Раздел 5. Болезни толстой кишки
Опорные признаки патолого-анатомической диагностики
Биопсийный материал при патологии толстой кишки
Для получения образцов из слизистой оболочки толстой кишки применяется ряд процедур:
Проктоскопия применяется для исследования дистального отдела прямой кишки и анального канала. Ректороманоскопия может осуществляться при помощи жесткого или гибкого сигмоидоскопа. Жесткая ректороманоскопия делается без предварительной подготовки кишечника у постели больного или в условиях поликлиники. Жесткая полая трубка длиной 25 см, имеющая осветительный прибор и подачу воздуха, вводится в прямую кишку до дистального отдела сигмы. При обнаружении патологического очага, через канал эндоскопа проводят форцепты для взятия биоптата. Ректороманоскоп также используется для оценки фиксации опухоли и ее расстояния от ануса. Перед проведением гибкой ректороманоскопии (и колоноскопии) необходимо проводить подготовку кишечника. Гибкий оптоволоконный эндоскоп вводится и функционирует таким же образом, как и эндоскоп для верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так же имеет регулируемую рукоятку и порт для ввода инструментов, например, форцептов, петли и т.д. При гибкой ректороманоскопии возможно исследовать проксимальный отдел сигмовидной кишки.
Колоноскопия осуществляется при помощи колоноскопа и имеет различную длину (от 145 до 180 см). Опытный эндоскопист должен уметь пройти через илеоцекальный клапан, чтобы визуализировать дистальный отдел подвздошной кишки. Интраоперационная колоноскопия может быть использована, например, при лапаротомии для уточнения локализации патологического очага, например, полипа, который был найден при ирригоскопии, и который не может быть пропальпирован хирургом.
Биоптаты из слизистой оболочки толстой кишки могут быть взяты при помощи форцептов, которые вводятся через канал эндоскопа во многом так же, как и при эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Escherichia coli O157:H7 (Enterohemorrhagic E. coli), АССОЦИИРОВАННЫЙ КОЛИТ
Макроскопическая картина:
полнокровная отечная слизистая оболочка, иногда наличие язв
могут присутствовать псевдомембраны
в основном поражаются правые отделы
другие штаммы E. coli могут вызывать отек или локальную эртему
Микроскопическая картина:
кровоизлияния в слизистой, инфаркты, псведомембраны
очаговые инфильтраты из нейтрофильных лейкоцитов, криптиты и крипт-абсцессы
Шигеллез
Макроскопическая картина:
типично поражение толстой кишки
могут присутствовать кровоизлияния, язвы, редко псевдомембраны.
очаговая эритема слизистой оболочки
Микроскопическая картина:
очаговый активный колит
ограниченные учатки воспалительнйо инфильтрации, иногда с фокальным нарушением гистоархитектоники
в некоторых зонах (областях) биопсийного материала может быть нормлаьная гистологическая картина
воспаление типично острое с очаговым криптитом и нейтрофильными лейкоцитами в собственной пластинке при отсутствии плазматических клеток
Сальмонеллез
Макроскопическая картина:
вытянутые овальные язвы с приподнятыми краями
язвы обычно на поверхности Пейеровых бляшек (терминальные отделы подвздошной кишки)
нетифоидные виды могут приводить в к отеку или очаговой эритеме
Микроскопическая картина:
гиперплазия лимфоидных фолликулов в сочетании с кровоизлияниями в слизистую оболочку, инфильтраты из нейтрофильных лейкоцитов, признаки атрофии и регенераторные изменения
массивные кровоизлияния и воспаление может приводить к перфорации
может быть фокальный активный колит
Кампилобактериоз
Макроскопическая картина:
диффузный геморрагический и фокальный язвенный колит (энтероколит)
частая локализация возле илеоцекальной заслонки с вовлечением Пейеровых бляшек
Микроскопическая картина:
фокальный активный колит и инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами, наличие криптита, геморрагий и некроза
Иерсиниоз
Макроскопическая картина:
диффузное и фокальное изъязвление и отек
увеличение мезентериальных лимфоузлов с фокусами некроза
гиперплазированные лимфоидные фолликулы с частым развитием над ними афтозных язв
Микроскопическая картина:
гиперплазированные лимфоидные фолликулы с крупными герминативными центрами
пятнистый характер язв с формированием фиссур над гиперплазированными фолликулами (похоже на болезнь Крона)
эпителиоидные гранулемы с нагноением в стенке кишки и региональных лимфоузлах острый криптит
Инфекционные колиты у иммунологически скомпрометированых лиц
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ЦИТОМЕГАЛОВИРУС
Макроскопическая картина:
вариабельные, часто дискретные язвы, с поражением в т.ч. пищевода, желудка и тонкой кишки
Микроскопическая картина:
вариабельный, но часто слабо выраженный смешанноклеточный инфильтрат с наличием изъязвления и характерных ядерных или цитоплазматических включений в эндотелиальных или мезенхимальных клетках. Редко возникает васкулит и перфорация стенки органа.
ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА
Макроскопическая картина:
язвы или везикулы в нижних отделах прямой кишки и перианальной области
Микроскопическая картина:
доминирования острого воспаления с некрозом, наличие классических многоядерных клеток, акантолиз, ядерные включения в клетках плоского эпителия
АДЕНОВИРУС
Макроскопическая картина:
Микроскопическая картина:
слабо выраженное хроническое воспаление с дистрофическими изменениями бокаловидных клеток с аморфными ядрами, редкое наличие включений
ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ЛЯМБЛИОЗ (Giardia intestinalis):
Макроскопическая картина:
неспецифические изменения
Микроскопическая картина:
грушевидной формы микроорганизмы размером с ядро эпителиальной клетки;
трофозоиты имеют два симметричных ядра;
патоген обычно расположен ближе к люминальному краю;
наличие вариабельного инфильтрата в слизистой оболочке.
КОКЦИДИОЗ (Cryptosporidium parvum, Isospora belli, and Cyclospora cayetanensis)
Род Cryptosporidium и Isospora чаще всего обнрауживаются у ВИЧ-позитивных лиц
Cyclosporidiosis чаще ассоциирован с диареей путешественников или контаминированными фруктами
Макроскопическое изучение:
во всех случаях неспецифические изменения
Микроскопическое изучение:
Cryptosporidium parvum
базофильные организмы (1 to 3 мкм) адгезированные на люминальном крае эпителиальных клеток
обычно минимально выраженное хроническое воспаление и вариабельные аномалии ворсинок
Isospora belli
кокцидии имеют тонкую овоидную структуру, расположены в эпителиальных клетках, мерозоиты имею форму банана.
Cyclospora cayetanensis
тонкие овоидные структуры (2-3 мкм) в эпителиальных клетках (аналогично Isospora species).
МИКРОСПОРИДИОЗ (Enterocytozoon bieneusi and Encephalitozoon intestinalis)
Макроскопическое изучение:
неспецифические изменения.
Микроскопическое изучение:
две формы:
Зрелые споры и их кластеры (1.5 мкм) в апикальном крае колоноцитов
Крупные базофильные структуры (3-5мкм)
МИКОЗЫ
КАНДИДОЗ
Макроскопическое изучение:
формирование адгезивных бело-коричневых бляшек с гиперемией слизистой оболочки и изъязвлением.
Микроскопическое изучение:
акантолиз с нейтрофильными лейкоцитами с зоне плоского эпителия, фокальный интраэпителиальный лимфоцитоз;
изъязвление слизистой оболочки;
дрожжеплодобные формы и псевдогифы в некротическом детрите ;
инвазивный рост в подслизистый слой (инвазивные формы процесса);
формирование истинных гиф (один вытянутый организм с параллельными стенками и отсутствием перегородок);
отсутствует ветвление.
АСПЕРГИЛЛЕЗ
Макроскопическая картина:
язвы с некрозом (особенно в случае ангиоинвазивных форм вследствие развития ишемических поражений).
Микроскопическая картина:
часто среди нектотизированных (инфарцированных) масс;
дихотомическое ветвление под углом в 45 градусов;
широкие гифы 2- 4 мкм с параллельными стенками и истинными септами.
МУКОРМИКОЗ
Макроскопическая картина:
- часто распространенный некроз (ассоциирован с ангиоинвазивными свойствами с развитием ишемии)
Микроскопическая картина:
широкие (10-20 мкм) гифы без септ, которые нерегулярно ветвятся и часто формируют складчатые и лентовидные структуры.
ГИСТОПЛАЗМОЗ
Макроскопическая картина:
изъязвление, редко вызывает перфорацию стенки.
Микроскопическая картина:
может вызывать формирование гранулем или диффузного скопления гистиоцитов в собственной пластинке;
внутриклеточные организмы (2-3 мкм);
формированием гранулем напоминает болезнь Крона.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
СПИРОХЕТОЗ
Макроскопическая картина:
диффузное поражение со скудной эндоскопической картиной
Микроскопическая картина:
СИФИЛИС И LYMPHOGRANULOMA VENEREUM
проктит, поражение аноректальной зоны;
интенсивный лимфогистиоцитарный инфильтрат с обилием плазматических клеток, лимфоидных агрегатов без нарушений гистоархитектоники;
скопления микроорганизмов формируют базофильные зоны на люминальной поверхности колоноцитов.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Макроскопическая картина:
мелкие язвы со сливающимися гранулемами;
частое поражение илеоцекальной области (90%).
Микроскопическая картина:
Изъязвление и гранулемы с некрозом и наличием клеток Пирогова-Лангханса.
MYCOBACTERIUM AVIUM-INTRACELLULARE (MAI):
Макроскопическая картина:
Микроскопическая картина:
Пенистые гистиоциты в собственной пластинке содержат кислоторезистентные палочки.
Язвенный колит
Макроскопическая картина:
поражение прямой кишки и вариабельного участка толстой кишки (непрерывные поражения);
частое вовлечение всей толстой кишки (панколит), редко проникает в подвздошную кишку (ретроградный илеит); вовлечение в процесс подвдошной кишки может быть критерием неопределенного типа поражения при ВЗК;
нерегулярные зоны изъязвления, могут быть широко распространены и окружать участки сохранной слизистой оболочки (псевдополипы и воспалительные полипы);
глубокие язвы, проникающие в мышечный слой обычно коррелируют с фульминантным течением заболевания и могут быть критерием неопределенного типа поражения при ВЗК.
Микроскопическая картина:
плотный инфильтрат из лдимфоцитов и плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов в пределах слизистой оболочки и поверхностных отделах подслизистого слоя;
воспалительный инфильтрат в широких пространствах между регенерирующими неправильной формы криптами с признаками криптита и крипт-абсцессов;
воспаление может распространяться на мышечную пластинку слизистой оболочки ниже зоны язъязвления при фульминантном течении и может быть критерием неопределенного типа поражения при ВЗК;
регенерирующие железы расширены, разветвлены, могут быть укорочены;
может быть уменьшение числа бокаловидных клеток;
может иметь место развитие эпителиальной неоплазии/дисплазии.
Болезнь Крона
Макроскопическая картина:
вовлекается любой участок гастроинтестинального тракта от полости рта до анальной области с классическим поражением тонкой кишки
мезентериальная жировая клетчатка пораженного сегмента обертывается вокруг него с наружной поверхности («жировое обертывание»)
утолщенная, плотная стенка кишки («дымоход») с нормальной слизистой оболочкой между пораженными сегментами (прерывистое поражение)
в начале заболевания характерны афтозные язвы, которые прогрессируют в прерывающиеся (дискретные) язвы, протяженные язвы, линейные язвы (феномен «булыжной мостовой»)
феномен «булыжной мостовой» образуется за счет различных вариантов изъязвления: линейных язв и мелких горизонтальных щелей; четкое разделение между отечной, но все еще нормального строения слизистой оболочкой и окружающими язвами формирует такой феномен.
язвы проникают глубоко в стенку, формируя фистулы
Микроскопическая картина:
классические проявления включают очаговые поражения, трансмуральный воспалительный процесс, разделенный непораженными зонами;
воспалительные фиссуры могут проникать в мышечный слой стенки;
агрегаты лимфоидных клеток встречаются во всех слоях стенки толстой кишки, но чаще в серозном слое («четки из бисера»);
гранулемы обнаруживаются в 50% случаев, как в вовлеченной в процесс ткани, так и в непораженных участках;
при хроническом течении встречается панетовская и пилорическая метаплазия ;
может быть инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и крипт-абсцессы;
гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки , гиперплазия клеток субмукозного нервного сплетения, фиброз стенки могут приводить к формированию стриктур;
сложно диагностировать при отсутствии дистальных участков тонкой и толстой кишки, при отсутствии гранулем.
недифференцируемый колит (Indeterminate colitis)
самостоятельная нозологическая форма, которая характеризуется «перехлестом» клинических, эндоскопических и морфологических признаков неспецифического язвенного колита и болезни Крона.
Макроскопическая картина:
протяженное изъязвление;
вовлечение поперечноободочной и правых отделов кишки (более тяжелое поражение, чем в дистальных отделах);
поражение более 50% поверхности слизистой;
обычно диффузный процесс, но поражение прямой кишки может быть слабо выраженным;
токсическая дилатация может иметь место.
Микроскопическая картина:
протяженное язъязвление с четкой границей с нормальной тканью;
трансмуральный характер лимфоидной инфильтрации с отсутствием лимфоидных агрегатов;
отсутствие эпителиоидноклеточных гранулем;
множественные широкие V-образные язвы без окружающей воспалительной инфильтрации;
ограниченно проникающие щелевидные язвы.
Острый самоограничивающийся колит (инфекционный колит)
Макроскопическая картина:
вариабельная картина от слабо выраженного отека и эритемы слизистой оболочки до неспецифических язв, напоминающих воспалительные заболевания толстой кишки.
Микроскопическая картина:
фокальный активный колит ;
отек и кровоизлияния в собственной пластинке;
слущивание и некроз поверхностного эпителия;
разрушение поверхностных отелов крипт;
слабо выражено нарушение гистоархитектоники;
криптит и крипт-абсцессы;
инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами собственной пластинки без увеличения плазматичсеких клеток.
Псевдомембранозный колит (ассоциированный с Clostridium difficile)
Макроскопическая картина:
сегментарное поражение с псевдомембранами;
эрозии;
очаговая эритема.
Микроскопическая картина:
свободно лежащий рыхлый воспалительный экссудат на поверхности интактной слизистой оболочки с признаками воспаления;
могут быть эрозии;
изменения в слизистой оболочке могут напоминать картину острого самоограничивающегося колита (см выше).
Радиационный колит
Макроскопическая картина:
потемнение слизистой оболочки, отек, утрата сосудистого рисунка.
Микроскопическая картина:
в острый период отек, эктазия сосудов, криптит, очаговые изъязвления;
атипизация эпителия без признаков воспаления, появление гигантских клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой с вакуолями, эмпериополез;
при хроническом повреждении изменения напоминают ишемический колит с наличием фиброза стромы с атипичными фибробластами и утолщением субэпителиального коллагена, атрофия и деформация желез, изменения сосудов (фиброз, утолщение интимы, увеличенные клетки эндотелия с везикулярными ядрами);
перестройка гистоархитектоники может напоминать дебют воспалительных заболеваний толстой кишки.
Ишемический колит
Макроскопическая картина:
картина зависит от степени тяжести ишемии и варьирует от слабо выраженного увеличения выраженности сосудистого рисунка с бледной слизистой оболочкой до появления темных участков геморрагий серо-зеленого цвета зон некроза с наличием язв.
Микроскопическая картина:
при слабо выраженной ишемии наличие поверхностных кровоизлияний, очагового некроза, эктазии сосудов, регенераторных изменений крипт («обезглавленные крипты»);
при выраженной ишемии деструкция крипт, признаки острого воспаления, криптит, коагуляционныйнекроз;
в поздних стадиях процесса наличие язв, появление грануляционной ткани, формирование соединительнотканного рубца.
Микроскопический колит (лимфоцитарный и коллагенозный)
Макроскопическая картина:
эндоскопическая картина может отсутствовать, иногда очаговая эритема
Микроскопическая картина:
ЛИМФОЦИТАРНЫЙ КОЛИТ
абсолютное увеличение клеток воспалителнього инфильтрата в собственной пластинке, особенно плазматических клеток в поверхностных отделах и интраэпителиальных лимфоцитов (более 15 на 100 эпителиальных клеток при норме 5-6).
КОЛЛАГЕНОЗНЫЙ КОЛИТ
комбинация утолщения субэпителиального коллагена (базальной мембраны) ≥15 мкм и увеличение плотности смешанноклеточного воспалительного инфильтрата в собственной пластинке, в т.ч. поверхностно расположенных плазматических клеток;
интраэпителиальные лимфоциты часто представлены с формированием субэпителиальных вакуолей (картина «обнажения» собственной пластинки)
Амебиаз
Макроскопическая картина:
ранние находки: язвы овальной формы с гиперемированными приподнятыми краями и желтого цвета экссудатом в дне язвы;
очаги эритемы, эрозии и язвы (частая локализация в слепой кишке, аппендиксе и ректосигмоидном угле, может напоминать болезнь крона).
Микроскопическая картина:
в операционном материале язвы имеют колбообразный контур (формируют подрытой формы изъязвления под интактной слизистой оболочкой);
крипт-абсцессы, уменьшение числа бокаловидных клеток;
в биопсийных образцах чаще неспецифический характер воспаления, фокальный активный колит;
Могут встречаться эрозии и язвы с фибринозным экссудатом, \в котором обнаруживаются микроорганизмы (трофозоиты), морфологическая картина может напоминать дебют воспалительного заболевания толстой кишки;
типичный патоген имеет овальную форму (до 40 мкм) с наличием мелкого ядра и крупной кариосомы, выраженная эозинофильная вакуолизированная цитоплазма;
в цитоплазме патогена могут обнаруживаться поглощенные эритроциты (Entamoeba histolytica).
Кишечный пневматоз
Макроскопическая картина:
диффузный или локализованный процесс;
кисты (от 1 мм до нескольких сантметров) формируются в слизистой оболочке, подслизистой, серозном слое обычно возле прикрепления брыжейки;
субмукозные кисты могут приводить к крепитации ;
поверхность разреза может иметь сотовый вид за счет множественных тонкостенных кист/
Микроскопическая картина:
множественные оптически прозрачные кисты, лишенные эндотелиальной выстилки;
в окружающей ткани воспаление отражает предшествующий процесс, могут присутствовать нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, плазматические клетки, макрофаги, гигантские клетки инородных тел;
слизистая оболочка может быть интактной.
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
Макроскопическая картина:
классически резецированный фрагмент толстой кишки состоит из дилатированного проксимального сегмента с нормальной структурой нервных ганглиев и суженного дистального аганглионарного сегмента;
может возникать токсический мегаколон;
существует несколько форм:
болезнь Гиршпрунга с коротким сегментом: поражение ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (наиболее распространенная форма);
болезнь Гиршпрунга с длинным сегментом: с поражением большей части или всей сигмовидной кишки с выходом за ее пределы вплоть до поражения всей длины толстой кишки с захватом тонкой (около 10% пациентов);
болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом ( <2 см): с поражением промежностного отдела прямой кишки, диагностируется с помощью манометрии.
Микроскопическая картина:
отсутствием ганглионарных клеток в подслизистом и межмышечном сплетении;
гипертрофия нервных волокон (> 40 мкм);
гипертрофия мышечной пластинки и мышечного слоя ;
при болезни Гиршпрунга с длинным сегментом может иметь место нормальный диаметр нервных волокон и ложноотрицательная реакция на ацетилхолинэстеразу.
Меланоз (псевдомеланоз) толстой кишки (Melanosis coli)
Макроскопическая картина:
пигментация слизистой оболочки от темно коричневого до церного цвета;
в тяжелых случаях поражается вся толстая кишка, аппендикс и терминальные отделы подвздошной кишки.
Микроскопическая картина:
депозиты липофусцина в гистиоцитах собственной пластинки;
гранулярный золотисто-коричневый пигмент формирует кластеры между интактными криптами;
дренирующие регионарные лимфоузлы могут содержать аналогичный пигмент.
Воспалительный полип (псевдополип)
Макроскопическая картина:
Мелкие, имеют вид узелка на широком основании
Форма может быть разной
Часто множественные
Микроскопическая картина:
сочетание в различных пропорциях фиброзной стромы с воспалительным инфильтратом и гиперплазированного эпителия;
иногда изъязвление , в просвет выступаетгрануляционная ткань;
дилатация железистых структур с формированием кист (имитирует аденому);
могут быть ассоциированы с повреждением слизистой оболочки/пролапсом;
Частое наличие гладкомышечных волокон в собственной пластинке и расширенных толстостенных кровеносных сосудов;
может иметь место атипия стромальных клеток (не имеет клинического значения).
Дивертикулез
осложнения: дивертикулит с возможностью дальнейшей перфорации или формирования абсцесса, абсцессы печени, перитонит
сегмент кишки, в котором локализуется дивертикул, утолщен и укорочен, мышечный слой его гипертрофирован, внутри данного слоя, как и в жировой клетчатки брыжейки, могут определяться собственно дивертикулы
иногда хроническое воспаление может быть трансмуральным и гранулематозным, имитируя болезнь Крона.
наличие скрытой карциномы внутри суженного сегмента должно быть исключено путем тщательного гистологического исследования.
Зубчатые полиповидные образования толстой кишки
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ПОЛИП
Макроскопическая картина:
чаще в прямой и сигмовидной кишке;
на плоском/широком основании;
типичный размер до 0,5 см;
часто на вершине складки слизистой оболочки;
могут быть множественными.
Микроскопическая картина:
Наличие зубчатого контура крипт (увеличение количества зрелых колоноцитов на единицу площади);
слабое расширение пролиферативного компартмента вверх;
прямые крипты, расширяющиеся к поверхности;
нет признаков неоплазии/дисплазии;
утолщение зоны (полоски) субэпителиального коллагена;
гистологические варианты:
микровезикулярный: зубчатость верхней половины крипт, выраженный пролиферативный компартмент, доминирование колоноцитов с микровезикулярной цитоплазмой,
с преобладанием бокаловидных клеток: зубчатость менее выражена, слабо выражен пролиферативный компартмент , доминируют типичные бокаловидные клетки
бедный муцином: подчеркнутая зубчатость, снижение/отсутствие муцина в клетках, относительная гиперхромия ядер
Множественные зубчатые образования толстой кишки (зубчатый полипоз), критерии:
как минимум 5 зубчатых образований проксимальной локализации (до сигмовидной кишки) при этом 2 из них больше 10 мм;
любое число зубчатых образований, расположенных проксимальнее сигмовидной кишки у пациентов, чьи родственники (1 степень родства) имеют зубчатый полипоз;
более 20 зубчатых полипов любого размера любой локализации.
ЗУБЧАТАЯ АДЕНОМА/ПОЛИП НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ
Макроскопическая картина:
типичная локализация - в правых отделах толстой кишки на широком основании;
на широком основании, неполиповидный или комбинированный вид;
обычно размер более 1 см.
Микроскопическая картина:
распространение зубчатости на всю длину крипт;
деформация контура крипт (L/T образная);
асимметричная зона пролиферации с расширением пролиферативного компартмента вверх;
ветвление крипт;
горизонтальная ориентация крипт;
может быть с диплазией/неоплазией и без нее.
ТРАДИЦИОННАЯ ЗУБЧАТАЯ АДЕНОМА
Макроскопическая картина:
типичная локализация- левые отделы толстой кишки;
типичное строение– полиповидное образование на ножке.
Микроскопическая картина:
наличие эпителиальной неоплазии/дисплазии;
ворсинчатое строение;
булавовидные расширения ворсин;
эктопические крипты, не достигающие мышечной пластинки;
клетки с эозинофильной цитоплазмой;
может сочетаться с участками по гистологическому строению соответствующими гиперпластическому полипу, зубчатой аденоме/полипу на широком основании и классической аденоме.
Синдромы полипоза толстой кишки
СЕМЕЙНЫЙ АДЕНОМАТОЗНЫЙ ПОЛИПОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Макроскопическая картина:
в выраженных случаях толстая кишка буквально выстлана аденоматозными полипами (до 1000 и более)
вариабельный размер
Микроскопическая картина:
полипы имеют гистологическое строение, идентичное спорадическим аденомам (тубулярная, ворсинчатая, тубуловорсинчатая)
ранние изменения могут захватывать только 1 или несколько крипт
СИНДРОМ ПЕЙТЦА-ДЖИГЕРСА
см. выше – опорные признаки заболеваний тонкой кишки
СИНДРОМ ЮВЕНИЛЬНОГО ПОЛИПОЗА
Макроскопическая картина:
600-700 полипов в толстой кишке или желудке;
размер от 1 мм до 5 см;
около 90% полипов расположены на протяжении 20 см от анального отверстия;
большинство полипов имеют ножку, бывают необычной формы, дольчатые, округлые, серо-красного цвета грибовидной формы;
часто встречается поверхностное изъязвление.
Микроскопическая картина:
частая кистозная трансформация железистый структур, содержащих слизь или с пустым просветом;
выстилка кист представлена атрофическим или гиперплазированным эпителием;
в собственной пластинке воспалительный инфильтрат, отсутствие гладкомышечных пучков;
частое изъязвление поверхности с наличием грануляционной ткани;
может иметь место пролиферация клеток нервных ганглиев (гистологическая картина может быть сходной с синдромом Каудена);
неоплазия/дисплазия встречается в 20% случаев, может малигнизироваться.
PTEN-ГАМАРТОМА ОПУХОЛЕВЫЙ СИНДРОМ
Синдром Каудена
Макроскопическая картина:
многочисленные аномалии лица, глиомы сетчатки глаза;
у 70% пациентов полипы (от пищевода до прямой кишки);
полипы могут напоминать гиперпластические или измеенния, ассоциированные с пролапсом слизистой оболочки.
Синдром Равалькабы-Мюре-Смит
Макроскопическая картина:
пигментные пятна полового члена;
полипы, сходные с синдромом Каудена.
Микроскопическая картина (синдромы Каудена и Равалькабы-Мюре-Смит):
строение аналогично ювенильным полипам;
некоторые образования напоминают синдром солитарной язвы прямой кишки;
могут быть ганглионевромы и липомы.
СИНДРОМ КРОНКАЙТА-КАНАДЫ
Макроскопическая картина:
полипы расположены от пищевода до прямой кишки;
внешне от мелкой зернистости, имитирующей воспалительные заболвания толстой кишки до полипов на ножке;
полипы часто имеют вид желатинозной субстанции из-за образования кист.
Микроскопическая картина:
морфологическая картина идентичная ювенильному полипу;
кистозная трансформация с атрофичным эпителием;
редко развитие аденомы/аденокарциномы;
изменение слизистой оболочки между полипами – отек собственной пластинки, обилие эозинофилов.
Правила описания и вырезки операционного материала толстой кишки
Резекция толстой и прямой кишки выполняется при множестве как опухолевых, так и неопухолевых поражений. Тип резекции зависит от локализации и характера поражения, например, злокачественная опухоль потребует большего объема резекции, чем аденоматозный полип. Аналогично, объем резекции брыжейки зависит от характера поражения – больший объем резекции при опухолях и меньший при неопухолевой патологии. Объем резекции также зависит от «намерения» хирургического вмешательства при злокачественных новообразованиях: если манипуляция лечебная, то проводится расширенная брыжеечная резекция с перевязкой проксимальных сосудов и лимфодиссекцией, если операция паллиативная, то резекция ограниченная. Выбор типа резекции также определяется распространенностью и множественностью поражения, которые определяются на предшествующей колоноскопии.
Резекция при неопухолевой патологии
Операция Хартманна – это одна из наиболее распространенных неотложных
операций при заболеваниях колоректальной области. Хотя изначально она была
разработана для удаления опухолей из проксимального отдела прямой кишки, в
настоящее время она, чаще всего, используется при неотложных вмешательствах,
например, при перфорации дивертикула (чаще всего), перфорации опухоли и др.
Сама операция представляет собой резекцию сигмовидной кишки (и, при
необходимости, проксимального отдела прямой кишки) с формированием колостомы
и закрытием культи прямой кишки.
Исследование резецированных образцов (см. Приложение к разделу 5)
Характер и порядок исследования определяется типом патологического процесса.
Первоначальная процедура:
Измерить образец, вскрыть просвет ножницами вдоль края противоположного брыжейке, затем закрепить (на доске) в продольном направлении после осторожного очищения от каловых масс, прикалывая без лишнего натяжения. Затем образец погружается в 10% формалин на 48 часов. Фотографии (при необходимости) могут быть сделаны как до, так и после вскрытия просвета.
При вскрытии просвета следует избегать повреждения участков с наличием перфорации или опухоли. Сегменты, где локализуется опухоль, можно опустить в фиксатор без предварительного вскрытия, и после рассечь их поперечно, или же предварительно рассечь, что даст лучшую фиксация, но делать это осторожно, пальпируя рассекаемый участок указательным пальцем, чтобы не нарушить взаимоотношения опухолевого узла и стенки кишки.
Дивертикулярная болезнь
размеры: длина × диаметр (см) утолщенного сегмента кишки;
проверить и описать: перфорации, свищ, экссудат, абсцесс;
вскрыть и зафиксировать;
серийные поперечные срезы с шагом в 5 мм;
фрагменты дивертикула (4 блока минимум), любые связанные с воспалением или утолщением слизистой состояния: полип, пролапс слизистой оболочки, опухоль.
фрагменты лимфоузлов брыжейки.
ЗАВОРОТ КИШОК, КУЛЬТЯ ПРЯМОЙ КИШКИ, МУКОЗАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС
размеры: длина × максимальный диаметр (см);
вскрыть и зафиксировать;
проверить и описать:
заворот кишок – дилатация, утолщение, меланоз, изъязвление, перфорация, ишемия
пневматоз – набухание слизистой оболочки, образование пузырей и газовых кист, воспаление, изъязвление, перфорация.
культя прямой кишки – зернистость слизистой, изъязвления, полипы, фистулы, опухоли.
мукозальный пролапс – зернистость слизистой, утолщение, уплотнение, изъязвление.
пометить макроскопически нормальные и измененные фрагменты ткани (4 блока минимум);
фрагменты лимфатических узлов.
Язвенно-некротические и опухолевые поражения
вскрыть просвет и исследовать ;
размеры: длина × максимальный диаметр (см) представленных частей – терминальный отдел подвздошной кишки, аппендикс, толстая кишка, прямая кишка, анус;
размеры (см) сегмента с признаками воспалительного, ишемического повреждения или стриктуры;
максимальные размеры (см) различных перфораций, язв, полипов или опухолей;
расстояние (см) от патологического очага до проксимального или дистального края резекция;
расстояние (см) от полипа/опухоли до зубчатой линии анального канала ;
расстояние от опухоли до ближайшего циркулярного края резекции;
оценка плоскости мезоректальной резекции (мезоректальная фасция, intramesorectal, собственная мышечная пластинка);
сфотографировать;
окрасить края, прилежащие к опухоли;
аккуратно зафиксировать (на доске) и фиксировать в течении 48 часов.
Описание:
Опухоль
Локализация: илеоцекальный клапан/ слепая кишка/ толстая кишка (какой сегмент, изгиб)/ прямая кишка/анус.
Просвет/стенка/вне стенки/ брыжейка.
Размеры: Длина×ширина×глубина (см) или максимальный размер (см).
Внешний вид и консистенция опухолевого узла:
Полиповидный/узловатый – более характерно для аденомы, карциномы, карциноида
Изъязвленный/с наличием сужения просвета – карцинома, злокачественная лимфома, метастаз карциномы.
Мясистый/эластичный – злокачественная лимфома.
Множественный – аденома, карцинома (первичная или метастатическая), злокачественная лимфома.
Граница опухолевого узла: четкая/нечеткая.
Перфорация: есть/нет.
Возможный лечебный патоморфоз: некроз, изъязвление, фиброз.
Хронические воспалительные заболевания толстой кишки:
Язвенный колит: непрерывное распространение по слизистой оболочке, зернистость слизистой, изъязвление (линейное/сливного характера), воспалительные полипы, синехии, опухолевидные образования, репаративные изменения слизистой оболочки, атрофия
Болезнь Крона: сегментарное/трансмуральное распространение, изменения слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», изъязвления (афтозные, линейные, сливные), стриктуры, избыточное развитие жировой ткани вокруг кишки, свищи, полипы или опухоли, лимфаденопатия, спайки, формирование абсцесса, состояние подвздошной кишки и анального канала.
Ишемия:
Гиперемия серозной оболочки/укорочение лент толстой кишки/гиперемия слизистой оболочки/кровоизлияния/некроз, истончение стенки кишки/перфорация/стриктуры.
Псевдомембранозный колит:
Псевдомембраны (плотно прикреплены, желтые)/зернистость слизистой оболочки/эрозии/изъязвления/стриктуры.
Обструктивный энтероколит:
Изъязвление или сужение (прилегающее или отдаленное, диффузное или сегментарное), дилатация, истончение стенки, перфорация, подвздошный компонент.
Образцы для гистологического исследования
образцы, полученные при выполнении круговых поперечных срезов из проксимальной и дистальной границ резекции.
образец из макроскопически неизмененного участка нормальной кишки.
репрезентативными будут считаться образцы в форме продольных срезов, в которых присутствует материал очагового образования и участки с неизмененной тканью. Например, язвы, перфорации, свищи, псевдомембраны, воспалительные полипы, серозные спайки или укороченные ленты толстой кишки следует исследовать вместе с прилегающим участком неизмененных тканей.
дополнительно:
Хронические воспалительные заболевания толстой кишки: последовательные маркированные образцы, которые были взяты с интервалом 10 см от слепой кишки до ануса, а также дополнительные образцы из любых подозрительных очаговых образований.
Ишемия: Образец сосудов брыжейки.
Образец брыжеечных лимфоузлов и любой другой структуры, например, аппендикса или подвздошной кишки.
|
