Раздел 3. Болезни желудка
Опорные признаки патолого-анатомической диагностики
Дупликатуры желудка и гетеротопии
полость, имеющая общую мышечную оболочку стенки;
выстлана эпителием желудочного типа;
кисты в подслизистом слое, выстланные желудочным эпителием – « глубокий клеточный гастрит»;
гетеротопические кисты, выстланные эпителием респираторного тракта;
ацинарные структуры и протоки поджелудочной железы в подслизистой основе и собственной пластинке слизистой оболочке желудка;
кисты, выстланные эпителием тонкокишечного типа.
Инфантильный пилорический стеноз и идиопатический пилоростеноз взрослых
резко утолщенный мышечный слой в зоне пилорического канала.
Ксантелазма
инфильтрация собственной пластинки гистеоцитами-макрофагами с вакуолизированной цитоплазмой (муцин-негативной, цитокератин-негативной, CD 68 - пзитивной).
дифференциальная диагностика с перстневидными опухолевыми клетками: CK7, CK18 – позитивны, муцин-позитвны, CD68-негативны.
Гипертрофическая гастропатия
Болезнь Менетрие
«церебральный» рельеф гипретрофированной слизитсой оболочки;
Резкая граница с неизмененной слизистой оболочкой;
Высота складок слизистой оболочки 2 см, ширина 1 см;
Фовеолярная гиперплазия;
Кисты в подслизистом слое («глубокий кистозный гатсрит»);
Гипреплазия мышечных клеток мышечной пластинки с проникновением их между железами собственной пластинки;
Атрофия желез тела желудка;
Смешанно-клеточный воспалительный инфильтрат в собственной пластинке.
Синдром Цоллингера – Эллисона
утолщенные, беспорядочно расположенные складки слизистой оболочки;
гиперплазия париетальных клеток;
гиперплазия G клеток в антральном отделе желудка;
атрофия поверхностного-ямочного эпителия.
Острый гастрит
отек собственной пластинки, кровоизлияния;
острые эрозии, заполненные фибрином, лейкоцитами;
массивная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами собственной пластинки и покровно-ямочного эпителия.
Хронический гастрит (Приложение к разделу 3)
топография: гастрит антрального отдела, гастрит тела, пангастрит;
наличие Helicobacter pylori (подсчет обсемененности микробом слизистой оболочки желудка в анстоящее время считается бесполезным ввиду высокой вариабильности плотности колонизации)
нейтрофильные лейкоциты в собственной пластинке и интраэпителиально-активные гастриты (нет, слабая, умеренная, выраженная);
плотность мононуклеарной воспалительной инфильтрации. В норме на 1 желудочный валик приходится 2-3 лимфоцита, появление там же 1-2 плазматических клеток – слабое проявление воспаления, умеренное, выраженное; наличие/лимфоидных фолликулов со светлыми центрами в собственной пластинке слизистой оболочки очень типично для H. pylori – ассоциированного гастрита. В норме лимфоидные фолликулы как структура MALT располагаются в подслизистой основе;
кишечная метаплазия (идентификация метаплазии см. Приложение к разделу 2): нет, слабая, умеренная, выраженная;
атрофия слизистой оболочки отдельно в теле и антральном отделе желудка: нет, слабая, умеренная, выраженная;
стадия хронического гастрита (совокупность атрофических изменений в теле и антральном отделе): 0-IV;
степень хронического гастрита (совокупность воспалительной инфильтрации в теле и антральном отделе (нейтрофильные лейкоциты и мононуклеары оцениваются совместно): 0-IV.
Реактивная гастропатия
часто ассоциирована с эрозивным острым гастритом в ответ на прием алкоголя, НПВС, ГКС, стресс;
диффузное воспаление антрального отдела желудка с линейными эрозиями;
очаговые изъязвления слизистой оболочки;
«регенеративные» изменения эпителия, включая фовеолярную гиперплазию (удлиненные желудочные ямки с зубчатой границей), клеточную атипию (увеличенные гиперхромные ядра с выпуклыми ядрышками) и уменьшение слизи;
собственная оболочка может быть полнокровна и иметь тонкие нити соединительной или мышечной ткани;
скудная рассеянная воспалительноклеточная инфильтрация.
Пептическая язва
чаще всего располагается у пилорического канала;
как правило, размером до 2см, в 10% случаев могут быть более 4см;
классически отдельно расположенная одиночная язва с плоскими краями и гладким основанием, окруженным складками;
макроскопически/ эндоскопически нельзя надежно различить доброкачественную и злокачественную язвы;
состоит из четырех слоев: верхний - нейтрофильные лейкоциты и детрит; далее слой, состоящий из фибрина и коагуляционного некроза; затем слой молодой грануляционной ткани и, наконец, зона рубцовой ткани, деформирующей мышечную пластинку;
у большинства пациентов ассоциируется с хроническим гастритом (в отличие от стрессовых язв, острого эрозивного гастрита и реактивной гастропатии).
Полипы
Гиперпластический полип
самый распространенный полип желудка (составляет 85-90% всех полипов желудка);
в большинстве случае встречается у пожилых людей с хроническим гастритом;
как правило, располагается в теле или антральном отделе желудка;
обычно маленького размера (менее 2см) с гладкой выпуклой поверхностью;
у 1/3 пациентов обнаруживаются несколько полипов;
не малигнизируется;
вытянутые, искаженные, разветвленные фовеолярные ямки расположены на фоне отечной и воспаленной собственной пластинки слизистой оболочки;
часто встречаются участки изъязвления, грануляционной ткани и прилегающие к ним регенеративные железы;
могут обнаруживаться признаки кишечной метаплазии и эпителиальной дисплазии.
Полип фундальных желез
может возникать спорадически (чаще у пожилых женщин) или являться частью семейного аденоматозного полипоза (молодой возраст: 10-30 лет) и наблюдается у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы;
имеет малые размеры (от 0,1 до 0,5 см), располагается на слизистой оболочке в виде узелка без ножки;
как правило, единичный, но могут быть множественные (обычно меньше 20);
пролиферация малых и кистозно расширенных желез (париетальные и главные клетки);
могут наблюдаться признаки поверхностной атипии (особенно при множественных полипах, ассоциированных с семейным аденоматозным полипозом);
чаще не обладают злокачественным потенциалом.
Воспалительный фиброзный полип
могут обнаруживаться на протяжении всего желудочно-кишечного тракта;
идентичны описанным в пищеводе;
как правило, встречаются у взрослых людей в возрасте 50-60 лет;
часто протекают бессимптомно (являются случайной находкой), однако большие полипы могут вызывать боль в животе или обструктивный синдром;
располагаются преимущественно в антральном отделе желудка;
большинство из них на малого размера (до 2см) на широком основании;
могут быть единичные и множественные;
четко отграниченные, концевые узелки, представленные серой тканью;
вышележащая слизистая оболочка часто с эрозиями или язвами;
иногда их называют полипами Ванека;
возникают в подслизистой основе в виде грануляционной ткани, подобно реактивному феномену;
состоит из фибробластов, миофибробластов, тонкостенных кровеносных сосудов смешанного воспалительного инфильтрата (лимфоциты, эозинофилы, плазматические клетки), иногда встречаются гигантские клетки инородных тел;
как правило имеют гипоцеллюлярную строму, но некоторые полипы могут быть гиперклеточными;
прогнозируемая эволюция: нодулярная стадия (тканевая культура фибробластов и миксоидная строма), фиброваскулярная стадия (сосуды вокруг веретенообразных клеток и эозинофилов), стадия склероза (разрастание коллагеновых волокон, как финальная стадия процесса).
Полипозные синдромы (см. Раздел 5. Болезни толстой кишки)
Семейный аденоматозный полипоз (САП)
Синдром Пейтца-Егерса
Ювенильный полипоз
Болезнь Каудена
Синдром Линча
Синдром Кронкайта-Канады
MUTYH – ассоциированный полипоз (МАП)
Синдром зубчатого полипоза
ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ/ДИСПЛАЗИЯ (см. Приложение к разделу 2)
Состояние, являющееся прекурсором развития рака желудка кишечного типа, ассоциирована с хроническим гастритом.
Макроскопическая картина:
слизистая оболочка может быть гиперемирована или эрозирована.
Микроскопическая картина:
Интраэпителиальная неоплазия/дисплазия низкой степени
незначительное нарушение архитектоники желез;
потеря муцина, гиперхромия и расположение ядер на разных уровнях.
Интраэпителиальная неоплазия/дисплазия высокой степени
выраженная усложнение структуры желез;
регулярнаястратификация ядер, гиперхромия и полиморфизм;
атипичные митозы.
АДЕНОМА
Полиповидные пролифераты, считаются локализованными участками дисплазии. Включают в себя множество подтипов, наиболее часто встречающиеся из которых – тубулярные, ворсинчатые и тубуловорсинчатые.
Макроскопическая картина:
полиповидное образование на широком основании или на ножке.
Микроскопическая картина:
сниженное количество муцинозных клеток;
увеличение размеров, полиморфность и стратификация ядер;
тубулярный, ворсинчатый, тубуловорсинчатый гистологические варианты.
АДЕНОКАРЦИНОМА
Ассоциированна с инфекцией Helicobacter pylori и кишечной метаплазией. Возникает на основе предраковых состояний.
Макроскопическая картина:
может возвышаться над поверхностью слизистой, быть плоской или с изъязвленной поверхностью.
Микроскопическая картина:
напоминает колоректальные опухоли,
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ДИФФУЗНЫЙ РАК ЖЕЛУДКА
Аутосомно-доминантный синдром, характеризующийся высоким риском развития перстневидно-клеточного (диффузного) рака желудка.
Макроскопическая картина:
мелкие фокусы карциномы располагаются подповерхностью нормальной слизистой оболочки и не видны на макроскопическом уровне;
после фиксации в формалине могут быть замечены мелкие бледные очаги, соответствующие локализации перстневидноклеточной карциноме.
Микроскопическая картина:
мелкие перстневидные клетки, увеличивающиеся в размерах от шеечной зоны желез к поверхности слизистой оболочки;
очаги перстневидноклеточной карциномы располагаться во всех отделах желудка, без какой-либо закономерности по частоте встерчаемости;
фовеолярная гиперплазия и вакуолизация поверхностного эпителия;
кишечная метаплазия и инфекция Helicobacter pylori обычно отсутствуют.
ЛИМФОМЫ
Может быть единичная, множественная, бляшковидная, язвенноподобная или может иметь мясистый, резиноподобный вид с утолщенными складками. Большинство лимфом являются B-клеточными MALT- лимфомами (слизистая оболочка взаимодействует с лимфоидной тканью) и прочно ассоциируется с хроническим HP- ассоциированным гастритом. Подразделяются на низкой и высокой степени, первые сложны для диагностики и могут требовать проведения целого ряда исследований (гистологических, иммуногистохимических и молекулярных) и повторных биопсий. Кардинальными особенностями являются плотность и равномерность лимфоидного инфильтрата, утрата или разрушение желез слизистой оболочки, уменьшение (ограничение) легких цепей иммуноглобулина и перестановок тяжелых цепей генов. Лимфома высокой степени может трансформироваться из лимфомы низкой степени или представлять собой образование de novo, требует иммуногистохимической верификации от низкодифференцированного рака. Редко прослеживается связь MALTомы с одновременным или последующим возникновением аденокарцномы.
Макроскопическая картина:
чаще возникает в антральном отделе;
на ранних стадиях образуют бляшки или небольшие эрозии слизистой оболочки;
длительно существующие опухоли представляют собой язвы, диффузное утолщение складок слизистой оболочки или объемное образование в просвете желудка.
Микроскопическая картина
MALT-лимфома:
пролиферация лимфоцитов различных форм и размеров;
инвазия опухолевых лимфоцитов в железы и их разрушение;
наличие лимфоидных фолликулов с герменативными центрами;
наличие опухолевых плазматических клеток
обязательно иммунофенотипирование, смотри соответствующее руководство.
Злокачественная B-клеточная лимфома:
сливающиеся поля пролиферирующих, крупных клеток (центробластов или иммунобластоподобных клеток);
может включать компонент MALT лимфомы различного объема;
обязательно иммунофенотипирование, смотри соответствующее руководство.
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
Карциноид
Макроскопическая картина:
множественные узелки или полипы желтого цвета, расположенные в слизистой или подслизистой оболочке;
большая часть меньше 1 см в диаметре;
при наличии секреции гастрина наблюдаются выраженная гипертрофия слизистой оболочки и утолщение стенки желудка
иммуногистохимическими маркерами являются VMAT2, серотонин, гастрин, соматостатин, PP, a-hCG, .
Микроскопическая картина:
микролобулярные- трабекулярные комплексы, образованные равномерно расположенными клетками с мономорфными ядрами, обильной, эозинофильной цитоплазмой;
сосудистая инвазия встречается редко;
митозы практически отсутствуют;
обычно ограничены слизистой и подслизистой оболочкой.
Нероэндокринная карцинома
Макроскопическая картина:
крупное грибовидное образование в просвете желудка с глубокой инфильтрирацией стенки желудка.
Микроскопическая картина:
крупные трабекулы, гнезда и поля состоящие из анапластичных круглых, веретеновидных клеток различных размеров
иммуногистохимическими маркерами являются хромогранин А, синаптофизин, NCAM1/-CD56, PGP9.5, нейрон-специфичная енолаза;
распространенные мультифокальные некрозы;
высокий митотический уровень
по размеру клеток выделяют:
крупноклеточную нейроэндокринную крациному;
мелкоклеточную нейроэндокринную крациному.
МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) (см. Раздел 4. Болезни тонкой кишки);
гломусная опухоль;
лейомиома;
леомиосаркома;
шванома;
плексиформная фибросаркома;
синовиальная саркома;
саркома Капоши.
ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
злокачественная меланома;
рак молочной железы;
рак пищевода;
рак легкого;
рак поджелудочной железы;
рак почки;
аденокарцинома толстой кишки.
Правила описания и вырезки операционного материала желудка
Макроскопическое изучение
Операционный материал
Большая часть резекций желудка проводятся по поводу опухолей желудка. Тем не менее, в случаях, подозрительных в отношении опухолевого процесса, когда трудно надежно различить доброкачественную и злокачественную язву желудка, прибегают к этому же вмешательству. Больных с неосложненной язвой желудка не оперируют. Показания к операции по поводу язвы: кровотечение, перфорация, стеноз (декомпенсированный) выхода из желудка. Признаками, указывающими на возможную злокачественность, являются неровные возвышающиеся края слизистой оболочки и отсутствие радиальных складок слизистой оболочки. Доброкачественные язвы, как правило, не встерчаются на большой кривизне.
Частичная гастрэктомия (проксимальная или дистальная), тотальная/ радикальная гастрэктомия отличаются количеством жира, который содержит малый и большой сальник, в том числе неспецифического, отделению различных групп лимфатических узлов, сохранением или удалением селезенки, что зависит непосредственно от опухоли или технических причин, например, оперативного доступа или разрыва капсулы во время операции.
Вырезка операционного материала
Гастрэктомия при опухолях:
тотальная (включая кардиальный отдел и пилорус);
субтотальная (включая пилорус);
проксимальная или инвертированная субтотальная (включая кардиальный отдел)
Методика
Вскрыть образец вдоль большой кривизны, если там нет изменений; в противном случае – вскрыть вдоль малой кривизны.
Отсечь лимфоузлы в соответствии с предложенной схемой и удалить сальник.
Если проводилась спленэктомия, отсечь воротные лимфоузлы, измерить и взвесить селезенку, разрезать ее продольными срезами оп 1,0 см каждый.
Приколоть желудок в расправленном положении к тефлоновой доске и профиксировать путем погружения в 10% раствор формалина на ночь.
Сделать 2 фото на одном из них пометить предполагаемые места для взятия кусочков.
Окрасить хирургические края красителем.
Промаркировать область серозной оболочки и край сальника, подозрительные в отношении связи с опухолью или находящимися рядом с ней.
В общем случае делать срезы перпендикулярно складкам слизистой оболочки.
Другой способ подготовки образцов к исследованию: наполнить желудок формалином (в случае тотальной гастрэктомии) или набить его ватой (марлей), вымоченной в формалине (при субтотальных операциях). Зафиксировать на ночь. Вскрывать стенку желудка, противоположную опухоли, ножницами; со стороны опухоли длинным ножом.
Описание:
Тип операции (тотальная или субтотальная); длина большой и малой кривизны и дуоденальной манжетки.
Характеристика опухоли: локализация, размер (включая толщину); форма (по Borrman); глубина инвазии; вовлеченность серозной оболочки; инвазия кровеносных сосудов; распространение на 12-перстную кишку; расстояние от обеих линий резекции.
Внешний вид неизмененной опухолью слизистой оболочки.
Расположение опухоли/язвы
- Дистальная часть пищевода/ кардия/ дно/ тело/антрум/ пилорический отдел/ малая кривизна/ большая кривизна/ передняя/задняя стенки/ расширение 12-перстной кишки или пищевода.
Опухоль
- Полиповидная/ язвенная/скиррозная/муцинозная/ неровные края: обычный рак.
- Утолщеные, неизменненная стенка /нетронутая гранулярная слизистая: диффузный рак желудка.
-Слизистая с налетом в виде бляшек /грануляций / участками депрессий/ мультифокальные поражения: ранний рак желудка.
- Бляшковидный/с утолщенными складками/ изъязвления/мясистый сочный вид/ мультифокальный: злокачественная лимфома
- Узловатый/ изъязвленный/желтый: карциноид.
Полиповидный/ в толще стенки/ в опухоль в форме гантели, «огрызок яблока», скорее всего гастроинтестинальная стромальная опухоль.
Материал для гистологического исследования (Приложение к разделу 3)
Опухоль: 4 среза через всю стенку, включая края опухоли и прилежащую слизистую оболочку.
Неизмененная опухолью слизистая оболочка: средняя часть – 2 среза.
Проксимальная линия резекции вдоль малой кривизны: 2 среза.
Проксимальная линия резекции вдоль большой кривизны: 2 среза.
Дистальная линия резекции (вдоль пилоруса и 12-перстной кишки, если есть): 2 среза.
Селезенка если присутствует.
Поджелудочная железа если присутсвует.
Лимфоузлы:
а) пилорические
б) малой кривизны
в) большой кривизны
г) сальника
д) околоселезеночные, если присутствуют.
Основание: кровеносные сосуды/ перфорация/ пенетрация (например в поджелудочную железу или наличие фистулы)
Слизистая оболочка
-Отечна/атрофичная/с грануляциями/утолщена
Стенка органа
- Опухоль: располагается в слизистой оболочке/ инфильтрирует стенку органа/ прорастает через всю толщу.
Желудок – гастрэктомия по поводу осложненной язвы (Приложение к разделу 3)
Методика обработки макропрепарата
Исследовать образец в свежем состоянии (нефиксированный).
Вскрыть образец вдоль большой кривизны при условии, что там отсутствует очаг повреждения. В противном случае – вскрыть по малой кривизны.
Вырезать группы лимфоузлов и удалить сальник.
Внимательно поискать маленькие эрозии и какие-либо аномальные участки слизистой оболочки; внутристеночные или субсерозные узлы.
Приколоть желудок в расправленном положении к тефлоновой доске и профиксировать путем погружения в 10% раствор формалина на ночь.
Сделать 2 фото на одном из них пометить предполагаемые места для взятия кусочков.
Описание макроскопического образца
Тип резекции; длина большой кривизны, малой кривизны, дуоденальной манжетки.
Характеристика язвы: локализация, размер, глубина пенетрации, форма и цвет краев (плоские или приподнятые, сходящиеся складки); наличие больших сосудов и/или перфораций в дне язвы; внешний вид серозной оболочки. Хроническая пептическая язва в 2/3 случаев расположена на малой кривизне, часто вблизи привратника. Второе место по локализации хронической язвы занимает передняя стенка антрального отдела. Значительно реже язвы располагаются в дне желудка и по большой кривизне. Обычно язва одна, реже две или более. Язвы, расположенные в антрально-пилорическом отделе на противоположных стенках друг против друга, носят название «целующихся». Форма язвы округлая или овальная, размеры в среднем не превышают 1-2 см, но изредка, особенно у пожилых лиц и в субкардиальном отделе, могут достигать 5-8 см в поперечнике и больше. Это гигантские язвы. Дно хронической язвы обычно плотное и чистое, края гладкие, закругленные и плотноватые, почти не возвышающиеся над соседними участками слизистой оболочки. Складки последней часто конвергируют к центру язвы. При разрезе через центр язвы видно, что стенки ее проходят почти вертикально, а рубцовая ткань в дне прерывает мышечные слои в виде стержня, нередко глубоко проникает в соседние органы – в малый сальник, поджелудочную железу, печень и др. В рубце заметна радиальная исчерченность. Иногда в дне язвы можно увидеть довольно крупный аррозированный или тромбированный сосуд. Часто такой сосуд обнаруживают при наличии крови в желудке, что подтверждает ее происхождение. По заживлении язвы рубец, прерывающий мышечные слои, сохраняется, а с внутренней стороны на месте язвы видна маленькая площадка, покрытая несмещаемой истонченной и гладкой слизистой оболочкой. Если язва не обнаружена, отметить этот факт в описании.
Внешний вид неповрежденной слизитсой оболочки: атрофия, отек, кровоизлияния.
Материал для гистологического изучения
ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА:
Вырезать не менее 4 фрагментов из самой язвы.
Малая кривизна: 2 кусочка (среза) из проксимального края эксцизии (окрасить линию резекции красителем).
Большя кривизна: 2 среза из проксимального кря эксцизии (окрасить линию резекции красителем).
Пилорус и 12-перстная кишка: 2 среза, включая дистальную линию резекции.
Другие повреждения, если присутствуют.
Лимфоузлы: до 3-х кусочков.
Изъязвившаяся опухоль: 4 фрагмента, включающие основание язвы, края, прилежащую слизистую оболочку и стенки желудка.
Полип: два фрагмента из тела полипа и минимум два фрагмента из основания и стенки желудка.
Фибропластический рак/скирр (Linitis plastic): шесть блоков/срезов через всю толщу органа, так как степень распространения поражения часто не определяется макроскопически и после гистологического исследования может изменяться.
Гастроинтестинальная стромальная опухоль: приблизительно один блок диаметром 1 см, включая слизистую оболочку, стенку и компоненты опухоли, находящиеся за пределами стенки. Злокачественность не может быть точно установлена, однако на нее указывают следующие показатели: размер (> 5 см), высокая клеточность, клеточная атипия, некроз и кровоизлияния, инфильтрирующий рост и высокая митотическая активность(>5/50). Распространение опухоли характерно по брюшине и в печень. Постановка диагноза по биоптату, полученному путем эндоскопической диагностики может быть проблематична, поскольку гастроинтестинальная стромальная опухоль распространяется в подслизистой основе, внутри стенки органа при неизмененной слизистой, исключением является классическая площадка изъязвления по типу «огрызка яблока».
Гипертрофический пилоростеноз у взрослых
Стеноз и непроходимость привратника. Органический стеноз часто дополняется функциональным – спазмом мускулатуры привратника. Желудок может достигать огромных размеров, стенка его заметно утолщена стенка за счет гипертрофии мышечных слоев, которые четко видны при рассечении стенки. Содержимое желудка застойного характера – жидкое, буроватое или зеленоватое с кислым запахом, почти без пищевых комков. При вскрытии желудка выявляется причина стеноза – реже опухоль антрального отдела, гораздо чаще рубцовый стеноз, иногда с остатками язвы. Выход из желудка резко сужен, иногда пропускает лишь пуговчатый зонд. Однако в ряде случаев отверстие оказывается довольно широким, но учитывая клинику стеноза, возможность спазма мышц привратника и другие морфологические признаки непроходимости его, можно смело ставить диагноз пилорической непроходимости.
|
