимо ориентироваться на более низкую цифру билирубина.
ТАКТИКА ВЕДНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, УГРОЖАЕМЫХ ПО РАЗВИТИЮ ГБН В 1 СУТКИ ЖИЗНИ  Заменное переливание крови (ЗПК) Показаниями к первому ЗПК в 1- 2 сутки жизни является у доношенного новорожденного:
У недоношенного и незрелого новорожденного показаниями к заменному переливанию крови помимо появления желтухи сразу после родов или в первые часы жизни и низкого уровня Hb (150 г/л и менее) является содержание непрямого билирубина в пуповинной крови (59,9 мкмоль/л и более и почасовой прирост билирубина (51 мкмоль/л и более). Показаниями к повторной ОЗПК на 1-2 сутки у доношенного и зрелого новорожденного является почасовой прирост билирубина равный 6,8 мкмоль/л и более по отношению к цифрам, получаемым после первого ЗПК, у недоношенного или незрелого новорожденного - почасовой прирост билирубина 5,1 мкмоль/л и более по отношению к цифрам, полученным после первой ОЗПК. Появление первых признаков билирубиновой интоксикации:
независимо от уровня билирубина и дня жизни ребенка является показанием к ОЗПК. Операция заменного переливания крови (ОЗПК) направлена на удаление свободного (непрямого) билирубина, цель - предотвратить развитие ядерной желтухи. Существуют два метода проведения операции заменного переливания крови: 1. Частичное заменное переливание крови. Проводится только в первые 2 часа жизни при наличии тяжелой гемической гипоксии на фоне тяжелого течения ГБН (как правило, при отечной форме ГБН). При этом производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы O (I) группы, резус отрицательной. 2. Стандартная операция заменного переливания крови (160-180 мл/кг) проводится во всех остальных случаях. Операцию ЗПК следует осуществлять в операционной. Наиболее часто для ОЗПК применяют пупочный метод Даймонда. В вену пуповины на глубину 5-7 см вводят пупочный катетер. При групповой несовместимости вводят эритроцитарную массу 0(I) группы и одногрупную с кровью ребенка плазму или плазму АВ(IV) группы в соотношении 2:1. Общий объем тот же. Rh- фактор должен совпадать с таковым у ребенка. Этапы подготовки и проведения операции: 1. Обязательно получение от родителей информированного согласия на проведение ОЗПК. 2. Манипуляцию выполняют в палате/отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ПИТН/ОРИТН) (в акушерских отделениях медицинских организаций I уровня оказания перинатальной помощи - в процедурном кабинете). 3. До начала операции у новорожденных в тяжелом состоянии стандартными методами интенсивной терапии должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия и т.д. 4. ОЗПК проводит бригада, состоящая, как минимум, из двух человек: врача (неонатолога/анестезиолога-реаниматолога/педиатра) и детской медицинской сестры. 5. Обязательно в истории болезни заполняется протокол ОЗПК (прил. 1). 6. Обязательно строгое соблюдение правил асептики и антисептики. 7. Дети не должны получать энтеральное питание в течение последних 3 часов до предполагаемого начала операции. 8. В желудок перед операцией должен быть введен постоянный зонд, через который необходимо периодически удалять содержимое желудка. 9. Перед операцией необходимо сделать очистительную клизму. 10. В течение всего процесса подготовки к ОЗПК, выполнения операции и последующего ведения ребенка необходим постоянный мониторинг витальных функций (ЧСС, ЧД, сатурация, АД, температура тела). 11. Донорская кровь и (или) ее компоненты при ОЗПК переливаются из расчета 160-180 мл/кг массы тела для доношенного ребенка и 170-180 мл/кг для недоношенного (пример расчета объема замещения представлен в приложении 2). 12. Соотношение эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы составляет 2 : 1. 13. Согласно Приказу Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным: − переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты); − при подборе компонентов донорской крови для трансфузии (переливания) учитывается, что мать является нежелательным донором свежезамороженной плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитсодержащих компонентов, поскольку против антигенов отца в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту; − наиболее предпочтительной является трансфузия негативного по цитомегаловирусу эритроцитосодержащего компонента; − не допускается переливание свежезамороженной плазмы вирус (патоген) инактивированной реципиентам детского возраста, находящимся на фототерапии. • Для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента. • Подбор компонентов донорской крови в зависимости от специфичности аллоантител осуществляется следующим образом: − при гемолитической болезни новорожденных, вызванной аллоиммунизацией к антигену D системы резус, используются одногруппные резус-отрицательные эритроцитсодержащие компоненты и одногруппная резус-отрицательная свежезамороженная плазма; − при несовместимости по антигенам системы АВО переливаются отмытые эритроциты или эритроцитная взвесь и свежезамороженная плазма в соответствии с таблицей соответствующие резус-принадлежности и фенотипу ребенка; − при одновременной несовместимости по антигенам систем АВО и резус переливают отмытые эритроциты или эритроцитную взвесь O (I) группы резус-отрицательные и свежезамороженную плазму AB (IV) резус-отрицательную; − при гемолитической болезни новорожденных, вызванной аллоиммунизацией к другим редким антигенам эритроцитов, осуществляется индивидуальный подбор донорской крови . 5. Порядок проведения ОЗПК: − уложить ребенка в заранее согретую открытую реанимационную систему с сервоконтролем; − зафиксировать конечности ребенка путем надежного пеленания, кожа живота остается открытой; − установить пупочный катетер с присоединенным к нему заранее тройником со строгим соблюдением правил асептики и антисептики и зафиксировать его; − при наличии противопоказаний для катетеризации пупочной вены ОЗПК проводят через любую другую центральную вену; − компоненты донорской крови предварительно необходимо согреть до температуры 36-37 0 С; − первую порцию выводимой крови необходимо отобрать для биохимического исследования на уровень билирубина; − далее последовательно проводят постепенное выведение крови ребенка и последующее восполнение выведенного объема; − объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения (однократного введения компонентов крови) не должен превышать 5 мл/кг под обязательным контролем показателей гемодинамики, дыхания и функции почек; − скорость одного замещения – 3-4 мл/мин; − на 2 шприца эритроцитарной массы вводится 1 шприц свежезамороженной плазмы; − после каждых 100 мл замещающей среды (эритроцитарной массы и плазмы) ввести 1,0-2,0 мл 10% раствора глюконата кальция или 0,5 мл 10% раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5,0мл 5 % глюкозы (только между шприцами с эритроцитарной массой!); − перед окончанием операции осуществляется забор крови на билирубин; − длительность операции – не менее 2 часов; − в результате операции (с учетом крови, взятой на биохимическое исследование) суммарный объем вводимых компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объему выведенной крови ребенка. NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции. 6. В послеоперационном периоде: • Продолжить мониторинг витальных функций; • Энтеральное питание начинать не ранее, чем через 3-4 часа после ОЗПК; • Продолжить фототерапию; • Продолжить поддерживающую и симптоматическую терапию; • Удаление пупочного катетера сразу после операции не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения ОЗПК; • Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до 7 суток жизни; • Контроль гликемии через 1 час после ОЗПК, далее по показаниям; • Согласно Приказу МЗ РФ №183н после окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-6 0 С в холодильном оборудовании. На фоне ОЗПК возможно развитие осложнений : 1. Со стороны сердечно-сосудистой системы: • аритмия; • объемная перегрузка; • застойная сердечная недостаточность; • остановка кровообращения. 2. Гематологические: • передозировка гепарина; • нейтропения; • тромбоцитопения; • реакция «трансплантант против хозяина». 3. Инфекционные: • бактериальные и вирусные инфекции. 4. Метаболические: • ацидоз; • гипокальциемия; • гипогликемия; • гиперкалиемия; • гипернатриемия. 5. Сосудистые: • эмболии; • тромбозы; • некротизирующий энтероколит; • портальная гипертензия; • перфорация сосудов пуповины. 6. Системные: • гипотермия. Показание к фототерапии и заменному переливанию крови у новорожденных детей 24-168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении
|
Похожие:
 | Пособие предназначено для преподавателей при прохождении производственной практики студентами 5 курса педиатрического факультета... | | Учебное пособие предназначено для студентов фармацевтического факультета |
| Учебное пособие предназначено для студентов 2 курса факультета мэо, которые изучают английский как второй иностранный язык |  | Разработано учебное пособие в соответствии с требованиями Программы дисциплины английский язык для направления 080 100. 62 «Экономика»... |
| Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов педиатрического факультета кгму | | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
| Учебное пособие предназначено для студентов дневного и заочного отделения юридического факультета и включает рекомендации для организации... | | Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело» |
| Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения, обучающихся по направлению подготовки 43. 03. 03 Гостиничное дело.... | | Учебное пособие предназначено для студентов, изучающих предмет «Артиллерийская разведка». Он составлен в соответствии с программой... |