Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки»
Скачать 1.04 Mb.
|
Натрия пикосульфат и цитрат магния. Препарат: Пикопреп (Р №ЛП-002537) - порошок шипучий для приготовления раствора. Один пакетик содержит: активные вещества: лимонная кислота безводная 12 г, магния оксид 3,5 г, пикосульфат натрия моногидрат 10,0 мг; вспомогательные вещества: калия гидрокарбонат 0,5 г, натрия сахарината дигидрат 0,06 г, ароматизатор апельсиновый* 0,06 г. *В состав ароматизатора апельсинового входят сухой экстракт апельсина, лактоза, ксантиновая камедь, аскорбиновая кислота ибутилгидроксианизол (Е320). Активными компонентами препарата являются натрия пикосульфат, оказывающий местное слабительное действие в толстой кишке. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Цитрат магния образуется из лимонной кислоты и магния оксида при растворении порошка и действует как осмотическое слабительное за счет удерживания воды в толстой кишке [206]. Очищение кишечника происходит вследствие мощного "вымывающего" эффекта в комбинации со стимуляцией перистальтики, что необходимо для проведения эндоскопических исследований. Научные данные. Результаты в превосходстве эффективности при сравнении разных схем подготовки толстой кишки между проведенными исследованиями варьируются. Результаты мета-анализа 25 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность натрия пикосульфат и цитрат магния (НПЦМ) с растворами ПЭГ в подготовке к колоноскопии, варьируются [207]. В 14 исследованиях НПЦМ продемонстрировал аналогичную растворам ПЭГ эффективность, в 6 исследованиях НПЦМ был менее эффективен, и в 5 более эффективен. Суммирующим выводом данного обзора явилось то, что НПЦМ продемонстрировал лучшую переносимость, однако, эффективность очищения толстой кишки не превосходит таковую при подготовке ПЭГ [207]. Для одобрения подготовки НПЦМ FDA, в США было проведено два клинических исследования 3 фазы. В одном исследовании НПЦМ (раздельный режим) сравнивали с ПЭГ-3350 в объеме 2 л с бисакодилом (10 мг) днем и вечером накануне колоноскопии [208]. НПЦМ продемонстрировал лучше результат по эффективности и переносимости, чем сокращенный ПЭГ с бисакодилом. При анализе этого исследования в рекомендациях ASGE подчеркивается, что именно раздельный режим приема НПЦМ мог повлиять на лучший результат подготовки пациентов. Кроме этого, из данного исследования были исключены пациенты с запорами, а результат адекватной подготовки при применении НПЦМ составил всего лишь 84% [148]. Второе же исследование, сравнивающее подготовку НПЦМ с ПЭГ-3350 в объеме 2 л с бисакодилом (10 мг), с применением обеих схем в день накануне колоноскопии, не показало преимущества в эффективности НПЦМ по сравнению с ПЭГ-3350 2 л с бисакодилом [209]. В этом исследовании адекватная подготовка при применении НПЦМ была достигнута только в 83%. Исследование, проведенное Flemming J. с соавт. [210] продемонстрировало, что эффективность раздельных доз препаратов НПЦМ, оксида магния и раствора лимонной кислоты для очищения толстой кишки перед колоноскопией превосходит традиционный режим приема препаратов (вечером накануне исследования): качество по шкале Оттава (4.05 против 5.51, P < .001), соответственно. В исследовании, проведенном Kojecky V. с соавт. [211], НПЦМ был сравнен с раздельным режимом ПЭГ (3+1) и полнообъемным (4л) режимом ПЭГ вечером накануне исследования. Удовлетворительное качество подготовки кишки (по шкале Арончик 1 и 2) наблюдалось значительно чаще при применении раздельных доз препаратов с преимуществом по качеству подготовки у ПЭГ 3л+1л, (81.6% - НПЦМ 2+2, 87.3% - ПЭГ 3л+1л против 73.0% - PEG4л, p = 0.024). Препарат НПЦМ, Пикопреп®, зарегистрирован в РФ в 2015 году. В исследовании, проведенном отечественными авторами П.Л. Щербаковым и М.