Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки»
Скачать 1.04 Mb.
|
Осмотически сбалансированный электролитный раствор для лаважа на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ-ЭЛР). МНН макрогол 4000. Препараты: 1. Фортранс (РУ П№014306/01) - порошок для приготовления раствора. На один пакетик весом 73,69 г содержит: макрогол 4000 – 64 г, калия хлорид 0,75 г, натрия гидрокарбонат 1,68 г, натрия сульфат безводный 5,7 г, натрия хлорид 1,46 мг; натрия сахаринат 0,1 г. 2. Лавакол (РУ ЛС-000443) - порошок для приготовления раствора. На один пакетик весом 14 г содержит: макрогол 4000 - 12г, калия хлорид 0,2 г, натрия гидрокарбонат 0,6 г, натрия сульфат 1 г, натрия хлорид 0,2 г. Высокомолекулярное соединение Макрогол 4000 – это длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды. Солевой раствор ПЭГ представляет собой изоосмотический раствор с электролитами, который после приема внутрь увеличивает объем жидкости в кишечнике. Раствор проходит через кишечник, не всасываясь и не метаболизируясь, в результате чего удаётся избежать нарушения водно-электролитного баланса и обеспечить эффективный кишечный лаваж. Традиционно считается, что для достижения очищающего эффекта необходимы достаточно большие объемы (4 литра) препарата. Первый жидкий стул обычно появляется после употребления первого литра ПЭГ-ЭЛР, то есть через 1-2 часа от начала приема препарата; слабительный эффект сохраняется, а опорожнение кишечника завершается в течение 2-3 часов после окончания его приёма. Научные данные. ПЭГ более эффективен и лучше переносится, чем комбинация диеты и слабительных, применявшаяся до 1980 г. [44, 46, 56, 64, 133]. По данным отечественных исследователей хорошая и отличная подготовка была достигнута у 89,9%-91,1% пациентов, проводивших подготовку кишечника раствором Фортранса [9, 18, 20]. ПЭГ безопаснее и эффективнее, чем большие объемы сбалансированных электролитных растворов [26]. ПЭГ более безопасен, более эффективен и лучше переносится пациентами, чем растворы на основе маннитола [35, 55]. Сравнение различных способов подготовки кишки к колоноскопии, проведенное в клинике Ш.Кудо показало, что ПЭГ-электролитный лаваж - лучший метод с точки зрения очищения кишки и переносимости пациентами» [91]. Эти выводы подтверждаются и в работах отечественных специалистов, изучавших эффективность и безопасность применения ПЭГ-электролитного лаважа кишечника [5, 14, 18, 20]. Исследование Б. Х. Самедова [18] суммировало результаты 1219 колоноскопий, подготовка к которым производилась традиционным (слабительные + очистительные клизмы) и лаважным (раствор Фортранса) методами. При этом приём Фортранса в один этап применялся у 359 больных, а 314 пациентов принимали препарат в 2 этапа. Хорошая и отличная подготовка была достигнута у 605 (89,9%) пациентов, проводивших подготовку раствором Фортранса, против 251 (46%) пациентов после традиционной подготовки. П. А. Никифоров и соавторы ретроспективно проанализировали результаты подготовки кишечника к эндоскопическим вмешательствам препаратом Фортранс у 456 пациентов [14], используя 3х - ступенчатую шкалу качества подготовки кишечника к колоноскопии. У 92 больных (20%) применялась схема приема Фортранса по 2 литра вечером и утром в день проведения колоноскопии в сочетании с бесшлаковой диетой в течение суток. При этом хорошая и отличная подготовка имели место в 88 случаях из 92 (95,5%). 364 больных, которым была назначена одноэтапная подготовка, распределились следующим образом: 262 больных (72%) продемонстрировали хорошую и отличную подготовку; 80 больных (22%) – удовлетворительную и 22 (6%) – плохую. Плохая подготовка была отмечена у пациентов, которые по тем или иным причинам не смогли принять рекомендованный объём Фортранса в течение одноэтапной подготовки. Хорошие результаты (88,6%) подготовки толстой кишки у пациентов перед хирургическими вмешательствами были достигнуты в исследовании, проведенном С.И. Ачкасовым с соавт. [176]. В дополнение к очищению толстой кишки от содержимого с помощью ПЭГ-ЭЛР хорошо зарекомендовало себя использование пеногасителей [18, 23, 109]. В проспективном многоцентровом исследовании Б.К. Поддубного с соавт. было проведено изучение эффективности подготовки кишечника к колоноскопии с помощью ПЭГ-ЭЛР (Фортранс) в комбинации с симетиконом (Эспумизан), в сравнении с традиционной методикой подготовки клизмами [111]. Сравнение результатов показало статистически достоверные преимущества методики подготовки кишки с использованием Фотранса и симетикона перед традиционной методикой. Хорошая подготовка и отсутствие пенистого секрета в просвете кишки обеспечило возможность проведения диагностической окраски слизистой оболочки раствором индигокрамина 0,2% у большинства пациентов подготовленных к колоноскопии в группе Фортранс + симетикон (90%). Добавление прокинетиков к ПЭГ не приводит к улучшению переносимости или повышению эффективности очищения кишечника [36, 54, 55]. Аналогичным образом, применение бисакодила не приводит к значимому повышению эффективности очищения кишечника и общей переносимости подготовки пациентами, при его использовании в дополнение к полнообъемному (4 литра) режиму приёма ПЭГ [42]. Дополнительное использование клизм не приводит к повышению эффективности растворов ПЭГ, но усиливает дискомфорт пациента [95]. Доказано, что на качество подготовки кишечника влияет схема и время назначения ПЭГ. Проводимые исследования демонстрируют превосходство режимов раздельных доз над режимами с однократным приёмом препарата [5, 6, 9, 21]. Данные проведенного мета-анализа показали многочисленные доказательства максимальной эффективности и наилучшей подготовки толстой кишки путем приема 4 литров ПЭГ в раздельном режиме (2л+2л), и именно этот подход на сегодняшний день считается критерием стандартной подготовки к колоноскопии [175]. Разделение приёма ПЭГ (3 литра – вечером накануне и 1 литр – ранним утром (5.00-6.00) в день исследования) возможно, и зачастую походит для подготовки пациентов к колоноскопии, назначенной на утреннее время (с 9.00). Согласно результатам исследований, данная схема одинаково эффективна и лучше переносится, чем 4-х литровая доза, принимаемая вечером накануне исследования [30]. В этом же исследовании было показано, что избранный режим и/или время введения препарата имеют большее значение для качества подготовки, чем диетические ограничения. Несмотря на то, что ПЭГ-электролитный раствор в целом хорошо переносится, от 5 до 15 процентов пациентов не принимают всю необходимую дозу, в связи с плохими вкусовыми качествами и/или слишком большим объёмом препарата [17, 18, 75, 104]. В попытке улучшить переносимость солевого раствора ПЭГ были разработаны малообъёмные схемы его приёма. Для снижения объёма вводимого раствора и уменьшения выраженности таких симптомов, как вздутие и колики было предложено использование бисакодила, либо цитрата (сульфата) магния. Используя такую комбинацию, японские специалисты сумели добиться полного очищения кишки у 90,5% пациентов [91]. В пилотном исследовании проведенном Ивановой Е.В. с соавт. оценивалась эффективность сокращенного объема ПЭГ (Фортранс) в комбинации с бисакодилом (Дульколакс) в подготовке толстой кишки к колоноскопии [177]. Результаты данного наблюдения показали, что использование сокращенного объема ПЭГ (Фортранс) в комбинации с бисакодилом (Дульколакс) вкупе с соблюдением диетических рекомендаций, является эффективным способом подготовки толстой кишки к колоноскопии. Практически, идеальная подготовка была достигнута у 45,8% пациентов, хорошие результаты достигнуты у 54,2% пациентов (оценка качества подготовки проводилась по Бостонской шкале). Авторами отмечено, что данная схема позволяет повысить комплаенс у пациентов с плохой переносимостью больших объемов препарата Фортранс, значительно улучшив качество подготовки к исследованию. Многочисленные сравнительные исследования применения полной дозы и половинной (2 литра) дозы раствора ПЭГ в комбинации с цитратом магния или бисакодилом продемонстрировали одинаковую эффективность очищения толстой кишки при улучшении общей переносимости подготовки пациентами [25, 127]. Солевой раствор ПЭГ, даже в массивных дозировках, оказывает минимальный эффект на гомеостаз пациента, так как он практически не всасывается в кишечнике [91]. ПЭГ-ЭЛР не изменяет гистологическую структуру слизистой оболочки толстой кишки и может применяться при подготовке пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника не влияя на оценку изменений слизистой оболочки в ходе диагностической колоноскопии или при гистологическом исследовании фрагментов биопсии [110]. ПЭГ является относительно безопасным препаратом при применении у пациентов с нарушением водно-электролитного баланса и у пациентов, не переносящих водную нагрузку (почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность или заболевания печени в далеко зашедшей стадии, сопровождающиеся асцитом) [103]. Кроме того, лаваж кишечника с использованием ПЭГ через назогастральный зонд является предпочтительным методом очищения кишечника у младенцев и детей [76, 130, 135]. Рекомендации. ПЭГ-ЭЛР, являясь стандартом подготовки к колоноскопии, позволяет быстро и эффективно подготовить кишку к исследованию, а раздельный режим приема лучше переносится пациентами [148]. Клизмы, бисакодил и метоклопрамид, в качестве средств дополняющих полнообъемные режимы ПЭГ-ЭЛР не приводят к повышению эффективности очищения толстой кишки или переносимости подготовки пациентами; следовательно, их применение в дополнение к 4 литрам ПЭГ-ЭЛР - не обязательно (Класс IIB). Режим, требующий приёма двух литров ПЭГ-электролитного раствора, в комбинации с бисакодилом или цитратом (сульфатом) магния также эффективен, как и стандартный режим (4 литра), но при этом лучше переносится пациентами, а следовательно, может служить его заменой (Класс IА). Однако безопасность ПЭГ со сниженной дозировкой у пациентов, не переносящих большие объемы жидкости, до сих пор не изучена. ПЭГ более безопасен, чем осмотические слабительные / фосфат натрия у пациентов с нарушениями водно-электролитного баланса, в частности, у пациентов с почечной, печеночной или застойной сердечной недостаточностью, следовательно, его использование предпочтительно у данных групп пациентов (Класс IA). Режим дозирования. Подготовка к колоноскопии с помощью антеградного кишечного лаважа полным объёмом (4 литра) ПЭГ-ЭЛР (раздельная доза). Если пациент страдает запорами, необходимо начать / продолжить ежедневный приём слабительных препаратов стимулирующего типа, несколько увеличив их дозу, как минимум за неделю до исследования. В течение трех суток, предшествующих исследованию, пациенту рекомендуется соблюдать бесшлаковую диету, а накануне исследования перейти на приём прозрачных жидкостей. Последний приём прозрачных жидкостей следует завершить, не менее, чем за 2 часа до начала приёма ПЭГ-ЭЛР. ПЭГ-электролитный раствор рекомендуется приготовить заранее и охладить. Раствор «Фортранса», в частности, готовится путём растворения 1 пакетика препарата в 1 литре кипячёной и охлаждённой воды, а раствор «Лавакола» - в 1 стакане (200 мл) питьевой воды (газированную воду использовать нельзя). За 1 час рекомендуется постепенно и равномерно - по 1 стакану (250 мл) за 15 минут - выпивать 1 литр ПЭГ-ЭЛР. Разрешается сократить время приёма каждого литра препарата до получаса, при его хорошей переносимости. Для преодоления идиосинкразии к вкусовым качествам препарата, можно «запивать» препарат небольшим количеством сладкого чая с соком лимона, либо добавить свежевыжатый сок лимона непосредственно в раствор препарата, а также сосать конфеты, типа «Барбарис», также возможен прием прозрачного яблочного сока. Если при приеме ПЭГ-ЭЛР возникло ощущение тошноты, можно прервать приём препарата на полчаса. Первые два литра ПЭГ-ЭЛР рекомендуется выпить вечером накануне исследования. Приём двух следующих литров препарата (3го и 4го) рекомендуется начать не менее, чем за 6 часов и не более, чем за 10 часов до назначенного времени исследования, то есть утром в день исследования. Непосредственно перед началом приёма второй дозы ПЭГ-ЭЛР необходимо принять 30 мл пеногасителя (симетикон) в жидкой форме. Возможен приём пеногасителя в той же дозе и с первой дозой ПЭГ-ЭЛР. Во время приема ПЭГ-ЭЛР пациенту рекомендуется двигаться (ходить, выполнять круговые движения корпусом тела) и выполнять самомассаж передней брюшной стенки. Конечным результатом подготовки должно стать появление желтоватых или зеленоватых, но обязательно светлых и прозрачных кишечных выделений. Контроль характера стула самим пациентом и контроль со стороны персонала (медицинской сестры стационара) – крайне важный момент подготовки! Японские коллеги применяют с этой целью бланк регистрации числа позывов на дефекацию и характера стула, в соответствии с разработанной шкалой. Нет необходимости голодать (особенно если пациент болен сахарным диабетом) до окончания колоноскопии. Непосредственно перед началом исследования допустим лёгкий завтрак (чай или кофе с мёдом; кисель), который не помешает исследованию, но улучшит самочувствие пациента и позволит легче перенести колоноскопию.
Важно помнить, что наилучший эффект данной схеме обеспечивает четкое соблюдение бесшлаковой диеты и водный режим в день накануне исследования. Всё, что было подробно описано выше, в методике подготовки к колоноскопии с помощью антеградного кишечного лаважа полным объёмом (4 литра) ПЭГ-ЭЛР справедливо и для описываемой схемы. Ниже приведены лишь её особенности. Последний приём прозрачных жидкостей следует завершить, не менее, чем за 2 часа до начала приёма бисакодила. Дозировка бисакодила составляет от 10 до 20 мг (от 2 до 4 таблеток по 5 мг). Слабительное действие препарата наступает в среднем через 6-8 ч., назначается перед сном (ориентировочно в 22.00-23.00). Приём 2х литров ПЭГ-ЭЛР рекомендуется начать ранним утром в день исследования за 5-6 ч до колоноскопии. Если колоноскопия назначена на позднее дневное время, ПЭГ рекомендуется применять со сдвигом времени, ориентируясь также на 6-часовой промежуток между началом приема препарата и временем колоноскопии. Осмотически сбалансированный электролитный раствор для лаважа на основе полиэтиленгликоля без сульфата натрия. МНН макрогол 3350. Препарат: Эндофальк (Р № ЛСР-005714/08) - порошок для приготовления раствора. Один пакетик содержит: макрогол 3350 – 52,5 г, натрия хлорид 1,4 г, натрия гидрокарбонат 0,715 г, калия хлорид 0,185 г; вспомогательные вещества: кремния диоксид коллоидный 0,00046 г, ароматизатор фруктовый 0,4 г, ароматизатор апельсиновый 0,1 г, натрия сахаринат 0,018 г. ПЭГ без сульфата натрия был разработан Fordtran с соавт. [67] с целью улучшения запаха и вкуса раствора ПЭГ. ПЭГ без сульфата натрия содержит ПЭГ с более низкой молекулярной массой 3350, что позволило сократить количество электролитов. Улучшение вкуса произошло в результате снижения концентрации калия, повышения концентрации хлоридов и полного исчезновения сульфата натрия. Устранение сульфата натрия привело к снижению концентрации внутрипросветного натрия. Таким образом, механизм действия препарата зависит непосредственно от осмотического воздействия ПЭГ [178, 188]. Научные данные. ПЭГ без сульфата натрия менее соленый, более приятный на вкус, сравним по эффективности очищения толстой кишки, общей переносимости пациентами и безопасности с ПЭГ-ЭЛР [58]. В шести прямых сравнительных исследованиях препаратов ПЭГ, отличающихся молекулярной массой (3350 и 4000) и электролитным составом различий между ними в отношении эффективности и переносимости отмечено не было [38]. По данным исследования проведенного Захараш М.П. с соавт. [179] у 250 пациентов, в котором оценивалась эффективности ПЭГ 3350 (Эндофальк), хорошая и отличная подготовка толстой кишки была достигнута у 87% пациентов. В другом исследовании, включающем 331 пациента, было проведено прямое сравнение ПЭГ-ЭЛР с ПЭГ без сульфата натрия [180]. Результаты продемонстрировали сопоставимую высокую эффективность (до 90%) при приеме препаратов в объеме 4л, и лишь 72% в группе, где ПЭГ без сульфата натрия применялся в дозе 3литров. Вкус препарата, как отличный и хороший, оценили 80% пациентов, принимавших ПЭГ без сульфата натрия, и 68% - ПЭГ-ЭЛР. В отечественном исследовании Щербакова П.Л. с соавт. [181] эффективность сравниваемых препаратов была сопоставимой: у 87,4% пациентов, получавших Эндофальк, и 85,8%, получавших ПЭГ-ЭЛР (Фортранс), степень очистки кишечника составила 36 баллов (отличная) (оценка по Чикагской шкале); у 9,4% пациентов первой группы и 7,6% второй оценка соответствовала 32–34 баллам; у 3,2% первой группы пациентов и 5,6% второй группы степень очистки кишечника оценивалась в пределах 28–31 балла. При этом в обеих группах количество остаточной жидкости оценивалось в 0–1 балл. Субъективная оценка пациентами вкуса препарата Эндофальк оказалась выше, в сравнении с препаратом Фортранс. Схожие результаты были получены в сравнительном исследовании ПЭГ без сульфата натрия и ПЭГ-ЭЛР, проведенном Богатковым Н.Д. с соавт. [182], эффективность обоих препаратов была оценена 7,81 vs 7,84 (хорошая) (оценка по Бостонской шкале) без достоверных отличий качества подготовки. Как упоминалось выше, одним из способов улучшения комплайенса пациентов является уменьшение объема раствора ПЭГ до 2 л и комбинация его с приемом слабительных стимулирующего типа (бисакодил, сеннозиды и т.д.). Согласно Американскому консенсусу по подготовке пациентов к колоноскопии применение этой схемы является приемлемой альтернативой, поскольку «режим 2 литра раствора ПЭГ + бисакодил … лучше переносится больными при одинаковом качестве подготовки с использованием 4 л раствора ПЭГ» [185]. В Германии Preiss J. c соавт. была разработана и успешно внедрена в клиническую практику схема подготовки к колоноскопии с помощью 2 л Эндофалька в комбинации с приемом 20 мг бисакодила (4 драже по 5 мг). Согласно этой схеме 1 л Эндофалька принимается накануне вечером и еще 1 л – утром в день исследования (за 3 часа), вся доза бисакодила принимается однократно за день до исследования (как правило, днем) [184]. При использовании этой схемы отмечалось минимальное влияние на повседневную активность пациента при полном отсутствии негативных реакций с его стороны. Хорошего и очень хорошего качества подготовки удалось добиться у 90% пациентов, что сопоставимо с применением 4 л раствора Эндофалька. В проведенном Ивановой Е.В. с соавт. проспективном рандомизированном исследовании по использованию слабительных препаратов стимулирующего типа – бисакодила и сенны в комбинации с 2 литрами ПЭГ – 3350 (Эндофальк®) для подготовки толстой кишки к колоноскопии у 72 пациентов, были изучены переносимость режимов подготовки, а также проведена оценка их эффективности в очищении толстой кишки для эндоскопического осмотра. Результаты проведенного проспективного рандомизированного исследования показывали возможность применения малообъемных схем на основе ПЭГ-3350 (Эндофальк) в сочетании со слабительными препаратами стимулирующего типа - Дульколакс и Сенаде для подготовки толстой кишки к колоноскопии. Схемы приема и режимы были комфортными для 95,8% пациентов. Оценивая качество подготовки толстой кишки к колоноскопии, было выявлено, что обе схемы Дульколакс – Эндофальк и Сенаде-Эндофальк обеспечивают эффективную подготовку - до 90,6%, что клинически позволило выявить и удалить 37,0% аденоматозных эпителиальных образований. Важно также отметить, что по данным исследования применение схемы с Сенаде обеспечивало лучшую (отличную) подготовку правого и поперечного сегментов толстой кишки (54,8% против 24,2% и 64,5% против 39,4%, соответственно, p≤0,05). [187]. По данным японских исследователей, режим подготовки кишечника, включающий прием пикосульфата натрия в дозе 15 мг на ночь (накануне колоноскопии) и 2 л ПЭГ утром в день колоноскопии (начиная за 4 часа до процедуры; ≈ 1 л в час), обеспечивает очень высокую эффективность очистки – 98,5–100,0% [186]. В ряде исследований ПЭГ без сульфата натрия применялся в педиатрической практике, обеспечив эффективное и безопасное очищение кишечника, без изменения лабораторных показателей [183]. Рекомендации. ПЭГ без сульфата натрия имеет лучше вкус, однако стандартный режим приема предполагает назначение 4 литров препарата. ПЭГ без сульфата натрия является приемлемым альтернативным раствором для лаважа кишечника, во всех тех случаях, когда для подготовки толстой кишки требуется раствор, основанный на ПЭГ (Класс IIB). |
Похожие:
 | Настоящие рекомендации разработаны экспертной группой Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России»... |  | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |
| Долгое время общество уходило от обсуждения проблемы коррупции. Ныне тема открыта для обсуждения. Прозрачность антикоррупционной... | | Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
| Гбуз города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» | | Гбу города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» |
| Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика,... | | На данном практическом занятии изучается материал, имеющий большое значение для обеспечения качественной подготовки пациента к эндоскопическим... |
| Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические... | | Настоящие Правила определяют внутренний распорядок в спб гбуз "Городская поликлиника №96", режим работы, порядок обращения пациентов,... |