Прижизненная патолого-анатомическая диагностика болезней органов пищеварительного тракта*. Класс XI мкб-10. Клинические рекомендации. Москва 2016

Скачать 1.45 Mb.

Название	Прижизненная патолого-анатомическая диагностика болезней органов пищеварительного тракта*. Класс XI мкб-10. Клинические рекомендации. Москва 2016
страница	6/9
Тип	Реферат

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Раздел 3. Болезни тонкой кишки

Опорные признаки патолого-анатомической диагностики

Получение биоптатов

Биоптаты из илеоцекального клапана и терминального отдела подвздошной кишки могут быть получены при колоноскопии, из двенадцатиперстной кишки при проведении фиброгастродуоденоскопии. Биопсийный материал также может быть получен во время лапаротомии при энтероскопии или клиновидной резекции пораженного участка слизистой оболочки. При энтероскопии делается разрез на стенке тонкой кишки и эндоскоп проводится через просвет тонкой кишки для осмотра интересующего участка.

Helicobacter pylori-индуцированный дуоденит

отек слизистой оболочки, возможны кровоизлияния
полиморфноклеточный воспалительный инфильтрат в собственной пластинке слизистой
увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов
дегенеративные и регенераторные изменения энтероцитов
гиперплазия Бруннеровых желез
снижение высоты ворсинок
фовеолярная метаплазия

Стресс-индуцированный дуоденит

эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки
полиморфноклеточный воспалительный инфильтрат в собственной пластинке слизистой с обилием нейтрфильных лейкоцитов
регенераторные изменения эпителия

Дуоденит, обусловленный внешними факторами (причинами)

Алкогольный дуоденит

эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки
атрофические изменения слизистой оболочки при длительном употреблении

Химический дуоденит

острые эрозии и язвы

Радиационный дуоденит

тяжесть поражения зависит от дозы и длительности действия
дегенеративные изменения эпителия, утрата полярности ядер, обнажение базальной мембраны
от слабо выраженных измеений до развития язв с перфорацией
повышение проницаемости капилляров и венул – отек слизистой, депозиты фибрина в интерстициальных пространствах и стенке сосудов
облитерация капилляров и венул
дезинтеграция крипт
крипт-абсцессы с эозинофильными инфильтратами
в первые дни после поражения из инфильтрата исчезают лимфоциты

Хроническое радиационное поражение (радиационная энтеропатия)

склероз и гиалиноз подслизистого слоя и серозной оболочки
телеангиэктазия, гиалинох сосудов, субэндотелиальные пенистые клетки
увеличенные атипичные фибробласты с гиперхромными уродливыми ядрами
глубокий кистозный энтерит

Лекарственный дуоденит

Ассоциированный с мальабсорбцией (неомицин, бигуаниды, метотрексат, метилдопа, азатиоприн)

дегенерация ворсинок, фрагментация щеточной каемки;
атрофия и гипоплазия крипт (прогестагенные прапараты, цикламаты);
эозинофильные инфильтраты (L-триптофан).

Препараты, вызывающие васкулит или снижающие интестинальный кровоток

ишемия слизистой вплоть до ишемических язв, фиброз стенки, стриктуры; (циклоспорин, соли калия, гидрохлортиазид, эрготамин.

Противоопухолевые и прапраты антипролиферативного действия

снижение слизеобразования, разрушение щеточной каемки;
атрофия ворсинок (напоминает целиакию);
эрозии и язвы;
мегалобласты (при развитии В₁₂или фолиеводефицитной анемии);

Нестероидные противовоспалительные препараты

эрозии и язвы, неспецифическое воспаление;
множественные диафрагмальные стриктуры (клапаноподобные стриктуры, диафрагмы) – выступы слизистой оболочки;
увеличение интраэпителиальных лимфоцитов;
очаговая пилорическая метаплазия.

Особые формы дуоденитов

Аллергический дуоденит

очаговая атрофия ворсинок (может напоминать целиакию);
мононуклеарный инфильтрат с примесью эозинофилов;
увеличение интраэпителиальных лимфоцитов.

Эозинофильный дуоденит

поражается любой отдел гастроинтестинального тракта (чаще как гастроэнтерит)
диффузная инфильтрация эозинофильными лейкоцитами
вовлечение подслизистого слоя ассоциировано с обструкцией
частая ассоциация с развитием гиперплазии крипт и атрофии ворсинок
гипертрофия мышечного слоя, склероз стенки органа

Лимфоцитарный дуоденит

увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов в отсутствии других признаков целиакии
как самостоятельное заболевание неясной этиологии может быть ассоциировано с выраженным фиброзом подслизистого слоя (коллагенозный энтерит)

Инфекционные дуодениты

ФЛЕГМОНА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

- диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки

- стенки кровеносных сосудов утолщены, адвентиция отечна

- эрозивно-язвенные дефекты
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ДУОДЕНИТ

Микобактериальный дуоденит, вызванный M. tuberculosis и другими микобактериями
ДУОДЕНИТ ПРИ БОЛЕЗНИ УИППЛА

желтоватые бляшки на слизистой оболочке тонкой кишки
редко язвы и кровоизлияния
увеличенные мезентериальные и ретроперитонеальные лимфоузлы

собственная пластинка, мышечная пласинка и поверхностные отделы подслизистого слоя инфильтрированы ШИК-позитивными, диастаза-резистентными пенистыми гистиоцитами, содержащими бациллы Whipple
минимальный воспалительный инфильтрат
может быть снижение высоты ворсинок
характерно наличие крупных округлых оптически прозрачных пространств в слизистой оболочке (так называемые жировые вакуоли), часть из которых представлена расширенными лимфатическими сосудами
регионарные лимфоузлы содержат пенистые гистиоциты
иногда эпителиоидные гранулемы с наличием клеток инородных тел липогранулемы

Микотические дуодениты

Кандидоз

см. раздел 5. Болезни толстой кишки.
ПАРАЗИТАРНЫЕ ДУОДЕНИТЫ

АНКИЛОСТОМОЗ
АНИЗАКИДОЗ
ЛЯМБЛИОЗ
СТРОНГИЛОИДОЗ
хронический воспалительные инфильтрат (лимфоплазмоцитарный) в собственной пластинке слизистой оболочки
эозинофильные лейкоциты в инфильтрате
эрозии
деформация ворсинок

ВИРУСНЫЕ ДУОДЕНИТЫ

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЙ ДУОДЕНИТ

гигантские клетки с внутриядерными включениями (феномен «совиного глаза»)

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ДУОДЕНИТ

многоядерные гигантские клетки
включения Коудри (Cowdry) в ядрах

Дуодениты как проявление (часть) других заболеваний
ЦЕЛИАКИЯ

- диагностическое доказательством выступает клиническое улучшение при безглютеновой диете и исчезновение морфологических признаков при последующих исследованиях.

- уплощение слизистой оболочки наиболее заметно в проксимальных отделах тонкой кишки

- укорочение ворсинок

- энтероциты и бокаловидные клетки перемежаются клетками низкого неабсорбтивного кубического эпителия со стратификацией ядер

- выраженное увеличение интраэпителиальных лимфоцитов (более 30 на 100 клеток эпителия, но обычно более 40 лимфоцитов)

- в поверхностном эпителии утрата щеточной каемки

- увеличение митотической активности в криптах

- вторичные изменения с гиперплазией и элонгацией крипт

- смешанноклеточный воспалительный инфильтрат в собственной пластинке (лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы)
БОЛЕЗНЬ КРОНА

- см. раздел 5. Болезни толстой кишки.

САРКОИДОЗ

- эпителиоидноклеточные «штампованные» гранулемы без казеозного некроза
ВАСКУЛИТ, в т.ч. IgA-ассоциированный васкулит

эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки
поражение сосудов (васкулит) собственной пластинки

Дуодениты неясной этиологии с наличием специфических эндоскопических или морфологических проявлений
ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДУОДЕНИТ

острое геморрагическое воспаления слизистой оболочки

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ДУОДЕНИТ

наличие гранулем в слизистой оболочке и подслизистом слое.
необходимо исключить болезнь Крона, саркоидоз, туберкулез, сифилис, микотическое поражение.

Неопухолевые полипы

Желудочная гетеротопия

обнаружение желудочного эпителия покровно-ямочного типа
железы желудка фундального и пилогрического типов в собственной пластинке

Гиперплазия Бруннеровых желез

пышные муцинпродуцирующие железы в собственной пластинке

Синдром Пейтца-Джигерса

- тонкая кишка - самая частая локализация

полипы расположены на протяжении всего гастроинтестинального тракта, наиболее часто в тонкой кишке (96%) и толстой кишке (30%)
обычно менее 50 полипов
вариабельные размеры полипов: от нескольких миллиметров и до 5 и более сантиметров

присутствуют разрастания мышечной пластинки слизистой оболочки (гамартоматозного характера)
экзофитная пролиферация эпителиальных структур, разделенных древовидно ветвящимися гладкомышечными пучками
гладкомышечные волокна ветвятся до тонких пучков на периферии
редко встречаются очаги неоплазии/дисплазии
слабо выражены отек собственной пластинки и смешанноклеточная воспалительная инфильтрация

Дивертикул Меккеля

встречается у 2% людей, 5 см длиной, локализован в 60 см от илеоцекальной заслонки
остаток эмбрионального желточно-кишечного протока, представляющий собой выпячивание передней стенки подвздошной кишки
тонкокишечная выстилка может сочетаться с гетеротопией желудка (желудочная метаплазия эпителия дивертикула, возможно колонизация участка желудочной метаплазии Helicobacter pylori) или поджелудочной железы.
осложнения (4% случаев): дивертикулит с изязвлением, кровотечением или перфорацией, ивагинацией, реже всего, малигнизация.

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ СТРОМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ (GIST)

Макроскопическая картина:

и доброкачественные и злокачественные опухоли имеют сферическую, хорошо очерченную форму;
образование в толще стенки органа, пролабирующее в просвет, слизисая оболочка над ним может быть изъязвлена;
поверхность разреза гладкая бело-розового цвета, может иметь дольчатую структуру;
могут присутствовать фокусы кровоизлияний, некроза, формирование кист;
в злокачественных опухолях паренхима мясистая, желто-розового цвета с очагами некрозом мягкой консистенции;
в некоторых опухолях определяется инфильтративный тип роста;
в стенке органа может иметь вид «обгрызанного яблока», часто располагается внутрибрюшинно, соединяясь с опухолью, расположенной в стенке органа лишь тонкой перемычкой;
может прорастать в забрюшинную клетчатку.

Микроскопическая картина:

веретенообразные клетки, вариабельные плотность расположения клеток, гиперхромия ядер, ядерный полиморфизм;
может состоять из эпителиоидных клеток;
прогноз:
опухоли менее 3 см, содержащие менее 5 фигур митоза в 50 полях зрения (большого увеличения, объектив х40) – низкий риск агрессивного поведения;
опухоли промежуточного риска включают опухоли менее 5 см, которые имеют от 6 до 10 митозов на 50 полей зрения и опухоли размером от 5 до 10 см, но менее 5 фигур митоза;
опухоли более 5 см в диаметре с более чем 5 митозами на 10 полей зрения, любая опухоль более 10 см, любая опухоль с более чем 10 митозами в 50 полях зрения – группа высокого риска для агрессивного поведения.

Правила описания и вырезки операционного материала тонкой кишки

Макроскопическое изучение

ДУОДЕНИТ И ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язва двенадцатиперстной кишки всегда доброкачественная и подвергается операционному исследованию в редких случаях, например при ее перфорации.

Вырезка операционного материала, описание и материал для гистологического исследования аналогично язве желудка.

Болезнь Крона (см. раздел 5. Болезни толстой кишки).

Дивертикул Меккеля:

Обычно подвергается резекции при наличии симптоматики или при случайном обнаружении во время другой процедуры. Дивертикул иссекается с вскрытием стенки кишки и ее ушиванием в поперечном направлении для предотвращения сужения просвета. Если дивертикул имеет большие размеры или широкое основание, то может потребоваться ограниченная резекция подвздошной кишки.

Непроходимость:

В целом, непроходимость тонкой кишки возникает вследствие потери перестальтики (паралитический илеус) кишки или по механическим причинам. Динамическая непроходимость обычно возникает в постоперационный период в абдоминальной хирургии и прекращается самостоятельно, хотя она также встречается при различных метаболических нарушениях и может быть сложна для диагностики и лечения – биопсийные образцы ткани берутся редко. Механическая непроходимость возникает вследствие блока просвета кишки или искривления стенки кишки. Основные причины это первичные и вторичные опухоли циркулярная язва/мембранные структуры (болезнь Крона, НПВП), ущемление в грыжевых воротах или внешнее сдавление постоперационными спайками или фиброзными тяжами. Проксимальный участок кишки растягивается, заполняется жидкостью и в итоге становится атоничным – возможными осложнениями являются сепсис или ишемия. Отдельными формами тонкокишечной непроходимости являются заворот, когда петля кишки закручивается вокруг своей брыжейки, и инвагинация, когда за счет аномалии стенки или просвета кишки (например опухоли) перистальтика передвигает проксимальный сегмент вперед и внутрь принимающего дистального сегмента (инвагинация). Инвагинация может быть доброкачественной или злокачественной по своей природе и различной по локализации, например, подвздошно-подвздошной или подвздошно-слепокишеной. Обработка всех этих образцов направлена на определение природы обструктивной аномалии, ее расположения и сложности удаления, наличия и протяженности вторичных изменений, таких как воспаление или ишемия. При неэффективности консервативных мероприятий по устранению непроходимости проводят резекцию пораженного сегмента.

Воспалительный фиброзный полип:

Воспалительная псевдоопухоль слизистой оболочки неизвестной этиологии, которая может служить головкой для инвагинации, представляет собой отечную и воспаленную фиброваскулярную гранулематочную ткань с эозинофильным инфильтратом.

Ишемия:

Острая, подострая и хроническая, в зависимости от природы, выраженности и скорости наступления причины. Острая ишемии характеризуется геморрагическим некрозом стенки кишки, которая затем истончается, гангренизируется с последующими электролитными нарушениями, сепсисом и шоком. Хроническая ишемия включает в себя изъязвленные сегменты или структуры с замещением стенки кишки фиброваскулярной соединительной тканью, признаками вторичного утолщения стенки сосудов и отложениями гемосидерина. Исследование этих образцов должно включать оценку жизнеспособности пределов резекции и любые аномалии мезентериальных сосудов. Частыми причинами являются поражения артерий, такие как эмболия или тромбоз мезентериальных артерий (особенно при сочетании с низким кровотоком при мезентериальном атеросклерозе или кардиогенной гипотензии), или венозном тромбозе. Последнее обычно связано с нарушением венозного оттока за счет сдавления кишки в грыже или перекрута ее брыжейки фиброзными лентами или спайками в результате предыдущих операций. Редкими причинами выступают системные васкулиты (например полиартериит) или отложения амилоида, которые утолщают и перекрывают мезентериальные и интрамуральные сосуды. При развитии инфаркта на лапаротомии пораженная кишка будет выглядеть темной и должна быть резецирована до уровня активного кровотечения из краев, которые будут формировать анастомоз. Может быть сформирован первичный анастомоз или может быть сформирована илеостома (или еюностома) и дистальный свищ. По сути илеостомия (или еюностомия) проводится путем выведения конца кишки через брюшную стенку, где она фиксируется швами.

Грыжа:

Грыжа с вовлечением кишки может быть либо внутренней либо наружной. Внутренние грыжи возникают в анатомических пространствах, например, в малой сальниковой сумке или через фиброзные спайки, которые могут быть приобретенными (послеоперационные) или врожденные (например, персистирующий желточно-кишечный проток). Внешние грыжи включают в себя протрузию брюшины и кишки в слои брюшной стенки (особенно в местах предыдущих хирургических вмешательств), паховый или бедренный канал. Они могут быть вправляемыми и невправляемыми с риском вторичных ишемических изменений.

