Раздел 6. Болезни аппендикса
Опорные признаки патолого-анатомической диагностики
Аппендицит
Макроскопическая картина:
как правило тусклая серозная оболочка, покрытая фибринозным экссудатом, может присутствовать перфорация;
может присутствовать некроз стенки (поверхность разреза), просвет часто сожержит гнойные массы с примесью крови;
при наличие перфорации брыжейка часто отечная и плотная;
в просвете могут присутствовать копролиты.
Микроскопическая картина:
разнообразные изменения, зависящие от длительности воспаления (простой, острый, флегмонозный, гангренозный, хронический);
в ранних стадиях признаки умеренный полиморфноклеточный инфильтрат в основании крипт , эрозирование поверхности;
выраженный процесс: абсцессы в стенке аппендикса с обширным изъязвлением слизистой оболочки;
гангренозное поражение приводит к некрозу стенки с развитием острого периаппендицита.
Мукоцеле
исключительно макроскопический термин;
кистозное расширение стенок органа секретом, обильное продуцирование которого обусловлено опухолевой или неопухолевой патологией; кисты более 1 см рассматриваются как подозрительные в отношении наличия опухолевого роста;
в большинстве случаев являются вторичными по отношению к муцинозной цистоаденоме или цистаденокарциноме; псевдомиксома брюшной полости формируется при переходе опухолевого процесса через стенку аппендикса;
неопухолевые кисты, называемые ретенционными (ретенционное мукоцеле) обычно менее 1 см и вызваны обструкцией просвета.
Миксоглобулез аппендикса
может быть представлен совместно с мукоцеле, муцинозными лпухолями аппендикса
интралюминальные глобулы, напоминающие жемчужины, часто имеет место кальцифокация
микроскпически внутрення эозинофильная выстилка с кальцинозом наружной стенки
Муцинозная цистаденома
трансформированный аппендикс напоминает сосиску;
могут присутствовать дивертикулы, заполненные муцином, возможен разрыв ;
выстилка представлена цилиндрическими клетками с признаками неоплоазии/дисплазии (чаще низкой степени);
избыточное количество слизис скапливается в расширенном просвете, может быть ассоциирована с псевдомиксомой брюшины ;
гиалиноз стенки аппендикса с дистрофическим обызвествлением.
Карциноид
наличие узла в утолщенной стенке
3 варианта
инсулярный: типичная картина карциноидной опухоли с наличием хорошо отграниченных вариабельного размера островков, состоящих из униформных полигональных клеток клеток, слабо выраженными признаками ядерного полиморфизма и митотической активности , наличием эозинофильной зернистости цитоплазмы.
тубулярный: доминирование железистых структур, иногда с наличием трабекул и цепочек клеток а также ацинарных структур из мономорфных опухолевых клеток с единичными митозами или их отсутствием.
карциноид из бокаловидных клеток:
распространенное, но неправильное наименование, карцинома из клеток крипт или микрогландулярная бокаловидноклеточная аденокарцинома предпочтительные термины, т.к. наименование лучше отражает истинную природу опухоли
мелкие, четко определенные кластеры и цепочки клеток, секретирующих слизистый секрет и напоминающих инфильтрат из бокаловидных клеток в стенке аппендикса
позитивная иммуногистохимическая реакция на панцитокератин, обычно негативная реакция на нейроэндокринные маркеры (хромогранин, синаптофизин) или обнаруженеи редких рассеянных нейроэндокринных клеток
солидные зоны роста, инфильтративный рост, ядерная атипия с увеличением числа митозов являются критериями раздифференцировки и злокачественности
Правила описания и вырезки операционного материала аппендикса
(см. Приложение к разделу 6).
Методика
сориентировать верхушку и основание органа (след от зажима);
измерить орган (длину и наибольший диаметр);
сфотографировать до и после рассечения и вырезки кусочков, если необходимо;
фиксиролвать в формалине 24-36 часов.
В некоторых случаях материал фрагментирован вследствие особенностей проведения хирургических манипуляций. Это затрудняет оценку основания органа, особенно если отсутствует след от зажима.
Описание
длина и наибольший диаметр;
слизистая оболочка: гиперемирована, изъязвлена;
просвет органа: облитерирован, расширен; содержимое: фекалии, камни;
стенка: наличие повреждений, при наличие образования: захватывает только слизистую оболочку, расположена интрамурально, или является трансмуральным образованием, гангренизация: локализация и выраженность;
наружная оболочка и брыжейка: состояние брыжейки, наличие фибрина, гноя, кровоизлияний, гиперемии, перфорации, максимальные размеры (см) абсцесса/опухоли/скоплений слизи.
