Раздел 2. Болезни пищевода
Опорные признаки патолого-анатомической диагностики
Эктопии в пищеводе
железы желудка, ацинусы и протоки поджелудочной железы, сальные железы в подслизистом слое
Стеноз пищевода (стриктура)
муфта из фибро-васкулярной ткани (возможно, исход пептической язвы)
Дупликатуры пищевода
интрамуральные/экстрамуральные кисты
выстилка эпителием желудочного типа или многослойным плоским
Дивертикулы пищевода (Ценкера)
участок мешотчатой эктазии стенки пищевода
выстилка многослойным плоским эпителием
Хиатальная грыжа
хроническая воспалительная инфильтрация
ишемия и некроз эпителия и собственной пластинки
Варикозно расширенные вены пищевода
эктазия мелких вен собственной пластинки
Эзофагит острый.
Биопсии обычно не требуется, возможна при эзофагоскопии, выполненной по поводу сочетанной патологии.
Микроскопическая картина:
некрозы эпителия
отложение фибрина
эритро- и лейкодиапедез в эпителий
полнокровие капилляров и венул соединительнотканных сосочков
Эзофагит хронический
Обычно сочетается (вызван) гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Морфологические особенности определяются повреждающим фактором (этиология).
Микроскопическая картина:
гиперплазия (более 15% толщины эпителиального пласта) базального слоя эпителия
пролиферативный акантоз многослойного плоского эпителия
элонгация соединительнотканных сосочков
баллонные клетки в поверхностных слоях
эктазия венул соединительнотканных сосочков
эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты
межэпителиальные лимфоциты
Эзофагит инфекционной природы
Бактериальный
туберкулезный
язва, в краях которой эпителиоидные клетки, возможно клетки Лангханса
казеозный некроз в дне
кислотоустойчивые микобактерии (окраска по Цилю-Нильсену) + ИГХ +ПЦР
эпителиоидноклеточные гранулемы с некрозом и без в собственной пластинке
сифилитический
акантоз и очаговый спонгиоз многослойного плоского эпителия
продуктивный васкулит в собственной пластинке
мононуклеарный воспалительный инфильтрат, на ограниченных участках проникающий в эпителий
язвы, в тканевом детрите спирально изогнутые микроорганизмы (Левадити, Вартин-Старри, ИГХ) +ПЦР
Вирусный
герпетический
многоядерные гигантские клетки плоского эпителия в тканевом детрите
включения Коудри (Cowdry) в ядрах, маргинация хроматина
ядерное и цитоплазматическое окрашивание при ИГХ со специфическими антителами
цитомегаловирусный
мегалометаморфоз клеток эпителия и стромы
массивные внутриядерные включения, отделенные от ядерной оболочки светлой зоной (феномен «совиного глаза»)
внутриядерная локализация метки при ИГХ специфическими антителами
папилломавирусный
в многослойном плоском эпителии клетки с атипичными ядрами, окруженными оптически пустой цитоплазмой («койлоциты»)
возможно сочетание с плоскоклеточной папилломой (см.)
Вызванный грибами
кандидозный
фибриновые наложения в поверхностных слоях эпителия
лейкоцитарная инфильтрация
среди масс фибрина и межэпителиально – ШИК-позитивные псевдогифы и споровые формы
гистоплазмозный
внутриэпителиально Гомори-позитивные микроорганизмы (1-2нм)
аспергиллезный
фибринозно-гнойное воспаление
мицелий типичного строения: истинные гифы с углом ветвления 45º, Гомори и Гроккотт – позитивные
мукормикозный
гнойно-некротическое воспаление, язва
в зоне детрита толстые лентовидной формы гифы гриба
Эзофагиты, вызванные внешними факторами
Лучевой
подэпителиальный фиброз
акантоз, паракератоз, очаговый некроз эпителия
атипия стромальных клеток
Лекарственный
поверхностные эрозии и неглубокие язвы
Химический
глубокий некроз эпителия
выраженное воспаление
плоские язвенные дефекты
Воспалительные изменения пищевода (эзофагиты), ассоциированные с другими заболеваниями
Пузырчатка обыкновенная (вульгарная)
участки акантолиза в многослойном плоском эпителии
внутриэпителиальный акантолитический пузырь
акантолитические клетки
депозиты IgG в межклеточных пространствах эпителиального пласта и на мембранах акантолитических клеток
Буллезный пемфигоид
субэпидермальный пузырь
отторжение эпителиального пласта от базальной мембраны в виде пузыря
депозиты IgG и IgA вдоль базальной мембраны эпителия
неглубокие эрозии
Мультиформная эритема (синдром Стивена-Джонсона)
субэпидермальный пузырь
мощный воспалительный инфильтрат в основании пузыря и в собственной пластинке слизистой оболочки пищевода периваскулярно
очаговый некроз эпителиоцитов
в воспалительном инфильтрате доминируют CD4-лимфоциты, интраэпителиально – CD8.
Красный плоский лишай
подэпителиальный полосовидный мононуклеарный воспалительный инфильтрат
«Трансплантат против хозяина»
некроз/апоптоз в базальном слое эпидермиса (кариорексис или образование «киватовых телец»)
межэпителиальные лимфоциты, несущие ИГХ маркеры: CD3, CD8, CD45R0
атрофия эпителиального пласта
фиброз собственной пластинки
Системная склеродермия (CREST-синдром: calcinosis, Raynaud-syndrom, esophageal dysmotility, sclerodactily, teleangiectasia)
склероз мышечной оболочки
язвы
цилиндроклеточная метаплазия (см. Пищевод Барретта)
Идиопатический эозинофильный эзофагит
выраженная инфильтрация эозинофильными лейкоцитами многослойного плоского эпителия
«эозинофильные абсцессы» в собственной пластинке и субмукозно
утолщение базального слоя эпителия
акантоз
Рефлюкс-эзофагит (ассоциирован с гастроэзофагеальной болезнью)
гистологические критерии хронического эзофагита любой природы
язвы и эрозии
элементы рефлюктата (желчный пигмент в дне эрозий, язв и в поверхностном эпителии)
Пищевод Барретта
цилиндрироклеточная метаплазия с наличием бокаловидных (кишечных), «ворсинчатой» гистоархитектоникой в зоне многослойного плоского эпителия пищевода
Эпителиальная дисплазия/неоплазия Барретта
формирование желез
ядерный, клеточный полиморфизм цилиндрического эпителия
псевдостратификация
Аденокарцинома в пищеводе Барретта
имеет признаки аденокарциномы любой локализации (специфических признаков не имеет)
градации степени дифференцировки: высокодифференцированная (более 95% железистых структур), умеренно дифференцированная (50-95% железистых структур), низкодифференцированная (менее 50% железистых структур).
Воспалительный полип пищевода
ворсинчатая, часто изъязвленная поверхность;
эрозированный/изъязвленный многослойный плоский эпителий, эрозивно-язвенный дефект выполнен фибрином и лейкоцитами, возможен фибриноидный некроз в дне;
в строме гладкомышечные клетки, воспалительноклеточная инфильтрация.
Фиброваскулярный полип
выступает над поверхностью слизистой оболочки;
покрыт многослойным плоским эпителием;
в строме много новообразованных сосудов, фибробласты, миофибробласты и макрофаги.
Гликогеновый акантоз эпителия
имеет вид бляшки белого цвета;
не превышает 3мм в диаметре;
оптически пустые клетки акантотических тяжей содержат гликоген (ШИК-позитивны, не окрашиваются альциановым синим).
Зернистоклеточная опухоль пищевода
обычно единичный узел, реже несколько узлов;
типичный размер до 20мм; опухоль более 40мм – потенциально злокачественная;
с поверхности многослойный плоский эпителий, возможна псевдоэпителиоматозная гиперплазия;
опухоль из однородных клеток с овальным или круглым ядром и эозинофильной зернистостью в цитоплазме;
клетки ШИК-позитивны, S-100 – позитивны;
злокачественный аналог характеризуется ядерным, клеточным полиморфизмом, митотической активностью, однако единственный надежный признак – метастазирование.
Плоскоклеточная папиллома
папиллярное образование часто не более 10мм в диаметре в средней или дистальной части пищевода;
экзофитная или эндофитная пролиферация многослойного плоского эпителия сохраняющего стратификацию, но с утолщением слоев;
возможны бородавчатые разрастания, койлоцитоз, гиперкератоз;
сочетание койлоцитоза, гиперкератоза и интраэпителиальной неоплазии/дисплазии многослойного плоского эпителия и сосочковых разрастаний стромы с воспалительноклеточным инфильтратом квалифицируется как кондилома.
Плоскоклеточная карцинома
имеет признаки плоскоклеточного рака любой локализации;
градации степени дифференцировки: высокодифференцированная (сохраняются участки ороговения, межклеточные мостики); низкодифференцированная (нет ороговения, нет межклеточных мостиков).
Мелкоклеточная карцинома
может быть ассоциирована с синдромом Кушинга, гиперкальциемией, водянистой диареей, гипокалиемией, ахлоргидрией;
напоминает мелкоклеточный рак легкого, гормонально активна.
Меланома
полиповидное образование белого или серого цвета размером до 70мм;
может иметь все гистологические варианты меланомы (эпителиоидноклеточная, веретеноклеточная, невоклеточная, смешанноклеточная) и развиваться как лентиго-меланома;
исключить метастаз меланомы.
Лимфома
может выглядеть как мелкоклеточная карцинома;
необходимо иммуногистохимическое исследование для определения иммунофенотипа опухоли и дифференциальной диагностики.
Правила описания и вырезки операционного материала пищевода
Злокачественные опухоли пищевода
Макроскопическая диагностика
Большая часть резекций пищевода проводится по поводу опухолей пищевода: частичная эзофагэктомия, тотальная эзофагэктомия, эзофагэктомия с частичной гастрэктомией, эзофагогастрэктомия (Приложение к разделу 2).
Вырезка операционного материала
Вскрыть нефиксированный орган по длине, пометив края красителем. Разрез делать на стороне противолежащей опухоли. Если есть фрагмент желудка, вскрывать его по большой кривизне, продолжая разрез с пищевода.
Рассечь периэзофагеальный жир и поискать лимфоузлы. Разделить их на три порции: соседние, проксимальные, дистальные от опухоли (последняя порция может включать кардиоэзофагеальные узлы).
Приколоть образец к доске слизистой оболочкой вверх, опустить в контейнер с формалином образцом вниз (на ночь).
Сделать 1 фото, на нем пометить предполагаемые места для взятия кусочков.
Окрасить хирургические образцы красителем после фиксации, включая края слизистой оболочки и мягкие ткани вокруг опухоли.
Описание и фотографирование:
Длина и диаметр или окружность образца; включена ли часть желудка (если да, укажите длину вдоль малой и большой кривизны).
Опухоль: - длина х ширина х глубина (см) или максимальный размер, внешний вид (грибовидная, закругленные края, язвенного типа); отношение к пищеводно-желудочному соединению поражен ли весь орган по окружности, глубина инвазии: опухоль ограничивается слизистой оболочкой, стенкой органа, или прорастает стенку органа; распространение на желудок и соседние органы, расстояние от обеих линий резекции и от кардии (если есть).
Принять в качестве рака пищевода любую опухоль проксимального отдела желудка, центр которой находится в пределах 5 см от анастомоза и затрагивает пищевод. Сориентироваться помогут внешние ориентиры – пищевод покрыт адвентициальной, а желудок серозной оболочкой.
Если опухоль проявляется макроскопически, то следует промаркировать подозрительные участки с измененным рельефом слизистой оболочки.
Слизистая оболочка: внешний вид неизмененной опухолью слизистой оболочки; сохранность рельеф слизистой оболочки пищевода, лежащей дистально от опухоли, пищевод Барретта, (если да, длина сегмента и внешний вид слизистой оболочки - бархатистая) расширен ли просвет пищевода проксимальнее опухоли.
Стенка: утолщена, наличие варикозно расширенных сосудов.
Другое: ахалазия, дивертикулы, слизистые диафрагмы, перфорация.
Желудок, если есть: признаки гастроэзофагеального соединения и слизистой оболочки желудка.
Необходимо также отметить инвазию в серозную оболочку проксимального отдела желудка.
Инвазия в лимфатические сосуды: присутствует/отсутствует. Отметить периневральную инвазию.
Регионарные лимфатические узлы.
Периэзофагеальные, включая чревный ствол и параэзофагеальные лимфоузлы шеи, кроме надключичных. При регионарной лимфаденэктомии, как правило, удаляется шесть и более лимфоузлов. Края резекции: вовлечены/ не вовлечны в опухолевый процесс.
Глубина круговых радиальных границ (мм).
Другая патология: плоскоклеточная дисплазия, метаплазия/дисплазия пищевода Барретта, постлучевой/химиотерапевтический некроз и оценка регрессии опухоли (шкала Mandard score), перфорация, ахалазия, пищеводные диафрагмы, дивертикулы.
Лимфоузлы: число найденных, размер наибольшего, насколько изменены опухолью. В заключении отметить:
Нет метастазов в регионарные лимфоузлы. Метастазы в 1-2 регионарных лимфоузла. Метастазы в 3-6 регионарных лимфоузлов. Метастазы в 7 и более регионарных лимфоузлов.
Образцы для гистологического исследования:
Опухоль: 4 продольно вырезанных фрагментов, один включает фрагмент неизмененной слизистой оболочки, лежащей проксимальнее опухоли, другой дистальнее.
Неизмененная опухолью слизистая оболочка : 2-3 поперечно вырезанных образца на разных расстояниях от края опухоли, проксимально и /или дистально (Приложение, рис.).
Желудок (если есть): 2 образца, один включает гастроэзофагеальное соединение соединение (Приложение, рис.).
Проксимальная линия резекции.
Дистальная линия резекции.
Лимфоузлы:
а) ближайшие к опухоли,
б) проксимально лежащие,
в) дистально лежащие.
Фиксировать в 10% растворе формалина предпочтительно на тефлоновой доске в открытом состоянии (положении) без натяжения, чтобы избежать расслоения.
Доброкачественные опухоли
Для операционного (хирургического) материала доброкачественные опухоли редкость, например плоскоклеточная папиллома, лейомиома или зернисто-клеточная опухоль.
Макроскопическая и микроскопическая диагностика не отличается от аналогичных опухолей других локализаций.
Полипы пищевода, удаленные методами петлевой ИЛИ мукозальной диссекции
Осмотр и вырезка материала эндоскопических биопсий
Неориентированные фрагменты:
Обычно множественные фрагменты, свободно плавающие в фиксаторе, неориентированные.
Проводится подсчет фрагментов.
Фрагменты укладываются в кассеты между вставочных подушечек или свободно оборачиваются в фильтровальную бумагу.
Вставляются метки уровней.
На этапе погружения устанавливаются в блоке таким образом, чтобы облегчить последующую микроскопическую оценку и не упустить отдельные фрагменты.
Помеченные образцы: следует использовать отдельные кассеты и отмечать участки при помощи меток, адекватных для передачи формальной информации.
Прорезать через все слои.
Ориентированные фрагменты:
Позволяют лучше оценить архитектуру слизистой оболочки и места расположения поражений, например, полосчатая биопсия толстой кишки при воспалительных заболеваниях.
Фильтровальная бумага: проводится подсчет фрагментов, необходимо отмечать любой оторвавшийся. Расположить неповрежденные между вставочных подушечек или покрыть влажной фильтровальной бумагой для сохранения ориентации во время установки и прорезывания через множественные слои.
Поликарбонатные полоски (Приложение, рис.): эндоскопист за 2-4 минуты подсушивает образец на воздухе перед фиксацией в формалине, гарантируя прилипание фрагмента слизистой к полоске, которая разработана согласно предварительно согласованному протоколу, например, отмеченный разрезом конец является дистальным. Необходимо строгое расположение фрагментов на полоске клиницистом, так как на ней расположены 6 гистопатологических образцов, так же следует располагать на крае для разреза, чтобы позволить представить все фрагменты на одном уровне в блоке. Проводится подсчет фрагментов и прорезывание через все слои.
Полипы
Неориентированные фрагменты: обрабатываются аналогично описанному выше.
Вырезка образцов ткани в зависимости от объема:
- ≤ 1 см в диаметре – разрезать вертикально вниз через ножку/основание и уложить обе части разрезом вниз. Разрезать через все слои.
- > 1 см в диаметре - получить центральный, вертикальный кусочек (3 мм толщиной) через все образование с захватом ножки/основания. Укладывают основную часть в блок, в отдельный блок укладываются боковые обрезки. Оба блока прорезают через множественные уровни. При длинной ножке допускается сначала подготовить поперечный кусочек из края резекции.
Мукозальная резекция/ диссекция слизистой оболочки
Эндоскопическая или трансабдоминальная, используется для удаления полипов на ножке или не выступающих над поверхностью слизистой поражений. В идеале, последние должны передаваться хирургом в лабораторию уже аккуратно приколотыми к пробковой доске или карточке. Удаляют и красят глубокий и латеральные края резекции. Необходимо получить множественные вертикальные поперечные серийные кусочки (3 мм толщиной), включающие очаг поражения и подлежащую основу. В том случае если край поражения находится в пределах 3мм от края резекции слизистой, то образец должен вырезаться под правильными углами к нему, чтобы получить 10 мм кусочек. Кусочки укладываются лицевой стороной книзу в блок и прорезаются через все слои.
|