Варианты резекции

Тонкая кишка может быть резецирована как часть другой процедуры, например правосторонней гемиколэктомия, при первичной (самостоятельной) тонкокишечной резекции удаляют пораженную область с восстановлением непрерывности кишечника. Конкретный объем операции зависит от типа поражения с которым имеют дело. Резекция тонкой кишки может быть проведена по поводу специфичных состояний, таких как дивертикул Меккеля или ишемия или по поводу непроходимости вследствие процессов различной природы (воспалительной, механической, опухолевой)
ВЫРЕЗКА ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Ишемическое поражение

Методика и описание

Отрезок кишки вскрывается в продольном направлении при помощи ножниц вдоль брыжеечного края. Проводится осмотр поверхности слизистой оболочки, фиксируется наличие язв, кровоизлияний, участков некроза, перфорации, стриктуры или опухоли.

Измерения: удаленный сегмент тонкой кишки – длина и максимальный диаметр (см). Брыжейка – длина и толщина (см).
Осмотреть и описать: гиперемия серозной оболочки, перфорации, спайки, сдавливающие кишку или брыжейку.
Фиксируются погружением в забуференный 10% формалин на 36-48 часов.

Материал для гистологического исследования

Поперечные срезы проксимального и дистального краев резекции.
Образцы (минимум 2), представляющие макроскопически нормальные и патологически измененные участки.
Образец брыжейки с сосудами.
Образцы мезентериальных лимфатических узлов.

Обструктивная энтеропатия

Резекция образцов определяется расположением и природой аномалии и распространенности имеющихся осложнений. Например, при терминальный илеите болезни Крона выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Инвагинация, осложнившаяся ишемией требует расширения объема резекции. Операции при раке требуют более радикальной диссекции мезентериальных и регионарных лимфатических узлов. В некоторых случаях невозможно клинически или макроскопически разграничить язвы и стриктуры воспалительной и опухолевой природы. Обработка образцов должна учитывать требования к диагностике всех различных вариантов патологических процессов.

Методика

Продольное вскрытие просвета ножницами вдоль мезентериального края кишки, избегая рассечения любых макроскопически видимых областей опухолевого поражения или перфорации. Фотоснимки при необходимости.
Измерения: длина и максимальный диаметр (см) присутствующих отделов – двенадцатиперстная, тощая, подвздошная, слепая, восходящая кишка и аппендикс. Длина (см) ишемизированного, суженного, подвергшегося деформации или инвагинации участка. Максимальные размеры (см) любой перфорации, язвы, полипа и опухоли. Расстояние от измененного участка до проксимального и дистального краев резекции.
Просвет кишки аккуратно заполняют пропитанным в формалине волокнистым материалом и фиксируют путем погружения в забуференный 10% формалин на 48 часов.

Описание

ОПУХОЛЬ

локализация: двенадцатиперстная/ тощая/ подвздошная кишка/ илеоцекальный клапан.
расположение: в просвете/ интрамуральная/ экстрамуральная/ мезентериальная.
размеры: длина х ширина х глубина (см) или максимальный размер (см).
внешний вид и консистенция:
полиповидный/ узловой – более характерно для аденомы, карцинома, GIST, карциноида
изъязвление/стриктура – более характерно для карциномы, карциноида, лимфомы, метастатическая карциномаы.
сочная/тугоэластичная – GIST, лимфома.
мультифокальный – метастазы (карцинома, меланома), карциноид, лимфома.
окружен атрофической слизистой – лимфома
края: округлые/неровные.

ОСОБЕННОСТИ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

БОЛЕЗНЬ КРОНА: слизистая виде булыжной мостовой/ язвы (афтозные, линейные, сливающиеся)/ кольцевые стриктуры/ сегментарный характер поражения/ жировые наложения / свищи/ полипы или опухоли/ лимфаденопатия/ четкая граница у илеоцекального клапана/ поражение слепой или ободочной кишки/ спайки/ формирование абсцессов.
ВНЕШНЕЕ СДАВЛЕНИЕ: сдавливающие спайки/ внешние опухоли/ сужение просвета/изъязвление слизистой/ дилатация проксимального участка.
ИНВАГИНАЦИИ: головка (воспалительный фиброзный полип, опухоль, дивертикул Меккеля, мезентериальная лимфаденопатия)/ишемия/ перфорация/ илео-илеальная/ илеоцекальная.

Материал для гистологического исследования (см. Приложение к разделу 4)

НЕОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ:

циркулярные поперечные участки образцов из проксимальных и дистальных краев резекции.

образцы макроскопически нормальной кишки.
репрезентативные образцы любой представленной патологии органа после проводки материала заливаются в гистологические блоки (минимум 5), таким образом чтобы включать ее край и место перехода в прилегающую слизистую, например, изъязвление, стриктуру, свищ, перфорацию, спайки или сдавливающие шварты, головку инвагината. Их можно вырезать в поперечном или продольном направлении, в зависимости от анатомических особенностей и специфики патологического процесса.
образцы мезентериальных лимфатических узлов и любых прилегающих структур, например, слепая кишка, аппендикс или илеоцекальный клапан.

ОПУХОЛИ

края хирургической резекции в пределах 2 см.
образец макроскопически нормальной ткани толстой кишки – обычно 1, в случае мультифокального процесса (множественные полипы, лимфома) несколько образцов.
серийные срезы опухоли с интервалом 3-4 мм
положить вырезанные образцы в ряд и сфотографировать
образцы опухоли (минимум 4) должны отражать наиболее глубокую область инвазивного роста. Если опухоль имеет диаметр менее 1 см, допускается меньшее число образцов. Забор материала на исследование с прилагающей к опухоли слизистой оболочкой.
подсчитайте и возьмите на исследование образцы всех обнаруженных лимфоузлов.
образцы отсевов/метастазов опухоли в серозную оболочку, определенные при пальпации.

Ключевые позиции гистологического описания:

Ишемия

Некроз – мукозальный/трансмуральный/гангренозный

Границы резекции – ишемизированные/ жизнеспособные

Мезентериальные сосуды – тромбоз/ эмболия/ васкулит

Смешанное поражение – сдавливающие спайки/ заворот кишок/ инвагинация/ стриктура

Болезнь Крона

Хроническое трансмуральное воспаление/ гранулемы/ щели/ свищи/ формирующиеся абсцессы/ ограниченные подвздошной кишкой/ распространение на илеоцекальную область/ аппендикс/ поражение границ резекции/ малигнизация.

Инвагинация

Головка иинвагината/ вторичное изъязвление, стриктуры, ишемия или перфорация/ локализация (илео-илеальная/ илеоцекальная).

1 2 3 4 5 6 7 8 9

	Клинические рекомендации rp 11(2016) Практическая медицина Москва 2016 удк 616-091(061/068) ббк Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические...		Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и...
	Заявление пишется собственноручно (от руки) Прошу разрешить обучение на цикле тематического усовершенствования «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения» на кафедре...		Клинические рекомендации по интенсивной терапии эмболии околоплодными... Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва
	Рекомендации по кодированию некоторых заболеваний из класса IX «Болезни... Международная статистическая классификация болезней (мкб) является единым нормативным документом для формирования системы учета заболеваемости...		Анестезия при операции кесарево сечения Клинические рекомендации (протоколы лечения) мкб 10 Мкб 10: O82 ( O82. 0 O82. 9), O84. 2, O29 ( O29. 0 O29. 9), O74 ( O74. 0- o74. 9), O89 (O89. 0-O89. 9), P04 (Р04. 0), T88. 2 (T88....
	Методические указания для студентов по самостоятельной аудиторной... Тема: «Лучевая диагностика желудочно – кишечного тракта» на основании рабочей программы дисциплины «Общая хирургия, лучевая диагностика»,...		Клинические рекомендации (протокол) Москва 2014 Руководителям органов... Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде
	Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов... Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой Российского Эндоскопического Общества (РЭндО)		Клинические рекомендации болезнь паркинсона: нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря мкб 10 Симптомы накопления (ирритативные) – патологические проявления, происходящие во время фазы наполнения мочевого пузыря, включающие...

Прижизненная патолого-анатомическая диагностика болезней органов пищеварительного тракта*. Класс XI мкб-10. Клинические рекомендации. Москва 2016

Похожие: