Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки»
Скачать 1.04 Mb.
|
| Согласно результату систематического обзора литературы (1980-2015гг) по оценке валидированных шкал, проведенного Parmar R. в 2016г., все опубликованные шкалы имеют ограничения. Бостонская шкала (BBPS) является наиболее тщательно проверенной шкалой и должна быть использована в клинических исследованиях [222]. В России также проводились исследования, направленные на создание шкалы для оценки качества подготовки толстой кишки к колоноскопии. В докладе, представленном в 2012 году специалистами ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» были проанализированы различные препараты для подготовки толстой кишки к эндоскопическим вмешательствам на основе полиэтиленгликоля. В соответствии с этим была разработана пятибалльная шкала оценки качества очищения толстой кишки [223]. Зачастую, в исследованиях отечественных авторов оценка подготовки к колоноскопии описывается с использованием терминов - «отличная», «хорошая», «удовлетворительная», «плохая» и «неудовлетворительная» подготовка [15,225]. Критерием для шкалы оценки подготовки толстой кишки к исследованию Рустамов А.Э. с соавт. предложили считать наличие кишечного содержимого в одном из отделов толстой кишки [224]. Несмотря на существование большого количества разных шкал, как отечественных, так и зарубежных, на данный момент ни одна из них не получила широкого применения в клинической практике, однако согласно критериям качества колоноскопии, при оформлении протокола колоноскопии необходимо отмечать степень подготовки толстой кишки к исследованию. Rembacken B. с соавт. считают, что выбор единой шкалы для регистрации результатов подготовки кишки к колоноскопии – это задача национальных комитетов [226, 148]. Особые условия подготовки В целом ряде клинических ситуаций, например, таких как тяжёлая фульминантная форма воспалительного заболевания толстой кишки; острый воспалительный инфильтрат и/или абсцесс брюшной полости, в т.ч. при остром дивертикулите; перфорация толстой кишки; нестабильная гемодинамика на фоне острого инсульта, инфаркта, нарушений сердечного ритма, колоноилеоскопия и, следовательно, подготовка к ней не проводятся вообще. Эти состояния подробно описаны в специальных руководствах в разделе противопоказаний к эндоскопическому исследованию толстой кишки [4, 19]. Кроме того, не рекомендуется проводить местную подготовку к колоноилеоскопии у пациентов с тяжелыми клиническими формами воспалительных заболеваний толстой кишки, в частности с активной фазой неспецифического язвенного колита, болезни Крона, особенно при тяжёлом течении заболевания (угроза острой токсической дилятации и перфорации толстой кишки) и у пациентов с острой псевдообструкцией ободочной кишки (синдромом Огилви). Первично плохая (неадекватная) подготовка кишки Неадекватная подготовка кишки к колоноскопии может привести к увеличению длительности исследования, либо его отмене, к повышению числа пропущенных поражений и потенциальному увеличению количества осложнений. Всё это приводит к дополнительным временным потерям и финансовым затратам [2]. У пациентов с плохой подготовкой после повторного исследования, выполненного через 3 года, было выявлено от 28% до 42% аденом, включая до 27% распространенных аденом [227, 228, 229]. Было выявлено, что отмывание слизистой оболочки толстой кишки в ходе колоноскопии, занимает 17% общего времени затрачиваемого на проведение колоноскопии [230]. В работе R.M. Ness с соавт. [106] были исследованы возможные причины плохой подготовки. Удивительно то, что среди пациентов, плохо подготовленных к колоноскопии, всего лишь менее 20% процентов не соблюдали данные им инструкции по подготовке. Было выявлено, что независимыми факторами плохой подготовки к колоноскопии были:
Любопытно, что у больных, плохо подготовленных к колоноскопии, остаточное кишечное содержимое после применения ПЭГ-ЭЛР, как правило, жидкое и легче удаляется, чем более плотное и трудно смываемое со слизистой оболочки кишки остаточное содержимое, после использования фосфата натрия. Встаёт вопрос о том, как подготовить пациентов с первично неадекватно подготовленной толстой кишкой к колоноскопии. Ниже представлены рекомендации (Класс VD) по выходу из данной затруднительной клинической ситуации. Сначала следует выяснить, принимал ли пациент, назначенный ему препарат должным образом. Если врачебные рекомендации не соблюдались, следует повторить подготовку этим же препаратом с детальным соблюдением всех инструкций (в случае использования фосфата натрия – не раньше, чем через 24 часа во избежание токсических реакций). Если же пациент принимал назначенный препарат надлежащим образом, и всё равно не сумел подготовиться к колоноскопии, возможно:
В работе V.K. Sharma с соавт. [126] также был описан успешный опыт подготовки к колоноскопии с использованием комбинации растворов ПЭГ и фосфата натрия. В практической работе, рекомендации по срокам выполнения последующей колоноскопии после неадекватной подготовки пациента весьма вариабельны [231]. В одном из проведенных исследований было показано, что когда пациентов ориентировали на проведение повторной колоноскопии на следующий день, почти половина (47%) ее выполнили, однако этот показатель был значительно ниже, когда повторная колоноскопия была рекомендована на более поздние сроки [232]. В исследовании Lebwohl B. с соавт. [233] количество пропусков аденом и распространенных аденом составило 35% и 36%, соответственно, при колоноскопиях проведенных менее через 1 год. Хотя у большинства пациентов предпочтительным подходом является повторить колоноскопию в ближайшее время после дополнительной и/или более агрессивной подготовки, пациентам с неадекватной подготовкой толстой кишки должно быть рекомендовано повторить колоноскопию по крайней мере в течение года после неадекватного исследования. Более короткий интервал до последующего осмотра показан в случаях выявления распространенной неоплазии в условиях плохой подготовки толстой кишки [148]. Пациенты с колостомой. У пациентов с колостомой при проведении подготовки к колоноскопии традиционным способом возникают определенные трудности, которые связаны с невозможностью выполнения адекватных очистительных клизм. В связи с этим удлиняются сроки бесшлаковой диеты до 7-10 дней, дозировка слабительных лекарств увеличивается в 2 раза. Некоторые исследователи для улучшения качества подготовки рекомендуют также увеличить количество очистительных клизм (3 клизмы вечером и 2 — утром или 3 клизмы вечером и 3 — утром) [19]. Острая кишечная непроходимость. У пациентов с клинической картиной обтурационной толстокишечной непроходимости подготовка толстой кишки ограничивается выполнением сифонных клизм. По мнению большинства авторов, увеличение их количества не вызывает ухудшения состояния больного, так как наряду с механическим удалением содержимого кишечника, сифонные клизмы дают и лечебный эффект. В отсутствие экстренных показаний к колоноскопии, одна сифонная клизма ставится накануне вечером, другая — за 2 часа до начала осмотра. Назначение пероральных слабительных и лаважа кишечника у пациентов с непроходимостью желудка, тонкой и толстой кишки противопоказано. При нарушении пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту (при так называемой «частичной непроходимости») или гастропарезе возможно назначение 1 литра раствора для лаважа в тестовом режиме с последующим тщательным наблюдением за состоянием пациента. Решение о проведении лаважа в полном объёме принимается по итогам проведенной «клинической пробы». Следует также помнить, что пероральная подготовка может не дать эффекта при паралитической кишечной непроходимости. Кишечное кровотечение. Диагностическая ценность колоноилеоскопии в обнаружении источника толсто-тонкокишечного кровотечения во многом определяется качеством подготовки кишки к исследованию. Наиболее распространённый в Российской Федерации способ подготовки кишки в этой неотложной клинической ситуации включает в себя полный отказ от приёма пищи, употребление прозрачных жидкостей и сифонные клизмы. К сожалению, адекватно подготовить пациента к экстренной колоноскопии сифонными клизмами удаётся далеко не всегда. И если кровотечение не носит профузного характера, либо остановилось, а соответственно не требует экстренного эндоваскулярного вмешательства или лапаротомии, большинство специалистов рекомендуют подготовку к повторной неотложной колоноскопии путём быстрого перорального лаважа. Наиболее приемлем для этого ПЭГ-электролитный раствор, который в необходимых случаях можно ввести через назогастральный зонд. Несмотря на то, что формально кишечное кровотечение является противопоказанием к назначению ПЭГ-ЭЛР, убедительных данных о том, что подготовка может привести к усилению или возобновлению кровотечения не существует. Вот почему в случае остановившегося кровотечения разумно провести колоноскопию в срочном порядке (в течение 12-24 часов), после соответствующей подготовки ПЭГ-ЭЛР. Подозрение на воспалительные заболевания кишечника. Подготовка кишки с использованием фосфата натрия может вызвать поражение слизистой оболочки, напоминающее болезнь Крона [116, 141, 147]. Подобный побочный эффект встречается не настолько часто, чтобы служить основанием для полного отказа от применения фосфата натрия, но данное предостережение особенно значимо при подготовке пациентов с хронической диареей и с подозрением на воспалительное заболевание кишечника к первичной диагностической колоноскопии. Подготовка к исследованию толстой кишки видеокапсулой PILLCAM COLON 2 [131]. Подготовка толстой кишки к исследованию с помощью видеокапсулы отличается от подготовки к «стандартной» колоноскопии. Основное отличие заключается в том, что кроме очищения самой кишки, «подготовка» призвана стимулировать продвижение капсулы по толстой кишке, в отсутствие в ней содержимого. Схема подготовки, разработанная группой Европейских экспертов для проведения первого мультицентрового исследования по этой теме представлена в виде таблицы:
*20 мг домперидона в табл., если капсула задержалась в желудке >1 час. Выбор препарата с учетом сопутствующей патологии и возраста Сахарный диабет. Пациентам, принимающим пероральные противогликемические средства, рекомендуется воздержаться от их приёма в процессе подготовки к колоноскопии и вернуться к их приёму после исследования и начала нормального питания. Однозначных, научно доказанных рекомендаций по режиму дозирования парентеральных противогликемические препаратов нет. Одним из возможных подходов может быть назначение половины обычной утренней дозы инсулина в своё, обычное время, выполнение колоноскопии утром в 1ю очередь и введение второй половины утренней дозы сразу после завершения исследования параллельно с началом приёма пищи. В исследовании C. Taylor с соавт. [132] было продемонстрировано, что у пациентов с сахарным диабетом качество подготовки к колоноскопии было значительно ниже, чем у пациентов, не страдающих диабетом (для подготовки использовали растворы ПЭГ). Отсутствуют доказательства и того, что фосфат натрия способен улучшить результаты подготовки к колоноскопии у этих пациентов. Беременность. Во время беременности необходимость в проведении колоноскопии возникает редко, поэтому безопасность и эффективность колоноскопии у данной категории пациентов недостаточно хорошо изучена. Однако инвазивные вмешательства бывают оправданы в тех случаях, когда отказ от их проведения угрожает здоровью плода и / или матери. Безопасность применения изотонических электролитных растворов ПЭГ при беременности не изучалась. Частое применение растворов ПЭГ для лечения запоров при беременности подтверждает безопасность данного препарата. Препараты фосфата натрия могут вызывать нарушения водно-электролитного баланса, поэтому их следует применять с осторожностью [63]. Рекомендации. В случае, если клиническая значимость колоноскопии перевешивает малый, но потенциально существующий риск, связанный с её проведением, пациенток можно готовить раствором ПЭГ. Некоторым пациентам можно назначать фосфат натрия (Класс VD). Применение у детей. Самым простым способом подготовки к колоноскопии, как для родителей, так и для ребенка, является приём прозрачных жидкостей без сахара за день до колоноскопии и полное воздержание от пищи и питья за восемь часов до исследования. По данным западных авторов, лаваж кишечника с использованием ПЭГ является предпочтительным методом очищения кишечника у младенцев и детей [76, 130, 135]. Но в нашей стране его применение, также как и применение фосфата натрия, официально разрешено лишь с 15 лет, так как специальных «регистрационных» исследований у детей младше 15 лет в нашей стране не проводилось. В реальных клинических условиях детские эндоскописты готовят пациентов ПЭГ-электролитным раствором с 12 лет, а при необходимости назначения ПЭГ-ЭЛР детям до 12 лет оформляют это отступление от правил врачебным консилиумом в комбинации с ИДС, подписанным родителями / опекунами ребёнка. Также в западных странах описанный диетический режим комбинируют с приёмом ФН в дозировке 1,5 столовые ложки для детей весом менее 15 кг и 3 столовые ложки – для детей весом 15 кг и более. Первую дозу препарата рекомендуется принимать после полудня, а вторую – вечером, накануне колоноскопии. Каждая из перечисленных схем подготовки является безопасной и обеспечивает надлежащую подготовку толстой кишки к колоноскопии (Класс IA) [54, 137]. |
Похожие:
 | Настоящие рекомендации разработаны экспертной группой Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России»... |  | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |
| Долгое время общество уходило от обсуждения проблемы коррупции. Ныне тема открыта для обсуждения. Прозрачность антикоррупционной... | | Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
| Гбуз города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» | | Гбу города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» |
| Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика,... | | На данном практическом занятии изучается материал, имеющий большое значение для обеспечения качественной подготовки пациента к эндоскопическим... |
| Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические... | | Настоящие Правила определяют внутренний распорядок в спб гбуз "Городская поликлиника №96", режим работы, порядок обращения пациентов,... |