Опухоль: форма узла/с формированием кист/изъязвление/стриктуры/ ограничена слизистой оболочкой, стенкой, прорастает через стенку
Аппендицит: экссудат/перфорация/гангрена (локализация и степень распространения)
Дивертикул: максимальный диаметр и расположение
Мукоцеле: максимальный диаметр (см), сохранена или повреждено/покрытие муцином (локализация и степень)
Фрагменты ткани для гистологического исследования
срезать излишки жировой ткани, оставить только там, где она изменена;
разделить дистальный фрагмент продольным разрезом на две части, отступив 2, 0 см от кончика;
в одну кассету положить фрагмент верхушки аппендикса, вырезанный продольно, и фрагмент вырезанный поперечно из основания отростка (последующее исследование в одном гистологическом препарате);
острым лезвием сделать серийные срезы с интервалом 3 мм;
взять 5-6 фрагментов примерно через 1-1,5 см и положить в другие кассеты;
в случае какого-либо утолщения стенки, очага – взять этот фрагмент стенки;
в случае гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки вырезку проводить по ранее описанному протоколу.
Примечание: Поскольку многие новообразования аппендикса представлены совместно с
острым аппендицитом, все случаи аппендэктомии должны быть тщательно изучены для исключения опухоли, крайне рекомендуется рутинное гистологическое исследование с оценкой краев эксцизии
Раздел 7. Болезни аноректальной области
Опорные признаки патолого-анатомической диагностики
Биоптаты
Инцизионные и эксцизионные биоптаты перианальной кожи и анального края обрабатываются также как биоптаты кожи. Биоптаты анального канала (слизистой оболочки) обрабатываются также как описано ранее.
Анальная трещина
протяженный язва в дистальной части анального канала, пересекает зубчатую линию;
в случае хронического течения может пенетрировать глубокие слои, включая волокна анального сфинктера;
рубцовые изменения при переходе на перианальную кожу;
язвенная поверхность содержит фибринозно-гнойный экссудат;
лимфогистиоцитарный инфильтрат в краях дефекта с фиброзом разной степени выраженности.
Перианальная фистула
патологический тракт или канал, соединяющий две эпителиальные поверхности, одной из которых является перианальная кожа, второй – нижняя порция прямой кишки или анальный канал;
чаще интерсфинктерная фистула: располагается кнутри от зубчатой линии, реже чрезсфинктерные фистулы, пенетрирующие оба сфинктера и прободающие исхиоректальную ямку, подкожные фистулы очень редки;
лейкоцитарный вал, фибрин, грануляционная ткань и фекальные массы;
инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами имеет разную степень выраженности;
на периферии определяются очаги фиброза с замещением мышечной ткани;
возможно появление гигантских клеток инородных тел;
при ассоциации с актиномикозом наличие гранулем с центральным нагноением и колониями бактерий.
Аноректальная гонорея
увеличение числа плазматических клеток и лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки;
нейтрофильная инфильтрация поверхностного эпителия и крипт.
Сифилитический проктит
местом первичного аффекта в данном случае является перианальная кожа, анальный канал и нижняя часть прямой кишки;
поражения могут быть диффузными и мультифокальными, напоминают ульцерацию при опухолевом рост;
изменения в анальном канале похожи на анальную трещину;
классические широкие кондиломы в перианальной области;
лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки с небольшими количеством межэпителиальных лимфоцитов;
микрогранулемы вокруг кровеносных сосудов - продуктивный васкулит.
Хламидийная инфекция
диффузная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки с формированием крипт-абсцессов;
фистулы в сочетании со стриктурами (дифференциальный диагноз с болезнью Крона);
гранулемы сходны с таковыми при болезни кошачьих царапин и иерсиниозной инфекции: в центре – очаг некроза с наличием нейтрофильных лейкоцитов и палисадом эпителиоидных клеток по периферии.
Цитомегаловирусная инфекция
язвенные поражения зачастую прободают стенку кишки, бывают прикрыты псевдомембранами;
вирус чаще всего находится в виде включений в эпителиальных клетках и эндотелии, характерен их метаморфоз ("глаз совы").
Анальная язва (Синдром мукозального пролапса/ солитарной язвы прямой кишки)
травматической природы, ассоциированная с мукозальным пролапсом;
инфекционной природы (туберкулез, хламидийная инфекция, паховая гранулема сифилис, гонорея, герпес;
при язвенном колите и болезни Крона;
при слизисто-кожном синдроме (болезнь Бехчета, синдром Стивена-Джонсона).
Механизмом формирования являются реактивные изменения слизистой оболочки: гиперплазия крипт, утолщение мышечных волокон собственной пластинки слизистой, наличие эрозивно-язвенного дефекта. Отражает целый ряд состояний, включая синдром солитарной язвы прямой кишки, воспалительный клоакогенный полип, ассоциированный с дивертикулезом колит, участок слизистой оболочки рядом с полипом, стриктура или опухоль, повреждение слизистой каловыми камнями. Развитию синдрома солитарной язвы прямой кишки часто предшествует дефект передней стенки прямой кишки.
Макроскопическая картина:
Эритема, язва, формирование изолированных или множественных полиповидных образований
Микроскопическая картина:
характерные изменения в полиповидных образованиях слизистой оболочки возле сформированных язв;
обилие фиброзно-мышечных пучков в собственной пластинке;
нарушение гистоархитектоники;
эктазия капилляров;
могут формироваться эрозии с псевдомембранами воспалительного генеза;
нарушение нормального расположения железистых крипт с обнаружением их в мышечной пластинке слизистой оболочки или в подслизистом слое (так называемый локальный colitis cystica profunda).
Геморрой:
полнокровие подслизистых вен;
тромбоз вен;
кровоизличния в подслизистом слое;
эрозивно-язвенные дефекты.
Правила описания и вырезки операционного материала
аноректальной области
Геморрой:
Чаще всего использующаяся процедура включает в себя иссечение 3 главных узлов с сохранением слизистой оболочки. Вырезка материала: обычно рассекают вертикально вниз через поверхность эпителия и отправляют в проводку обе половины. При более крупных или множественных образцах берут срединный кусочек каждого.
Трещина:
Обычно не иссекается, хотя образцы гранулематозной ткани из ее края могут быть подвергнуты исследованию.
Аноректальный абсцесс:
Обычно эллипсовидный сильно воспаленный фрагмент покровной кожи, боковой или глубокий участок стенки абсцесса. Измеряется, отправляется в проводку целиком, рассекается вертикально или берется репрезентативный срединный кусочек в соответствии с размерами образования.
Свищ:
Редко подвергается резекции, обычно представляет собой маленький овал кожи, часто с точечным отверстием на поверхности, минимальным объемом подкожных тканей и вытянутым свищевым ходом. Может иметь место фрагментировагние материала, если его выделение целиком затруднено. Измеряется кожный эллипс, отверстие в нем и длина хода. Разрез делается вертикально через кожу, таким образом, чтобы включить в себя наружное отверстие и возможный подкожный абсцесс. Берутся множественные поперечные участки свищевого хода и помечается образец с поперечным участком глубокой границы резекции.
Клоакогенный полип:
Измеряется, рассекается вертикально или берутся репрезентативные фрагменты. Перед этим подкрашиваются глубокие и латеральные края на случай если образование окажется полиповидной опухолью.
Примечание:
Поражения анального отверстия/кожи перианальной области такие как кондилома, интраэпителиальная неоплазия или карцинома обрабатываются как образцы кожи.
ОПУХОЛИ
Обработка материала:
продольно открыть канал, разрезав его тупыми концами ножниц по стороне, противоположной опухоли, промаркировать сделанную ранее наружную круговую радиальную границу;
оценить отношение и расстояние (мм) до анального отверстия/кожи перианальной области и аноректальной зубчатой линии;
оценить распространение вверх до нижней части прямой кишки или вниз до кожи перианальной области;
оценить степень распространения патологического процесса до ближайщего продольного и радиального краев (кожа перианальной области, местно-ориентированная круговая радиальная граница. Следует отметить, что круговая радиальная граница содержит участок мышц – перианоректальных леваторов, которые плотно обхватывают или создают сужение на стыке с нижним краем брюшинного покрова прямой кишки;
выполнить серийные поперечные срезы опухоли с интервалом в 3-4 мм. Взять образцы минимум из 4 блоков для демонстрации самого глубокого участка инвазии по отношению к окрашенной круговой радиальной границе. Взять образцы ближайших проксимальной и дистальной границ (<0,5-1см от границы).
В исследовании операционного материала должно быть отражено:
тип опухоли – плоскоклеточная карцинома анального канала/другое;
дифференцировка опухоли – базальноклеточная/ороговевающая/неороговевающая/с протоковым компонентом;
края опухоли – приподнятый/инфильтративный/ лимфоидный ответ;
степень местного распространения опухоли;
лимфоваскулярная инвазия – есть/нет;
опухоль анального канала/кожи перианальной области: паховые узлы - региональный лимфаденэктомия будет обычно включает в себя 6 или более лимфатических узлов;
поражения анального канала: паховые узлы в таком порядке – периректальный, внутренний подвздошный, региональная лимфаденэктомия обычно включает 12 или более лимфатических узлов;
края резекции:
|