В. Князевым [211] проведено сравнение эффективности препарата Пикопреп® с ФН. У 86,4% пациентов, получавших Пикопреп®, и 83,9%, применявших раствор ФН, степень очищения толстой кишки составила 36 баллов (оценка по Чикагской шкале). Была отмечена высокая удовлетворенность употребления препарата Пикопреп® пациентами при подготовке к колоноскопии. Побочные реакции, связанные с НПЦМ включают тошноту, рвоту, головную боль и нарушения электролитного баланса и являются схожими с таковыми при применении альтернативных препаратов для подготовки к колоноскопии [212]. Режим дозирования. За день до проведения исследования рекомендуется снизить количество приемов пищи. Во избежание обезвоживания во время приема препарата Пикопреп® рекомендуется соблюдать питьевой режим. Содержимое одного пакетика растворяют в 150 мл воды, перемешивают 2-3 минуты, охлаждают до приемлемой температуры и выпивают. Если колоноскопия назначена на первую половину дня: содержимое первого пакетика принимают после обеда или ранним вечером (16 – 18 часов), запивая не менее 5 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости (вода, негазированные безалкогольные напитки, чай, кофе, фруктовый сок без мякоти). Содержимое второго пакетика принимают на ночь (22 - 24 часов), запивая не менее 3 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости. Последний стакан можно выпить не позднее, чем за 1 час до исследования (если исследование проводится без анестезиологического обеспечения). Если процедура назначена на вторую половину дня: Содержимое первого пакетика принимают вечером (в 17 – 21 часов) в день, предшествующий исследованию, запивая не менее 5 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости. Содержимое второго пакетика принимают утром (за 5 - 9 часов до исследования), запивая не менее 3 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости. Последний стакан можно выпить не позднее, чем за 1 час до исследования. Слабительные на основе солевых растворов. Магния (магнезии) цитрат; магнезии сульфат. Натрия сульфат (препараты: «Пиколакс»; «Гутталакс»; «Лаксигал»; «Слабилен» и другие) Большинство препаратов, относящихся к данной группе, являются солями, хорошо растворимыми в воде. Гиперосмотические солевые слабительные, повышая осмотическое давление химуса, вызывают увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение за счет снижения абсорбции жидкости и электролитов. Препараты этого типа, механически раздражая рецепторы тонкой и толстой кишки, также активно усиливают перистальтику и увеличивают скорость транзита каловых масс. Магний также стимулирует высвобождение холецистокинина, который вызывает накопление жидкости и электролитов в просвете кишечника и активизирует транзит по тонкой и возможно по толстой кишке. Средняя дозировка составляет 125-200 мл 15-25% водного раствора магниевой соли. Слабительный эффект наступает через 4-6 часов после приема препарата. Научные данные. Анализ результатов подготовки при помощи солевых слабительных показывает, что эффективное очищение толстой кишки отмечается у 30-35% больных [19]. В остальных случаях в просвете кишки остается большое количество жидкости, светлой или окрашенной каловыми массами. Содержимое, безусловно, затрудняет осмотр, однако возможность его эвакуации через канал эндоскопа позволяет выполнить полноценную эндоскопическую ревизию толстой кишки еще у 30% пациентов. В двух исследованиях V.K. Sharma с соавт. [126, 127] магния цитрат применялся в комбинации с ПЭГ-ЭЛР, что позволило снизить объем раствора ПЭГ до 2 литров, достигнув аналогичного результата подготовки, при значительно лучшей переносимости подготовки пациентами. Натрия пикосульфат обладает одинаковой с ПЭГ эффективностью с точки зрения качества подготовки кишечника, при этом, обладая лучшей переносимостью (в меньшей степени вызывает тошноту, проще завершить курс полностью) [80]. В отношении сравнения пикосульфата натрия с ФН опубликованы противоречивые данные [98, 123]. Рекомендации. Использование осмотически активных препаратов имеет целый ряд ограничений. Поскольку магний высвобождается из организма исключительно через почки, соли магния следует с большой осторожностью применять у пациентов с нарушением функции почек и с почечной недостаточностью. Их использование может привести к развитию гипокальциемии, в тяжелых случаях возможна тетания. Сульфат магнезии активизирует желчеотделение, усиливая сократительную функцию желчного пузыря, поэтому его нельзя использовать у больных с желчнокаменной болезнью. Все слабительные этой группы, независимо от их химического состава, вызывают появление схваткообразных болей в животе, а также оказывают выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки (полнокровие или усиление сосудистого рисунка) [19]. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И «РЕЗЕРВНЫЕ» СРЕДСТВА ДЛЯ ОЧИЩЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПЕРЕД КОЛОНОСКОПИЕЙ Группа слабительных средств стимулирующего типа Антрагликозиды (препараты, полученные из листьев сенны). МНН: сеннозиды А и B; Препараты: «Сенаде»; «Пурсеннид»; «Регулакс»; «Глаксена» и др. Слабительные на основе сенны содержат производные антрахинона (гликозиды и сеннозиды), активизирующиеся под воздействием кишечных бактерий. Активированные производные оказывают прямое воздействие на слизистую оболочку кишечника, вызывая усиление перистальтики, преимущественно толстой кишки, ускоряя транзит кишечного содержимого, подавляя секрецию воды и электролитов [90]. Дозировка препарата составляет в среднем 130-150 мг сеннозидов А и В. Слабительный эффект наступает через 6-10 часов от момента его приема. Комбинированное применение сенны и растворов ПЭГ приводило к улучшению качества подготовки кишечника и снижению количества ПЭГ, необходимого для эффективной подготовки кишечника к процедуре [144]. При этом не наблюдалось существенных различий между сенной и бисакодилом при применении в комбинации с ПЭГ [145]. Производные дифенилметана. МНН бисакодил Препараты: «Дульколакс»; «Лаксатин»; «Лаксбене» и др. Бисакодил - местнодействующее слабительное из группы дифенилметана. После гидролиза (под действием фермента – ацетилазы, который варабатывается бактериями кишечника) в толстой кишке бисакодил превращается в активную форму и начинает стимулировать перистальтику, способствует накоплению воды и электролитов в просвете толстой кишки. Это приводит к стимуляции дефекации, уменьшению времени эвакуации и размягчению стула. Действие обусловлено прямой стимуляцией нервных окончаний в слизистой оболочке толстой кишки [63]. Дозировка препарата составляет 10-20 мг (2-4 таблетки вечером внутрь и утром — 10 мг (1 свеча) ректально. Слабительный эффект развивается через несколько часов после его приема. Действие наступает в среднем через 6 ч. при приеме внутрь в дневное время, через 8-12 ч. при приеме внутрь перед сном и в течение первого часа при ректальном введении. Бисакодил, применявшийся в качестве добавки, в сочетании со сбалансированным электролитным раствором большого объема, способствовал снижению продолжительности ирригации кишечника, при этом не наблюдалось значимых различий с точки зрения очищения толстой кишки [119]. Бисакодил, при применении в качестве добавки к полной дозе ПЭГ-ЭЛР, не оказывал значимого влияния на качество подготовки кишки и на количество остаточной жидкости в толстой кишке при проведении колоноскопии [42, 145]. Бисакодил успешно применяется в комбинации с ПЭГ-ЭЛР, позволяя использовать для очищения толстой кишки значительно меньший объем последнего [25, 126]. Afridi S.A. с соавт. [27] исследовал применение бисакодила в комбинации с ФН, который назначался раздельными дозами вечером накануне процедуры. Данный комбинированный режим обладал аналогичной эффективностью и переносимостью по сравнению со стандартным режимом назначения ПЭГ-ЭЛР. Возможные побочные эффекты при использовании бисакодила: дискомфорт, тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея (дегидратация, нарушение водно-электролитного обмена, мышечная слабость, судороги, снижение артериального давления), метеоризм, аллергические реакции. При применении суппозиториев (дополнительно): местные реакции (боль и раздражение). Бисакодил не проникает в грудное молоко. Поэтому препарат может применяться в период лактации. Применение с осторожностью при: печёночной и/или почечной недостаточности. В период беременности может быть применен после консультации со специалистом. Противопоказания к применению: гиперчувствительность к активному или вспомогательным ингридиентам, кишечная непроходимость, подозрение на наличие воспалительных заболеваний кишечника, тяжелая дегидратация, детский возраст до 4-х лет (таблетки), детский возраст до 10 лет (свечи). Дульколакс - оригинальный бисакодил. Кишечнорастворимая оболочка препарата обеспечивает действие препарата в кишечнике, что способствует минимизации побочных эффектов при его приеме. Касторовое масло (масло клещевины) При приёме внутрь, под воздействием липазы, касторовое масло расщепляется в тонкой кишке с образованием рицинолевой кислоты, которая оказывает преимущественное влияние на моторику тонкой кишки, вызывая усиление её перистальтики. Наряду с этим активизируется секреция жидкости и электролитов в просвет кишечника, что увеличивает количество воды в стуле до 90%. Благодаря этим механизмам обеспечивается ускоренный транзит кишечного содержимого. Общепринятая дозировка составляет 1г касторового масла на 1 кг массы тела, но не более 70 г на приём. Слабительный эффект при нормальной функции поджелудочной железы обычно наступает через 4-6 часов от момента приёма. Сравнительная оценка качества подготовки толстой кишки демонстрирует превосходство касторового масла над другими слабительными средствами стимулирующего типа. Адекватная эвакуация кишечного содержимого отмечается у 40% больных, еще в 38-40% случаев в просвете сохраняются промывные воды и жидкое кишечное содержимое, которое может быть аспирировано через канал эндоскопа. При этом препарат быстрее вызывает слабительный эффект, но, несмотря на ускоренное опорожнение, не раздражает толстую кишку, что обеспечивает "мягкое", безболезненное освобождение ее от фекалий. Однако и касторовое масло, как слабительное средство, не лишено недостатков. Увеличение дозировки препарата до 70 мл и более в большинстве случаев вызывает значительные расстройства водно-электролитного баланса организма. Касторовое масло плохо переносится больными с патологией печени и поджелудочной железы. Его использование в этих случаях может вызвать обострение хронического панкреатита или гепатита. При недостаточности секреторной функции поджелудочной железы препарат, большая часть которого выводится из организма в неизмененном виде, вообще не оказывает желаемого слабительного эффекта. Кроме того, лекарство резко повышает тонус мускулатуры матки, что ограничивает его использование при подготовке к исследованию беременных (первый триместр) и пациенток с патологией матки. Пеногасители. МНН симетикон. Препараты: Саб Симплекс®, Эспумизан, Боботик и другие. Лекарственные формы: суспензия, эмульсия, капли для приема внутрь. Симетикон является кремний-органическим соединением группы диметил-поли-силоксанов. Симетикон обладает поверхностно-активными свойствами, проявляя способность пеногасителя: снижает поверхностное натяжение пузырьков газа (пеногасящая активность) в пищеварительном тракте, приводя к их разрыву. Высвобождающиеся при распаде пузырьков газы поглощаются стенками кишечника или выводятся благодаря перистальтике. Научные данные. Исследования по использованию симетикона, в качестве добавки к ПЭГ-ЭЛР, показали, что симетикон приводит к снижению пенообразования и улучшает переносимость и эффективность колоноскопии, за счёт снижения объёма остаточного кишечного содержимого и улучшения визуализации слизистой оболочки [8, 128]. Особенно очевидна польза от применения пеногасителей при осмотре правых отделов ободочной кишки. Обычно (даже на фоне адекватной подготовки) через Баугиниеву заслонку из подвздошной кишки в слепую поступает пенистое прозрачное содержимое, что затрудняет детальный осмотр слизистой оболочки. На фоне же принятых при подготовке к исследованию пеногасителей, пенистое содержимое отсутствует, а прозрачное жидкое содержимое свободно аспирируется через эндоскоп, что, в числе прочего, повышает и общую переносимость колоноскопии [94]. Использование пеногасителей после исследования значительно уменьшает явления дискомфорта и неприятные ощущения от вздутия кишечника [8]. Симетикон используется в качестве добавки вместе с препаратами для подготовки к колоноскопии, в частности, с препаратами на основе полиэтиленгликоля. Прокинетики. |
Похожие:
 | Настоящие рекомендации разработаны экспертной группой Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России»... |  | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |
| Долгое время общество уходило от обсуждения проблемы коррупции. Ныне тема открыта для обсуждения. Прозрачность антикоррупционной... | | Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
| Гбуз города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» | | Гбу города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» |
| Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика,... | | На данном практическом занятии изучается материал, имеющий большое значение для обеспечения качественной подготовки пациента к эндоскопическим... |
| Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические... | | Настоящие Правила определяют внутренний распорядок в спб гбуз "Городская поликлиника №96", режим работы, порядок обращения пациентов,... |