Скачать 195.71 Kb.
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» Кафедра поликлинической педиатрии «Утверждаю» заведующая кафедрой поликлинической педиатрии д.м.н., профессор Н.А. Федько «___»_________________ 20__г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к практическому занятию для студентов V курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине «Педиатрия» Занятие № 7 «Рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит у детей. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика, клиника, лечение, диетическая коррекция. Диспансеризация детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки». Обсуждена на заседании кафедры« » 20___г. Протокол №____ Методическая разработка составлена ассистентом, к.м.н. Поповой Е.В. «___»_________________ 20___г. г. Ставрополь, 2012 г. Занятие № 7 «Рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит у детей. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика, клиника, лечение, диетическая коррекция. Диспансеризация детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки». Учебные вопросы занятия:
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3; ГДП №2, ул. М.Жукова, ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5. Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Учебные и воспитательные цели а) общая цель – овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача, изучить гастро-эзофагальную рефлюксную болезнь, хронический гастродудоденит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки у детей. б) частные цели занятия В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны ЗНАТЬ:
УМЕТЬ:
ВЛАДЕТЬ:
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
Рекомендуемая литература: Обязательная:
Дополнительная:
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии и анатомии, патологической физиологии и анатомии, пропедевтики детских болезней, инфекционных болезней, дерматовенерологии, клинической фармакологии. Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1). Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-9 тест-контроля. Заготовьте в рабочей тетради таблицы анатомо-физиологических особенностей органов пищеварения, таблицы дифференциальной диагностики синдрома абдоминальной боли и дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза. Они Вам пригодятся при работе на занятии. При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами. Заблаговременно приготовьте униформу.
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю. По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения. 3. При проведении заключительной части учебного занятия Решите тестовые задания выходного тест-контроля и ситуационные задачи. Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий. Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем. Приложение 1 Аннотация по теме занятия Рефлюкс-эзофагит Исторически в группе дисфункций пищеводной моторики чаще остальных выявляли гастро-эзофагальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), халазию и ахалазию пищевода. ГЭРБ возникает в результате заброса агрессивного желудочного или кишечного содержимого в пищевод с развитием в нем функциональных нарушений и/или эрозивно-язвенных изменений. Физиологический гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР) обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов ГЭР, редкими эпизодами рефлюксов во время сна. При длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе может возникать патологический ГЭР. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней рефлюкс-эзофагита, которые в основном дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования. Основными причинами патологического ГЭР, решающего фактора в развитии гастро-эзофагальной рефлюксной болезни, считают:
Клиническая картина ГЭРБ у детей характеризуется упорными рвотами, срыгиваниями, отрыжкой, икотой, утренним кашлем. В дальнейшем присоединяются такие симптомы как изжога, ощущение жжения за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке, ночной храп, приступы затрудненного дыхания, поражение зубной эмали. Наряду с изжогой может быть регургитация (заброс кислого, а иногда и горького содержимого с пищей в глотку), избыточная саливация во время сна, жжение в горле с неприятным привкусом и избыточным слизеобразованием в гортани. Срыгивания чаще всего бывают после обильного приема пищи. Больные нередко испытывают неприятный привкус во рту, периодические боли за грудиной, которые иногда напоминают стенокардию, чувство кома в горле, кашель, охриплость голоса. В 40-80% случаев ГЭРБ регистрируется у пациентов с бронхиальной астмой. Особенностью течения при этом является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода. Особое внимание следует уделять наличию заболеваний, являющихся фоновыми для ГЭРБ. К ним относят хронический гастрит, дуоденит, ЯБ желудка и ДПК, хронический холецистит и др. Тщательный расспрос, анализ анамнестических данных позволяют выбрать правильную тактику диагностики и лечения. Диагностика основана на:
Лечебные мероприятия включают:
