Учебное пособие для студентов специальность 31. 02. 01 «Лечебное дело»

Желудочковые экстрасистолы – одна из наиболее часто встречающихся форм экстрасистолии, наряду с явлением преждевременности появляется уширение комплекса QRS более 0,1 секунды, отсутствием экстрасистолической волны Р. Поскольку зародившийся в желудочках эктопический импульс не может попасть ретроградно в предсердия и не разряжает синусовый узел, то желудочковая экстрасистолия сопровождается полной компенсаторной паузой.

В клинической практике иногда приходится оценивать топику желудочковых экстрасистол и сопоставлять ее с состоянием сердечных камер. Так, например, экстрасистолия из левого желудочка сопровождается отклонением электрической оси сердца вправо, а в грудных отведениях V5-6 имеют место высокие и с зазубринами зубцы R. В отведениях V1-2 отмечаются низкие зубцы R и глубокие S'. Экстрасистолы из правого желудочка отклоняют электрическую ось сердца влево. В грудных отведениях – глубокий и широкий зубец S' с высокой и положительной волной Т и V. В отведениях V наблюдаются высокие, уширенные и расщепленные зубцы R с отрицательной и ассиметричной волной Т. Желудочковые экстрасистолы из одного и того же эктопического очага одинаковой формы на ЭКГ называют мономорфными, в отличие от полиморфной экстрасистолии, имеющей на ЭКГ разную направленность и форму желудочкового комплекса.

Полиморфный характер желудочковой экстрасистолии всегда свидетельствует о более тяжелом поражении миокарда. При условии замедления сердечного цикла и коротком времени сцепления желудочковой экстрасистолии, импульс, зародившийся в синусовом узле, возбудив предсердие может застать желудочки в состоянии возбудимости, т.е. когда они вышли из состояния рефрактерности, обусловленного экстрасистолой. В такой ситуации компенсаторная пауза может отсутствовать. Желудочковая экстрасистолия без компенсаторной паузы носит название интерполированной или вставочной.

Другой разновидностью желудочковых экстрасистол являются ранние формы, при которых комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на волну Т предшествующего синусового сокращения – так называемые экстрасистолы "R на Т". Критерием преждевременности является расстояние менее 0,05 сек, измеряемое от окончания зубца Т синусового сокращения до начала желудочкового комплекса экстрасистолы. Считалось, что ранние экстрасистолы обычно органического происхождения и прогноз при них серьезен. В исследованиях последних лет установлено, что ранние желудочковые экстрасистолы отнюдь не чаще, а иногда и реже, чем поздние желудочковые экстрасистолы вызывают желудочковую тахикардию, трепетание или мерцание желудочков.

Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами Р-QRST свидетельствует об аллоритмической экстрасистолии, или об аллоритмии. Обычно аллоритмия сопровождает поражение миокарда. Чаще в клинической практике встречается экстрасистолическая бигеминия, характеризующаяся постоянным чередованием синусового сокращения с экстрасистолическим.

Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975):

0. Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 часа мониторирования;

1. Не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования;

2. Больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования;

3. Полиморфные желудочковые экстрасистолы;

4. А. Мономорфные парные желудочковые экстрасистолы;

4 Б. Полиморфные парные желудочковые экстрасистолы;

5. Желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол)