Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки»
Скачать 1.04 Mb.
|
Анестезиологическое обеспечение исследования. В течение многих лет в отечественной эндоскопической школе доминировало положение об отсутствии необходимости и даже определённой вредности обезболивания колоноскопии, так как сохранение контакта с пациентом позволяло контролировать его дыхательную функцию, а боль свидетельствовала о неверном выполнении колоноскопии и предупреждала о возможном повреждении кишки. Отдавая должное мастерам колоноскопии и справедливости этих постулатов следует отметить, что в последние годы колоноскопия всё чаще выполняется с премедикацией и анестезиологическим обеспечением, призванными обеспечить комфортное, эмоционально спокойное, безболезненное, полноценное и безопасное исследование. Подобные изменения, с одной стороны связаны с коммерциализацией медицины, с другой – обусловлены осознанием простого факта: обезболивание вмешательства даёт возможность выполнить его более качественно и практически не увеличивает риск перфорации кишки. Уровень анальгезии и седации для каждого исследования определяется его характером и длительностью, анатомическими особенностями строения и расположения толстой кишки, возрастом пациента, имеющимися у него сопутствующими заболеваниями, уровнем его обеспокоенности предстоящим вмешательством. Многие пациенты, особенно при выполнении колоноскопии опытным специалистом, по-прежнему, не нуждаются в системном обезболивании и седации. Желательным и достаточным оказывается выполнение местной анестезии анального канала и введение спазмолитиков для снижения повышенного тонуса и усиленной перистальтики кишки. Местное обезболивание выполняется с помощью гелей или мазей с анестетиками, таких, как диоксиколь (лидокаиновая мазь на синтомициновой эмульсии), луан (официнальный 1% лидокаиновый гель), лидохлор или катеджель (гель лидокаина с хлоргексидином). Введение блокаторов М-холинорецепторов (гиосцина-N-бутилбромид - бускопан), либо глюкагона, обеспечивающих полноценный осмотр всех отделов кишки, выполняется на этапе премедикации за 20-30 минут до начала исследования в виде внутримышечной инъекции, либо - внутривенно уже во время исследования, при осмотре кишки «на выходе». Для проведения седации и обезболивания удобно использовать внутривенный катетер, позволяющий точно дозировать анальгетики и седативные препараты, а при необходимости проводить внутривенные вливания. Некоторым пациентам достаточно ведение этих препаратов в минимальных дозах. В последние годы с целью обезболивания почти исключительно используются ненаркотические анальгетики. Для проведения неглубокой (поверхностной) седации используются седативные средства из группы бензодиазепинов: диазепам (начальная доза варьируется в пределах 2-10 мг внутривенно, пик действия 7 минут), либо мидазолам (начальная доза 1-2,5 мг, пик действия 3-5 минут; доза препарата зависит от планируемой процедуры, возраста и сопутствующих заболеваний пациента). Неоспоримым преимуществом последнего является эффект ретроградной амнезии и возможность быстрого прекращения действия препарата и, соответственно, выведения пациента из состояния седации, путём введения специфического антагониста – анексата. Использование дипривана (пропофола) – быстродействующего анестетика, обеспечивающего глубокую седацию (тотальную внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания), но обладающего достаточно узким терапевтическим диапазоном, в нашей стране является исключительной прерогативой анестезиологов. В самых сложных случаях, у гемодинамически нестабильных пациентов, с расстройствами лёгочной ветиляции, плохо поддающимися коррекции, возможно проведение общей анестезии с управляемым дыханием (ларингеальная маска, эндотрахеальный наркоз). Перидуральная и спинномозговая анестезия для проведения колоноскопии в настоящее время не используются. Обязательным условием проведения колоноскопии становится аппаратное мониторирование пульса, артериального давления, сатурации крови кислородом и ЭКГ, в первую очередь у соматически тяжёлых пациентов, пациентов с имплантированными водителями ритма и дефибрилляторами, у пациентов, которым колоноскопия проводится с седацией или под наркозом. Постепенно в практику вводится капнография - методика, более чувствительная к первым проявлениям гипоксии, чем все другие объективные методы регистрации этого состояния. Нелишне напомнить о том, что эндоскописты должны знать и быть готовыми к своевременной диагностике и лечению осложнений, связанных с побочным действием назначенных препаратов. Эндоскопическая бригада должна владеть навыками сердечно-лёгочной ресусцитации, а эндоскопический кабинет (операционная) оборудованы необходимыми для этого приборами, инструментами и препаратами, включая возможность непрерывной подачи кислорода. Предварительная беседа и осмотр. Одним из условий полноценной подготовки пациента к выполнению колоноскопии является предварительный осмотр и беседа с ним, включающая подписание информированного добровольного согласия на выполнение эндоскопического исследования [1]. Информацию для пациента рекомендуется преподносить в доступной форме, понятной человеку без медицинского образования, стараясь не использовать специфические медицинские термины, либо объясняя их значение. Основные задачи предварительной беседы - предоставление пациенту всей необходимой информации о предстоящем исследовании, его эмоциональная подготовка, налаживание контакта и доверия к врачу. Благоприятный настрой пациента облегчает проведение исследования и повышает его эффективность. Основные моменты, которые, на наш взгляд, необходимо затронуть во время первичного осмотра и беседы:
Отрицательно на общий эмоциональный фон пациента и последующее проведение исследования влияет получение значительного объема медицинской информации (содержание информированного согласия, объяснение этапов проведения исследования и т.д.) непосредственно перед колоноскопией. На таком, своего рода стрессовом фоне, пациент может забыть важные анамнестические данные; страх перед предстоящим исследованием может усугубиться, а не развеяться; могут возникнуть вегетативные и гемодинамические расстройства. Мы считаем, что все подготовительные моменты к колоноскопии (заполнение анкет-опросников, подписание информированного добровольного согласия, осмотр и беседа с пациентом) в идеале должны быть завершены заранее, а не в день исследования. Всё чаще для информирования пациента о тонкостях предстоящей процедуры и подготовки к ней, наряду с традиционными листовками и брошюрами, используются электронные носители. Местная подготовка к колоноилеоскопии Местная подготовка включает в себя комплекс мероприятий, направленный на очищение прямой, ободочной и подвздошной кишки от кишечного содержимого и отмывание слизистой оболочки от имеющихся наложений. В мировой практике стандартным способом подготовки толстой кишки на сегодняшний день является прием пероральных слабительных препаратов в сочетании с диетическими рекомендациями. Доступные и зарегистрированные на территории Российской Федерации слабительные препараты, применяемые с целью подготовки толстой кишки к колоноскопии, представлены в таблице 1. Указание, что подготовка слабительным средством относится к «полнообъемной» означает, что употребление препарата назначается в объеме 4 литров. Подготовка, описанная как «низкообъемная», требует назначения слабительного препарата в меньшем объеме, но специалисты должны понимать, что для достижения оптимального качества подготовки рекомендуемый дополнительный объем жидкостей в сочетании с так называемой «низкообъемной» подготовкой, который может достигать 4л [148]. Препараты, режимы и схемы местной подготовки толстой кишки к колоноскопии Эволюция методов подготовки толстой кишки к колоноскопии. Методика подготовки к колоноскопии появилась вслед за методиками подготовки кишки к рентгенологическим исследованиям и хирургическим вмешательствам [35]. Вначале использовались ограничения в характере питания, слабительные средства и клизмы. Несмотря на то, что эти методы позволяли очистить толстую кишку, они занимали много времени (48-72 ч), были неудобными для пациента и приводили к нарушению водно-электролитного баланса [146]. Быстрые методы подготовки включали пероральный лаваж кишечника большим количеством (7-12 литров) солевого / электролитного раствора. Этот метод также был связан с тяжелыми нарушениями водно-электролитного баланса и плохой переносимостью. Основные недостатки методов подготовки толстой кишки
В 1980 г. G.R.Davis с соавторами [55] разработали формулу осмотически сбалансированного электролитного раствора для лаважа на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ). Стандартный режим дозирования в объеме 4-х литров за день до процедуры был признан эффективным и безопасным [56, 64, 133]. Раствор ПЭГ быстро стал «золотым стандартом» подготовки к колоноскопии. В частности, профессор Ш.Кудо, в своей основополагающей книге по диагностике и лечению раннего рака толстой кишки [91] eщё в 1993г. сделал вывод о том, что самый лучший, превосходящий все другие методы, способ подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию, – метод трансорального лаважа солевым раствором полиэтиленгликоля. Однако, солёный вкус, неприятный запах, характерный для сульфатов, а также необходимость приёма большого объема жидкости, послужили поводом для разработки модификаций растворов ПЭГ и режимов их дозирования. Кроме того, вновь была проведена оценка других осмотических слабительных, например, фосфата натрия (ФН) [50, 58, 70, 71, 72, 84, 85, 113]. В 1991г. Chang с соавт. [47] разработали метод прерывистой ирригации прямой кишки в комбинации с применением другого слабительного осмотически активного типа - цитрата магния. Существующие методы подготовки толстой кишки к колоноскопии и режимы их применения продолжают развиваться [25, 27, 31, 32, 34, 48, 62, 63, 74, 81, 88, 89, 90, 93, 103, 105, 112, 117, 123, 126, 140,143,]. Специалисты всех стран пытаются создать «идеальный» препарат, который был бы полностью сбалансирован по электролитному составу, обладал приятным вкусом, принимался в небольшой дозировке и обеспечивал качественную подготовку в короткий промежуток времени. В данном документе содержатся сведения об основных способах и средствах, официально разрешённых на территории Российской Федерации, для проведения подготовки кишечника к эндоскопическому исследованию. Стандартный способ подготовки толстой кишки к колоноскопии заключается в очищении кишечника, путём изменения характера питания (бесшлаковая диета) в сочетании с пероральным приёмом слабительных средств (стимулирующих, либо средств осмотически активного типа, за исключением фосфата натрия) [40]. Диета. Бесшлаковая диета составляет основу традиционного (стандартного) метода подготовки толстой кишки. Бесшлаковая диета, как элемент подготовки, как правило, включает в себя приём легкоусваиваемой, рафинированной пищи, почти не содержащей неперевариваемых веществ, в течение одного-четырех дней перед исследованием и приём прозрачных жидкостей накануне исследования. Пациентам, находящимся на бесшлаковой диете разрешаются:
В отдельных странах, в частности в США, Японии, существуют специальные диетические наборы. В Японии их основу составляет очищенный рис. Несмотря на то, что рис относится к злаковым, этот продукт относится к «Разрешенным» к употреблению в дни подготовки к колоноскопии. Дело в том, что по содержанию, рис содержит до 8% белков, 78% углеводов, и всего 3-4,5% запрещенной клетчатки. Бесшлаковая диета исключает из рациона пищу, богатую растительной клетчаткой / волокнами и другие плохо перевариваемые продукты. Из употребления исключаются:
Накануне колоноскопии рекомендуется приём прозрачных жидкостей и отнесённых к ним продуктов. К ним относятся: прозрачный мясной бульон, кофе без сливок, чай, фруктовые соки без мякоти, желе, негазированные минеральные напитки, фруктовый лёд, обычная питьевая вода. Приём жидкости при этом не ограничивается. Следует предупредить пациентов, что им не следует употреблять соки и морсы с мякотью и мелкими косточками, молоко и молочные продукты, а также соки, кисели и желе, содержащие красный пигмент. Нет необходимости голодать (особенно если пациент болен диабетом) в день выполнения колоноскопии. Непосредственно перед началом исследования допустим прием сладких жидкостей (чай или кофе с мёдом; кисель), которые не помешают исследованию, но улучшат самочувствие пациента и позволят легче перенести колоноскопию. Если пациент выполняет исследование под наркозом, прием жидкостей за 2 ч до исследования запрещен. Научные данные. Сочетание диетических ограничений и приема слабительных средств является безопасным и эффективным средством очищения кишечника перед колоноскопией [56]. В исследовании по подготовке кишки к колоноскопии у стационарных пациентов было показано, что употребление прозрачных жидкостей перед началом подготовки кишки, было достаточным для улучшения качества подготовки [115]. В работе В.В.Веселова с соавт. [5] было показано, что соблюдение бесшлаковой диеты в течение 3 дней до начала подготовки кишки препаратом Фортранс во всех случаях позволяет добиться хорошего (45%) или отличного (55%) результата. Сокращение продолжительности бесшлаковой диеты до 1 дня снижает количество пациентов с хорошей / отличной подготовкой до 68%. При этом существенной разницы в эффективности подготовки кишечника препаратом Фортранс, в зависимости от характера стула (склонности к запорам) авторы не отметили: у пациентов без жалоб на запоры хорошей / отличной подготовки удалось добиться у 69% пациентов, а у пациентов со склонностью к запорам – у 73%. В ряде проведенных работ бесшлаковая диета, при которой исключаются зерносодержащие продукты и другие неперевариваемые волокна, назначаемая за несколько дней до исследования оказалась, по меньшей мере, более эффективной, чем жидкостная диета [40, 156] и ассоциировалась с большей удовлетворенностью пациентами и переносимостью последующего приема слабительных препаратов [154]. Ещё в одном исследовании проводилась оценка эффективности подготовки толстой кишки у пациентов, принимавших 4 л ПЭГ накануне колоноскопии на фоне жидкой диеты (в одной группе) и диеты, лишённой пищевых волокон (в другой группе) [173]. Интересно, что в данном исследовании качество очищения было лучшим в группе, получавшей диету без пищевых волокон, вероятно, потому что пациенты могли выпить значительно больший объём ПЭГ. Кроме того, в группе, принимавшей ПЭГ на фоне жидкой диеты, значительно чаще отмечалась тошнота, головная боль и рвота. Однако, в описательном исследовании Ibáñez M. с соавт., включающем пациентов с плохой подготовкой кишки, для повторной колоноскопии назначалась интенсивная схема очищения. Она состояла из жидкой диеты накануне и, что самое важно, разделение доз препарата для подготовки. Данная схема привела к адекватной подготовке толстой кишки, более чем у 90% пациентов [174]. Таким образом, в то время как хорошо разработанная диета с низким содержанием пищевых волокон в целом является адекватной и допустимой к употреблению в день накануне колоноскопии пациентами в амбулаторных условиях, в некоторых ситуациях, пациентам с высоким риском неадекватного очищения кишечника больше подходит жидкая диета. Необходимы дальнейшие исследования данного аспекта [157]. Рекомендации. Изменение характера питания само по себе, например, приём прозрачных жидкостей, недостаточен для подготовки к колоноскопии. Однако данный метод является полезным дополнением к другим методам механического очищения кишечника (Класс IIB). Бесшлаковая диета, как элемент подготовки, назначается за 2-3 дня до начала приема слабительных препаратов и очистки толстой кишки. Для повышения эффективности подготовки при использовании стандартных схем учитывается также функциональное состояние толстой кишки (M.V. Sivak 2000). У пациентов с хроническими запорами, а также у пациентов с наличием бариевой взвеси в просвете кишки, подготовка начинается за 5 дней до осмотра с назначения бесшлаковой диеты. Если больной пользуется слабительными, в этот период он продолжает принимать привычные для него препараты. При длительных запорах (до 6-10 дней) рекомендуется увеличить дозу слабительного вдвое или использовать комбинацию препаратов стимулирующего и осмотического типа. У пациентов с хроническими поносами (жидкий стул 2-3 раза в сутки) в процессе подготовки наряду с увеличением сроков бесшлаковой жидкой диеты до 5 суток необходимо снижение дозы слабительных лекарств в 2 раза. При частоте стула до 5-6 раз в сутки и более из схемы подготовки исключается слабительное. Накануне вечером и в день исследования выполняются по две очистительные клизмы, которые при необходимости можно заменить сифонными. Для улучшения условий осмотра за 2-3 дня до начала подготовки к колоноскопии рекомендуется отменить препараты, содержащие железо. Накануне и в процессе очищения кишечника нельзя принимать вазелиновое масло. Антеградный лаваж кишечника Лаваж кишечника — метод общего промывания желудочно-кишечного тракта, при котором используется большой объем водно-электролитных растворов различного состава. В настоящее время лаваж осмотически сбалансированными растворами считается оптимальным и физиологичным, а также гарантирует высокое качество и относительную быстроту подготовки [13, 117]. Естественное введение и продвижение промывной жидкости сопровождаются разжижением и эвакуацией каловых масс с последующим развитием водной диареи. Изоосмотические средства |
Похожие:
 | Настоящие рекомендации разработаны экспертной группой Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России»... |  | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |
| Долгое время общество уходило от обсуждения проблемы коррупции. Ныне тема открыта для обсуждения. Прозрачность антикоррупционной... | | Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
| Гбуз города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» | | Гбу города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» |
| Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика,... | | На данном практическом занятии изучается материал, имеющий большое значение для обеспечения качественной подготовки пациента к эндоскопическим... |
| Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические... | | Настоящие Правила определяют внутренний распорядок в спб гбуз "Городская поликлиника №96", режим работы, порядок обращения пациентов,... |