Хронический гастрит (ХГ) – это рецидивирующее, склонное к прогрессированию заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с её клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка. Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с HP-инфекцией. Атрофический гастрит, как правило аутоиммунный, нередко проявляется В12-дефицитной анемией. Также выделяют гастриты, ассоциированные с повреждающим действием желчи (при выраженном дуодено-гастральном рефлюксе) и лекарственных средств, гранулематозные, эозинофильные (при пищевой аллергии) и идиопатический (при неуточненной этиологии). В возникновении заболевания имеют значение наследственная предрасположенность и воздействие различных факторов, как экзогенных, так и эндогенных. Среди экзогенных факторов, наряду с психо-эмоциональными перегрузками, особое значение имеет длительное нарушение гигиены питания (особенно это касается школьников): еда всухомятку, плохое пережевывание пищи, интервалы между приемами пищи более 5 часов, употребление грубой, обильной, холодной пищи, содержащей много специй; недостаток белка, витаминов и микроэлементов в рационе, употребление синтетических пищевых добавок. Важное значение имеет наличие пищевой аллергии, паразитарных инвазий, в первую очередь лямблиоз. У подростков к развитию заболевания могут привести вредные привычки: курение, избыточное употребление кофе, злоупотребление алкоголем. Патогенез различен для каждого типа ХГ. Хронический гастрит, ассоциированный с Нр, вызывается спиралевидной грамотрицательной палочкой. Заражение происходит фекально-оральным путем через загрязненные возбудителем продукты, воду, слюну, зубной камень. Возможно заражение при использовании плохо обработанных эндоскопов и зондов. Возбудитель избирательно поражает эпителий антрального отдела желудка. Он активно размножается и выделяет факторы вирулентности, одним из которых является фермент уреаза. Уреаза расщепляет содержащуюся в желудке мочевину до углекислого газа и аммиака. Последний оказывает повреждающее действие на эпителий, а также защелачивает среду вокруг микроба, создавая для его жизнедеятельности оптимальные условия. Защелачивание поверхности эпителия антрального отдела стимулирует гиперпродукцию гастрина и повышение желудочной секреции. В поврежденной слизистой возникает активный воспалительный процесс, нередко приводящий к образованию эрозий. Ускоряется эвакуация кислого содержимого из желудка. Постоянная стимуляция желудочной секреции и ускоренная эвакуация из желудка приводят к закислению двенадцатиперстной кишки. Это способствует гибели слизистого эпителия и нарушению процессов его регенерации. Такой измененный эпителий двенадцатиперстной кишки может заселяться Нр. Развивается дуоденит. Расстраивается эндокринная регуляция пищеварения. Нарушение продукции гормонов, регулирующих моторную и секреторную функцию желудочно-кишечного тракта, сопровождается дисфункцией желчевыводящих путей кишечника и поджелудочной железы. Разрушение нейроэндокринных связей и вегетативной регуляции приводит к развитию астенического синдрома. Аутоиммунный ХГ возникает на фоне других заболеваний. Предрасположенность к аутоиммунным процессам способствует образованию аутоантител к обкладочным клеткам желудка. Вследствие этого развивается диффузная атрофия слизистой оболочки желудка, повышается секреция гастрина. Стойко снижается секреторная функция желудка, ухудшается переваривание пищи. Нарушается функция кишечника, поджелудочной железы и других отделов ЖКТ. Развитие реактивного гастрита связано с применением медикаментов или выраженным дуодено-гастральным рефлюксом. Эрозии в пилорическом отделе возникают в результате нарушения процессов регенерации и воздействия факторов, раздражающих слизистую оболочку. Клинические симптомы хронического гастрита зависят от характера нарушений секреторной и моторной функций желудка, наличия и степени выраженности дуоденита. Условно можно выделить два основных клинических типа заболевания: язвенноподобный, чаще ассоциированный с Нр, и гастритоподобный (аутоиммунный). Для периода обострения характерны болевой, диспептический и астенический синдромы. Хронический гастрит, ассоциированный с Нр, по сути это всегда гастродуоденит, имеет клинические проявления схожие с язвенной болезнью. Больные жалуются на боли в животе, либо неопределённой локализации (чаще дети дошкольного возраста), либо в эпигастральной области. Боли возникают натощак (возможны ночные боли) при выраженном дуодените и после еды – при гастрите. В первом случае, боли проходят после приема пищи и/или антацидных препаратов. Иногда эквивалентом болей выступают: чувство тяжести в эпигастрии, ощущение быстрого насыщения. Характерными жалобами являются тошнота, отрыжки: воздухом, кислым, тухлым; реже однократная рвота, которая зачастую приносит облегчение. Аппетит либо сохранен, либо снижен. Астенический синдром проявляется слабостью, утомляемостью, головной болью. Больные эмоционально лабильны, не переносят душных помещений. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной области. Кишечник вздут. Язык обложен беловатым налетом. Диагноз окончательно должен ставиться после эндоскопического и гистологического исследований. В план обследования следует включать исследование желудочной кислотности, выявление пилорического статуса, исследование вегетативного статуса и нередко консультации невропатолога и психоневролога. Лечение сводится к назначению антацидных (фосфалюгель, маалокс и др.) и обволакивающих препаратов, коррекции вегетативного статуса, а при необходимости – коррекции желудочной кислотности антисекреторными препаратами и эрадикация пилорического хеликобактериоза. Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие НСl и пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией Нр. Заболевание полиэтиологично. Важнейшим фактором в его развитии является генетическая предрасположенность к язвообразованию. Она проявляется: 1. врожденной неполноценностью клеток слизистой оболочки желудка; 2. увеличением массы обкладочных и главных клеток;
Отмечается связь заболевания с HLA-антигенами В5, В15, В35, группой крови 0(1) и полом (мальчики болеют чаще). Риск заболевания повышается при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды: погрешностей в питании, психоэмоциональных перегрузках, эндокринных нарушениях в период полового созревания; наличия вредных привычек (курение). Среди внешних этиологических факторов важную роль играют Нр, лечение стероидными гормонами, аспирином и другими противовоспалительными средствами; экологическое загрязнение окружающей среды кадмием, хромом, свинцом. Возникновение язвенной болезни является результатом нарушения равновесия между факторами защиты и агрессии слизистой оболочки. К агрессивным факторам относятся: высокий уровень соляной кислоты и пепсина; наличие бактерии хеликобактер пилори; нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта, которая способствует забросу желчных кислот в желудок и ускорению (замедлению) эвакуации желудочного содержимого. Факторами защиты слизистой оболочки желудка служат: непрерывный слой слизи, примыкающий к эпителию желудка и двенадцатиперстной кишки; покровный эпителий, вырабатывающий щелочной секрет (бикарбонаты) и простагландины, регулирующие эти процессы; способность эпителия к быстрому восстановлению после повреждения (регенерация), достаточный кровоток, высокий общий и местный иммунитет. Язвенный дефект в слизистой оболочке возникает на месте локальной ишемии, которая резко снижает защитную функцию слизистой оболочки. Ишемия может быть результатом кровоизлияния или тромбоза в очаге активного воспаления. Критерием язвенной болезни служит обнаружение при эндоскопическом исследовании язвы - дефекта желудка (двенадцатиперстной кишки), достигающего мышечного и серозного слоев. У детей язвы чаще локализуются в двенадцатиперстной кишке и характеризуются повышенной секреторной функцией. Язвенный процесс в желудке встречается реже и сопровождается нормальной или повышенной секрецией желудочного сока. Могут выявляться сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В течении язвенной болезни различают фазы: обострения, стихания обострения и ремиссии. Классическим проявлением язвенной болезни является болевой синдром. Выраженность его зависит от возраста, индивидуальных особенностей, состояния нервной и эндокринной систем больного, анатомических особенностей язвенного дефекта, степени выраженности функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. При 1-й стадии заболевания боль вначале имеет неопределенный характер. В дальнейшем она становится интенсивной, возникает остро, внезапно, чаще локализуется в эпигастральной области, иногда - по всему животу. При язвенной болезни желудка она появляется сразу после еды. Язве двенадцатиперстной кишки присущи боли, возникающие через 2-4 ч после приема пищи (поздние боли), ночные и голодные боли. Характерна сезонность обострений. Боли носят приступообразный, колющий, режущий характер, иногда иррадиируют за грудину и в область сердца (при гастроэзофагальном рефлюксе), или в правую поясничную область, поясничный отдел позвоночника. Характерен определенный ритм болей: голод - боль – приём пищи - временное облегчение – голод – боль. Поверхностная и глубокая пальпация выявляют болезненность в эпигастральной области. Болевой синдром может сопровождается диспептическими расстройствами: изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, но у детей они встречаются реже. Аппетит обычно хороший, снижение наблюдается у 1/5 больных. Развивается астенический синдром: появляются раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение сна, головная боль, головокружение, повышенная утомляемость. Отмечается усиленное потоотделение, гипергидроз ладоней и стоп. 2-я стадия характеризуется изменением характера болей. Они становятся тянущими, ноющими. После приема пищи наступает стойкое облегчение. Исчезают ночные боли. В 3-й стадии заболевания интенсивность болей уменьшается. Они не имеют четкой локализации. После приема пищи боли надолго исчезают. В ночное время отмечается чувство "подсасывания" в подложечной области. 4-я стадия характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания. Необходимо отметить, что у детей раннего возраста заболевание протекает атипично, чем младше ребенок, тем менее специфичны жалобы. Типичная картина наблюдается далеко не всегда и у старших детей. Достаточно много бессимптомных вариантов течения ЯБ, что значительно затрудняет диагностику и повышает процент осложнений ЯБ из-за несвоевременности оказания медицинской помощи. Основным методом диагностики ЯБ является гастродуоденоскопия. Секреторная функция желудка оценивается с помощью фракционного желудочного зондирования, внутрижелудочковой рН-метрии. В обязательную схему обследования входит диагностика хеликобактериоза:
Основным условием лечения ЯБ является создание оптимального режима дня и рациональное питание. Диетотерапия строится по принципу химического и термического щажения слизистой оболочки. Медикаментозная терапия в период обострения включает:
В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение, фитотерапия. |
Патогенез и патоморфология вирусных гепатитов В, С. Классификация. Клинические проявления. Лабораторные и инструментальные методы... | Занятие 2: “ Особенности медицинской сортировки и медицинской эвакуации поражённых в условиях чс ” | ||
Основная медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта). Методика обследования детей: сбор анамнеза жизни и заболевания... | Для студентов медицинского факультета, обучающихся по специальности «Сестринское дело» | ||
Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело» | Производственная практика «Помощник врача амбулаторно-поликлинического учреждения» | ||
Организационно-аналитическая деятельность. Сборник лекций для студентов, обучающихся по специальности спо «Лечебное дело» / авт сост.... | Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... | ||
Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... | Составлено в соответствии с Государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки студентов по специальности: «Лечебное... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |