Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки»
Скачать 1.04 Mb.
|
Режим дозирования Все этапы стандартного подхода к подготовке также являются обязательным и перед употреблением ПЭГ без сульфата натрия. В течение трех суток, предшествующих исследованию, пациенту рекомендуется соблюдать бесшлаковую диету, а накануне исследования перейти на приём прозрачных жидкостей. Последний приём прозрачных жидкостей следует завершить, не менее, чем за 2 часа до начала приёма препарата. ПЭГ-3350 без сульфата натрия рекомендуется приготовить непосредственно накануне употребления. Раствор «Эндофалька» готовится путём растворения 2 пакетиков препарата в 1 литре теплой питьевой воды с последующим охлаждением в холодильнике. За 1 час рекомендуется постепенно и равномерно - по 1 стакану (250-300 мл) за 15-20 минут - выпивать 1 литр раствора. Для лучшей переносимости препарата можно его «запивать» небольшим количеством сладкого чая с соком лимона, прозрачного яблочного сока. Если при приеме ПЭГ-ЭЛР возникло ощущение тошноты, можно прервать приём препарата на полчаса. Первые два литра «Эндофалька» рекомендуется выпить вечером накануне исследования. Приём двух следующих литров препарата (3го и 4го) рекомендуется начать не менее, чем за 6 часов и не более, чем за 10 часов до назначенного времени исследования, то есть утром в день исследования. Непосредственно перед началом приёма второй дозы препарата необходимо принять 30 мл пеногасителя (симетикон) в жидкой форме. Рекомендуется приём пеногасителя в той же дозе и с первым приемом «Эндофалька» вечером накануне исследования. Во время приема «Эндофалька» пациенту рекомендуется двигаться (ходить, выполнять круговые движения корпусом тела) и выполнять самомассаж передней брюшной стенки.
Важно помнить, что наилучший эффект данной схеме обеспечивает четкое соблюдение бесшлаковой диеты и водный режим в день накануне исследования. Дозировка Сенаде составляет от 27 мг (2 таблетки по 13,5 мг). Слабительное действие препарата наступает в среднем через 6-8 ч., назначается перед сном (ориентировочно в 22.00ч). Приём 2х литров Эндофалька рекомендуется начать ранним утром (5.30-7.30) в день исследования за 5-6 ч до колоноскопии. Если колоноскопия назначена на позднее дневное время, ПЭГ рекомендуется применять со сдвигом времени, ориентируясь также на 6-часовой промежуток между началом приема препарата и временем колоноскопии. Сбалансированный электролитный раствор для лаважа на основе низкообъемного полиэтиленгликоля и аскорбиновой кислоты. МНН макрогол 3350 Препарат: Мовипреп (РУ ЛП-002630) - порошок для приготовления раствора. Один пакетик (саше А) содержит: макрогол 3350 – 100 г, натрия сульфат – 7,5г, натрия хлорид – 2,691г, калия хлорид – 1,015г. Вспомогательные вещества: аспартам (E951) – 0,233 г, ацесульфам калия – 0,117г, ароматизатор лимонный V3938-1 N1 – 0, 34г. Второй пакетик (саше Б) содержит: аскорбиновая кислота – 4,7г, натрия аскорбат 5,9г Низкообъемный полиэтиленгликоль был разработан с целью улучшения переносимости этапа подготовки пациентами при сохранении одинаковой эффективности с оригинальной 4-литровой подготовкой ПЭГ-ЭЛР. Низкообъемный 2-литровый ПЭГ с аскорбиновой кислотой – это единственный коммерчески доступный, и в то же время одобренный FDA низкообъемный ПЭГ на сегодняшний день. Низкообъемный ПЭГ (макрогол-3350), натрия сульфат и аскорбиновая кислота оказывают осмотическое действие, вызывая слабительный эффект. Кислота аскорбиновая всасывается в основном в тонкой кишке путем натрий-зависимого насыщаемого транспорта. Насыщаемость транспорта обусловливает существование обратной зависимости между принятой дозой аскорбиновой кислоты и процентом ее абсорбции [189, 190, 191]. Как показали исследования, максимальное количество абсорбируемой аскорбиновой кислоты у большинства здоровых составляет около 2,0 г в сутки [191]. Количество аскорбиновой кислоты, превышающее всасывающую способность тонкой кишки, поступает в толстую кишку, где оказывает осмотический эффект, действуя синергически с ПЭГ и сульфатом натрия и удерживая жидкость в просвете кишки [189, 190]. Аскорбат натрия в составе препарата заменяет бикарбонат натрия, химически не совместимый с аскорбиновой кислотой, и служит для предупреждения нарушений кислотно-щелочного равновесия [189]. Электролиты, входящие в состав лекарственного препарата, а также дополнительный прием 1 литра жидкости препятствуют нарушению водно-электролитного баланса. Научные данные. Более чем за десятилетний опыт применения ПЭГ с аскорбиновой кислотой (ПЭГ-ЭЛР-АсК) в мировой практике выполнены многочисленные клинические исследования по оценке эффективности, безопасности, приверженности пациентов к приему (комплаенс) и удобства приема препарата, в том числе, в сравнении с другими часто применяемыми средствами данной группы. Результаты наиболее значимых и хорошо спланированных, слепых (для эндоскописта) рандомизированных клинических исследований свидетельствуют об одинаковой эффективности ПЭГ-ЭЛР-АсК и ПЭР-ЭЛР 4л, но лучшей переносимости и более удобном приеме пациентами ПЭГ-ЭЛР-АсК [192, 193, 194, 195]. В исследовании Ponchon T. и соавт. (n = 400) успешная очистка кишки согласно шкале Арончик была достигнута у 94,6% и 90,0% пациентов, принимавших соответственно ПЭГ-ЭЛР-АсК и ПЭГ-ЭЛР 4 л в режиме раздельной дозы, при этом значимых различий в степени очищения отдельных сегментов кишки выявлено не было [194]. Более приемлемой с точки зрения вмешательства в повседневную активность, простоты приема, вкуса препарата и более переносимой пациентами была процедура подготовки с помощью препарата ПЭГ-ЭЛР-АсК. Xie Q. с соавт. (2014) выполнили мета-анализ 11 рандомизированных контролируемых исследований (n=3431), сравнивавших эффективность препаратов на основе ПЭГ-ЭЛР 4 л и ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л (Мовипреп®) [196]. Результаты мета-анализа свидетельствуют о том, что эффективность препаратов сопоставима (отношение шансов (ОШ) 1,08 [95% ДИ 0,98-1,28], p = 0,34), однако приверженность пациентов к приему значимо выше при приеме ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л (ОШ 2,23 [95% ДИ 1,67-2,98], p < 0,00001). Однако согласно мнению D.K.Rex несмотря на лучшую переносимость малообъемного ПЭГ, ПЭГ-ЭЛР 4л в раздельной дозе обеспечивает лучшее качество подготовки. Случаи плохой подготовки при приеме полнообъемного ПЭГ не превышают 5%, тогда как при назначении малообъемного ПЭГ могут доходить до 10% [202]. При этом D.K.Rex рекомендует назначать ПЭГ-ЭЛР-АсК пациентам, у которых отсутствуют факторы риска плохой подготовки (такие как, например, наличие запора). Ещё в одном из рандомизированных активно контролируемых многоцентровых слепых исследований фазы 3, проведенном Ell с соавт. сравнивались схемы ПЭГ-ЭЛР-АсК (Мовипреп) 2 литра с 1 л дополнительной жидкости в раздельном режиме и 4 литра ПЭГ-ЭЛР разделенный на две дозы (вечером и утром до колоноскопии). Пациентам были разрешены завтрак, легкий ланч, постный суп и/или нежирный йогурт на обед. Обед следовало закончить как минимум за один час до начала подготовки толстой кишки. Основным показателем эффективности было количество пациентов, у которых отмечалась эффективно подготовленная толстая кишки, по результатам данных гастроэнтерологов, которые оценивали видеозаписи колоноскопии, и вся информация о препаратах от них была скрыта. В группе, принимавших Мовипреп, успешная подготовка была достигнута у 136 из 153 (88,9%) пациентов, тогда как в группе, принимавших полнообъемный препарат, успешно подготовились 147 из 155 (94,8%) пациентов [203]. Безопасность препаратов была одинаковой в двух группах, а переносимость препарата Мовипреп, была лучше в сравнении с ПЭГ-ЭЛР. В одном из сравнительных исследований оценки качества подготовки правой половины толстой кишки, проведенном Corporaal с соавт. [205], было продемонстрировано, что качество подготовки после приема ПЭГ-ЭЛР-АсК было хуже, чем после подготовки ПЭГ-ЭЛР (54% против 82% пациентов, соответственно; р<0.0001). В сравнительных исследованиях ПЭГ-ЭЛР-АсК в раздельном режиме с малообъемными препаратами фосфата натрия и пикосульфата натрия с цитратом магния, ПЭГ-ЭЛР-АсК способствует более эффективному очищению правых отделов толстой кишки: хорошая и отличная подготовка при приеме ПЭГ-ЭЛР-АсК достигалась в среднем в 2 раза чаще (p<0,05) при сопоставимом или более высоком качестве подготовки кишки в целом [197, 198]. Препарат Мовипреп® впервые зарегистрирован в РФ в 2014 г. По завершении регистрационного исследования, проведенного Веселовым В.В. с соавт., у 140 пациентов была установлена одинаковая эффективность препарата при приеме в виде одноэтапной утренней схемы и при приеме раздельной схемы. Успешное очищение толстой кишки (по шкале Хэрфилд, Harfield HCS) было достигнуто у 94,29% и 91,43% пациентов, соответственно. При этом 71,4% пациентов в каждой группе имели высшую степень А очищения кишки. Число неудавшихся колоноскопий после подготовки толстой кишки отмечалось только в 1,69% случаев в обеих исследуемых группах, в соответствии с протоколом. В целом, прием препарата хорошо переносился пациентами обеих групп. Серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было. Приверженность пациентов к этапу приема препарата составляла 97%. Был сделан вывод, что одноэтапная, утренняя (в день исследования), схема применения Мовипреп® не уступает раздельной схеме в отношении эффективности и безопасности и является удобной для подготовки к колоноскопии (данные не опубликованы, идентификационный номер клинического исследования NCT01732692). В рандомизированном контролируемом исследовании Kim M.S. и соавт., наряду с одинаковой эффективностью ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л применяемых в раздельном режиме, не было выявлено значимых различий в частоте и характере индуцируемых препаратом повреждений слизистой оболочки кишки [199]. Ещё в одном исследовании оценки безопасности ПЭГ-ЭЛР-АсК, проведенном Lee J.M. с соавт. [200] авторы сделали вывод о безопасности препарата в качестве средства для подготовки толстой кишки перед колоноскопией у пациентов с почечной недостаточностью. В многоцентровом проспективном слепом рандомизированном контролируемом исследовании Lee K.J. и соавт. [201] проведенном у 226 пациентов наряду с одинаковой эффективностью и переносимостью ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л, было продемонстрировано, что прием обоих препаратов не вызывал существенных, выходящих за границы нормы, изменений концентрации электролитов, мочевины и креатинина плазмы крови, а также осмолярности плазмы и мочи. Рекомендации. Применение препаратов ПЭГ с аскорбиновой кислотой с целью подготовки к колоноилеоскопии является эффективным у большинства пациентов и не несет дополнительных рисков в отношении повреждения слизистой оболочки кишки, электролитных расстройств и поражения почек (Класс IIB). Режим дозирования. Все этапы стандартного подхода к подготовке также являются обязательным и перед употреблением ПЭГ с аскорбиновой кислотой. Приготовление раствора препарата МОВИПРЕП® Упаковка препарата Мовипреп® содержит два саше А и два саше Б и рассчитана на приготовление 2 л раствора для приёма внутрь. Вне зависимости от веса взрослого пациента для качественной очистки кишечника общий объем раствора препарата Мовипреп ® составляет 2 литра. Для приготовления каждого 1 л раствора препарата Мовипреп® используется 1 саше А и 1 саше Б, содержимое которых растворяют в небольшом количестве питьевой негазированной воды комнатной температуры до полного растворения, а затем доводят объем раствора водой до 1 литра и перемешивают. Примечание: растворять содержимое саше непосредственно в 1 л воды менее предпочтительно, поскольку таким способом сложнее проконтролировать полное растворение порошка в воде, который осаждается на дно используемой емкости. Приготовленный раствор целесообразно хранить в холодильнике. Приготовленный раствор препарата Мовипреп® следует принимать дробно, в течение 1-2 часов, например, по 1 стакану (250 мл) каждые 15-30 минут. Во время приёма препарата Мовипреп® пациенту настоятельно рекомендуется дополнительно употребить минимум 1 литр другой прозрачной жидкости: негазированная вода, бульон, фруктовый сок без мякоти, безалкогольные напитки, чай или кофе без молока (можно с сахаром или медом). Это необходимо для предотвращения гиперосмолярности кишечного содержимого и повышения эффективности препарата. Примечание: принимать 1 литр дополнительной жидкости необходимо также дробно (на каждый 1 литр раствора препарата по 500 мл дополнительной жидкости); наиболее целесообразно принимать дополнительную жидкость, чередуя ее с приемом раствора препарата (например, запивая раствор препарата). При двухэтапной (раздельной) и одноэтапных (неразделенных) вечерней и утренней схемах приема (вне зависимости от назначения лекарственных средств, обладающих седативным действием) прием препарата необходимо прекратить не менее чем за 2 часа, но не более чем за 4 часа до начала процедуры колоноскопии [204], а прием дополнительных разрешенных жидкостей необходимо прекратить не менее чем за 1 час, но не более чем за 4 часа до начала процедуры колоноскопии. Критерием готовности к колоноскопии является появление жидкого прозрачного или почти прозрачного, слегка окрашенного стула. Схемы приема раствора препарата МОВИПРЕП® В зависимости от времени проведения процедуры и повседневной активности пациента, подготовку к колоноскопии с помощью препарата Мовипреп® можно осуществлять по трем схемам: одноэтапным (неразделенным) вечерней или утренней и двухэтапной (разделенной, сплит). Для колоноскопии, назначенной на первую половину дня, наиболее подходит двухэтапная (раздельная) схема подготовки, при которой первый литр раствора препарата и минимум 500 мл дополнительной прозрачной жидкости принимаются вечером накануне процедуры, а второй литр раствора препарата и еще 500 мл дополнительной прозрачной жидкости – утром в день процедуры. Для колоноскопии, назначенной на вторую половину дня, наиболее подходит одноэтапная утренняя схема подготовки, при которой первый литр раствора препарата и минимум 500 мл дополнительной прозрачной жидкости принимается в течение 1-2 часов утром в день процедуры и спустя 1 час аналогичным образом принимается второй литр раствора препарата и еще 500 мл дополнительной прозрачной жидкости. Менее предпочтительной для подготовки к колоноскопии является одноэтапная вечерняя схема, которая используется, в основном, для подготовки к колоноскопии, назначенной на раннее утро. В этом случае вечером накануне процедуры течение 1-2 часов принимается первый литр раствора препарата и минимум 500 мл дополнительной прозрачной жидкости и спустя 1 час аналогичным образом принимается второй литр раствора препарата и еще 500 мл дополнительной прозрачной жидкости. Гиперосмотрические средства Жидкий фосфат натрия (ФН). Препарат: Флит Фосфо-сода (РУ ЛС-002170). Жидкий фосфат натрия представляет собой гиперосмотический раствор малого объема, в 100 мл которого содержится 48 г (400 ммоль) одноосновного ФН и 18 г (130 ммоль) двуосновного ФН [122]. Фосфат натрия осмотическим способом выводит воду из плазмы крови в просвет кишечника, способствуя очищению толстой кишки без использования клизм. По механизму очищения кишки, это слабительное средство, осмотически активного типа, условно можно считать средством для «эндогенного внутрипросветного лаважа». Однако подобный механизм действия препарата может приводить к значительным сдвигам водно-электролитного баланса. T. Linden и J. Waye [98] описали фармакологические свойства ФН. По их данным, после приёма первой дозы препарата, стул появлялся в среднем через 1 час 42 минуты и после приёма второй дозы - через 42 минуты. Средняя продолжительность действия препарата после приёма первой дозы составляла 4 часа 36 минут, а после приёма второй дозы - 2 часа 54 минуты. У 83% пациентов выделение кишечного содержимого прекращалось через четыре часа и у 87% пациентов - в течение пяти часов. Научные данные. В многочисленных исследованиях проводилось сравнение фосфата натрия с полной стандартной дозой (4 литра) раствора ПЭГ. В целом фосфат натрия продемонстрировал большую или аналогичную эффективность при лучшей переносимости пациентами. На определённом этапе эндоскописты склонялись к тому, чтобы расценивать фосфат натрия, как альтернативу растворам на основе ПЭГ [85]. Режим приёма фосфата натрия с разделением доз, при котором первую дозу назначали вечером накануне исследования, а вторую – через 10-12 часов после первой – утром в день исследования, подтвердил большую эффективность по сравнению с режимом использования двух доз накануне исследования, или с режимом полнообъёмного (4 литра) приёма ПЭГ [72]. Данный результат хорошо согласуется с фармакологическими свойствами фосфата натрия. Второй способ использования раздельных доз ФН для подготовки к колоноскопии, проводимой утром, продемонстрировал аналогичную эффективность и переносимость в сравнении со стандартным приёмом 4-х литров раствора ПЭГ [27]. Фосфат натрия назначали в 16 и 19 часов накануне колоноскопии, запланированной на утро; а в 22 часа, дополнительно, назначали бисакодил. Несмотря на то, что препарат противопоказан детям младше 15 лет, в нескольких исследованиях проводилась оценка ФН в педиатрической практике, и его эффективность оказалась аналогичной эффективности ПЭГ [53, 76]. Эффективность ФН у пожилых людей аналогична таковой у молодых и сравнима с эффективностью ПЭГ [125, 134]. Добавление цисаприда не приводит к повышению эффективности очищения толстой кишки или к улучшению переносимости ФН [105]. Несмотря на то, что имеются сообщения о лучшей субъективной переносимости препаратов ФН, по сравнению с препаратами ПЭГ, особенности осмотического механизма действия ФН могут приводить к нарушениям водно-электролитного баланса, потенциально угрожающим жизни пациента. Особенно, это касается пожилых пациентов, пациентов с кишечной непроходимостью, заболеваниями тонкой кишки, ослабленной моторикой ЖКТ, почечной или печеночной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью или декомпенсацией функции печени [52]. У пациентов с нарушением функции почек, обезвоживанием, гиперкальциемией, а также у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), после применения пероральных растворов фосфата натрия наблюдалась фосфатная нефропатия и нефрокальциноз [101]. Побочные эффекты зависят от возраста пациента и применяемой дозы препарата. В определённой степени, нейтрализовать расстройства водно-электролитного баланса, возникающие при применении ФН способны регидратационные препараты; в частности назначение электролитного раствора углеводов приводит к меньшему снижению объема внутрисосудистой жидкости после приёма ФН [33]. Однако следует помнить, что добавление углеводов может привести к образованию взрывоопасных газов. Фосфат натрия также способен вызвать повреждения слизистой оболочки толстой кишки, с образованием изъязвлений, напоминающих таковые при воспалительных заболеваниях кишечника [116]. Рекомендации. Водный раствор ФН для очищения толстой кишки является равнозначной альтернативой растворам ПЭГ. Эта рекомендация не распространяется на детей и пожилых пациентов, пациентов с кишечной непроходимостью и другими органическими поражениями кишки, пациентов с нарушенной моторикой кишечника, почечной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью или печеночной недостаточностью (Класс IA). Предпочтение следует отдавать режиму приёма раздельных доз ФН (45 мл каждая), которые следует принимать с интервалом в 10-12 часов; последняя доза принимается утром в день проведения колоноскопии (класс IIB). В настоящее время, предпочтительной формой использования ФН является его водный раствор (Класс IIB). За исключением отдельных наблюдений, назначение дополнительных средств подготовки кишечника, к стандартному режиму приёма ФН, не оказывает значимого влияния на эффективность очищения толстой кишки. Режим дозирования. В день приёма препарата разрешается употребление только прозрачных жидкостей. Две дозы раствора объёмом 45 мл каждая назначают с интервалом не менее 10-12 часов. Перед началом приёма, раствор фосфата натрия необходимо развести водой (120 мл) для предотвращения рвоты. Перед приёмом препарата рекомендуется выпить, по крайней мере, один стакан воды. После этого принимается первая доза препарата. Каждую дозу препарата запивают минимум одним стаканом (240 мл) жидкости, например, холодной воды или чая. После приёма первой дозы рекомендуется употребить не менее 3 стаканов (720 мл) жидкости. Количество жидкости в процессе подготовки не ограничено. Вторую дозу следует принять не менее, чем за три часа до исследования [107]. Комбинированные средства |
Похожие:
 | Настоящие рекомендации разработаны экспертной группой Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России»... |  | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |
| Долгое время общество уходило от обсуждения проблемы коррупции. Ныне тема открыта для обсуждения. Прозрачность антикоррупционной... | | Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
| Гбуз города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» | | Гбу города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» |
| Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика,... | | На данном практическом занятии изучается материал, имеющий большое значение для обеспечения качественной подготовки пациента к эндоскопическим... |
| Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические... | | Настоящие Правила определяют внутренний распорядок в спб гбуз "Городская поликлиника №96", режим работы, порядок обращения пациентов,... |