Проект для обсуждения! Клинические рекомендации «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки»
Скачать 1.04 Mb.
|
МНН метоклапрамид Препараты: Реглан; Церукал Метоклапрамид представляет собой гастропрокинетический антагонист допамина, повышающий чувствительность тканей к воздействию ацетилхолина. Это приводит к повышению амплитуды сокращений желудка, усилению перистальтики двенадцатиперстной и тощей кишки. Воздействия на моторику толстой кишки метоклапрамид не оказывает. Метоклапрамид используется в качестве добавки к ПЭГ, приводя к снижению тошноты и метеоризма, не влияя при этом на очищение толстой кишки [118]. Однако, в исследовании Brady C.E. с соавт. не было выявлено преимуществ его назначения с точки зрения очищения толстой кишки или переносимости подготовки пациентами [43]. Ароматизаторы Предпринималось множество попыток по улучшению вкусовых качеств ПЭГ-электролитных растворов и фосфата натрия. Однако улучшение вкуса не всегда приводит к повышению переносимости препарата. Кроме того, следует с особым вниманием относиться к вопросу о введении в состав основного препарата, используемого для подготовки, ароматизаторов и иных субстратов, способных изменить осмолярность препарата, либо соотношение абсорбируемой жидкости и электролитов. Добавление к основному препарату ферментируемых углеводородов, улучшая его вкусовые качества и тем самым облегчая подготовку, несёт в себе опасность метаболизации во взрывоопасный газ [133]. Клизмы. Научные данные. Многочисленными исследованиями доказано, что подготовка с использованием очистительных клизм по своей эффективности уступает методикам антеградного лаважа ПЭГ-электролитными растворами [5, 9, 10] (Класс IIIB). Очистительные клизмы были основным компонентом подготовки толстой кишки к колоноскопии до появления ПЭГ-электролитных растворов. Исследования показали, что использование клизм в дополнение к ПЭГ-электролитному лаважу не повышает качества очищения кишки, при этом они значительно усиливают дискомфорт, который испытывает пациент [18, 95]. Клизмы могут применяться для подготовки пациента к ректосигмоскопии при недостаточной подготовленности дистальных отделов толстой кишки, дополнительно применяют одну или две очистительные клизмы. Клизмы эффективно очищают дистальные отделы толстой кишки у пациентов с проксимально наложенной колостомой или при нефункционирующем дистальном отрезке кишки (например, после операции Гартмана). Рекомендации. Применение клизм может быть реокмендовано пациентам с недостаточной подготовкой дистальных отделов толстой кишки к колоноскопии, а также пациентам с нефункционирующими дистальными отделами толстой кишки. Их применение в составе «резервной» подготовки оправдано только в ситуациях, когда пациенты не переносят средства для антеградного лаважа, либо они отсутствуют. Также возможно применение клизм в случаях наличия противопоказаний к назначению ПЭГ-электролитных растворов. Методика подготовки толстой кишки резервным способом. Бесшлаковая диета в течение 2-3 дней до исследования; прозрачные жидкости накануне исследования. Последний приём прозрачных жидкостей в 13-14 часов накануне исследования. Через 2 часа после последнего приема прозрачных жидкостей, то есть в 15-16 часов приём 30-45 мл (не более 70 мл) касторового масла. Пациентам с желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом принимать касторовое масло не следует; в этом случае можно использовать 25% водный раствор сульфата магнезии (200 мл) или бисакодил (20-30 мг) в таблетках. Вечером после самостоятельного стула необходимо провести 2 очистительные клизмы, по 1,5-2 литра каждая. Утром в день исследования необходимо провести еще 2 очистительные клизмы по 1-2 литра каждая с интервалом в 1 час (конечным результатом должно быть появление практически чистых промывных вод). Последняя клизма ставится не позднее, чем за 2 часа до момента осмотра. Исследование проводится после полного опорожнения толстой кишки. Сифонные клизмы. При постановке сифонной клизмы используют большую воронку емкостью до 2 л. Гибкий конец резиновой кишечной трубки, смазанный вазелином, вводят через задний проход на глубину 20—30 см, то есть в дистальный отрезок сигмовидной кишки. Действие сифонной клизмы, так же как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. Подсоединив воронку к наружному концу трубки, ее удерживают немного выше уровня таза пациента и заполняют жидкостью для промывания - чистой водопроводной водой или 2 % раствором гидрокарбоната натрия. Воронку поднимают вверх примерно на 50 см выше уровня тела, после чего жидкость начинает поступать в кишечник. Как только уровень жидкости в воронке дойдёт до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с пузырьками газа и каловыми массами. Перевернув воронку и вылив содержимое, процедуру промывания повторяют вновь до тех пор, пока из кишечника в воронку не будут поступать чистые промывные воды. Обычно на одну сифонную клизму требуется 10—12 л жидкости. Рекомендации. Сифонные клизмы применяют при динамической и механической кишечной непроходимости, а также при неэффективности очистительных клизм. Прерывистое орошение прямой кишки Еще одним возможным методом подготовки является прерывистое орошение прямой кишки в комбинации с пероральным приёмом 300 мл раствора цитрата магнезии вечером (в 19:00) накануне колоноскопии. Непосредственно перед колоноскопией, с использованием специального прибора, пациенту в течение 30 минут проводят прерывистое орошение прямой кишки через ректальный зонд тёплой (34-390 С) водопроводной водой. Вода подаётся в прямую кишку в течение нескольких секунд со скоростью 25 мл в секунду, затем, по этому же зонду под действием гравитации происходит эвакуация жидкости и кишечного содержимого. В общей сложности за одну процедуру используется до 20-22 литров жидкости. Научные данные. K.J.Chang с соавт. [47], разработавший данный метод, провел его сравнение с приёмом растворов ПЭГ. Значимых различий в качестве очищения толстой кишки между двумя методами отмечено не было. Рекомендации. Прерывистое орошение прямой кишки, проводимое непосредственно перед колоноскопией, в комбинации с приёмом раствора цитрата магния вечером накануне исследования, обеспечивающего очищение правой половины ободочной кишки, является допустимой альтернативой подготовке 4мя литрами ПЭГ-ЭЛР у пациентов, не переносящих его пероральный приём в больших объёмах (Класс IIB). Недостатком данного метода является то, что он требует специального оборудования, занимает много времени и должен выполняться опытным медицинским персоналом, что делает данный метод дорогостоящим. Шкалы оценки подготовки толстой кишки к колоноскопии. Неадекватная подготовка толстой кишки в значительной мере снижает информативность колоноскопии и может приводить к диагностическим ошибкам, увеличивая риск пропуска образований; влиять на продолжительность исследований, являться причиной повторных эндоскопических исследований и осложнений [214, 215, 216]. Важно, чтобы качество подготовки толстой кишки было правильно отражено в протоколе эндоскопического осмотра. По определению, адекватно выполненное исследование, это то, при котором возможно уверенно сказать, что образования ≤5мм не были скрыты или пропущены по причине кишечного содержимого [79]. В течение последних 40 лет проведения исследований, в которых сравнивали разные препараты для подготовки толстой кишки, использовались различные шкалы оценки качества очищения толстой кишки в ходе проведения колоноскопии. До недавнего времени было лишь три шкалы, которые прошли проверку надежности (валидированы) - это шкалы Aronchick, Ottawa и Boston. Однако в 2013г Halphen M. с соавт. и Gerard D. с соавт. представили валидацию шкал Harefield и Chicago [219, 217]. Первая валидированная шкала была разработана и внедрена в клиническую практику Craig A. Aronchick с соавт. [218]. В своем исследовании авторы проводили сравнение эффективности подготовки толстой кишки ПЭГ и ФН (Таблица 1). Таблица 1. Шкала оценки качества подготовки толстой кишки Aronchick
Однако данная шкала имеет ряд ограничений: во-первых, использование шкалы предполагает количественную оценку визуализации слизистой оболочки толстой кишки в процентах, которая сложна при выполнении исследования и субъективна. Во-вторых, данная шкала не предусматривает оценку каждого отдела толстой кишки и дает общую оценку качества подготовки кишки к исследованию [219]. В 2004 году Rostom A.и соавт. была разработана новая шкала Ottawa, направленная на оценку качества подготовки кишки путем сложения баллов, отражающих состояние слизистой оболочки, с баллами, характеризующими количество остаточной жидкости [220]. Баллы в диапазоне от 0 до 4 присваиваются каждому из трех отделов толстой кишки: правому, среднему, сигмовидной и прямой кишке. Диапазон шкалы Ottawa находится в пределах от 0 до 14 баллов, при этом максимальное суммарное количество баллов, отражающих неадекватную подготовку кишки к исследованию, составляет 14 баллов, минимальное количество – 0 баллов (Таблица 2). Таблица 2. Шкала оценка качества подготовки толстой кишки Ottawa
В 2009 году Edwin J. Lai и соавт. была разработана и применена в клинической практике Бостонская шкала, которая была направлена на оценку качества подготовки кишки после ее дополнительного очищения во время колоноскопии [221]. При создании Бостонской шкалы термины «отличная», «хорошая», «удовлетворительная» и «плохая» были заменены на 4-балльную систему оценки, применяемую к каждому из 3-х отделов толстой кишки: правой половине толстой кишки (включающей слепую и восходящую кишку), поперечной ободочной кишке (включающей печеночный и селезеночный изгибы), и левой половине кишки (включающей нисходящую, сигмовидную и прямую кишку). Каждому из отделов выставляется оценка в диапазоне от 0 до 3, таким образом, максимальная оценка 9 баллов (Таблица 3) (Рис.1). Таблица 3. Бостонская шкала оценка качества подготовки толстой кишки
|
Похожие:
 | Настоящие рекомендации разработаны экспертной группой Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России»... |  | Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации Акушерских Анестезиологов и Реаниматологов от 14. 10. 2015. Москва |
| Долгое время общество уходило от обсуждения проблемы коррупции. Ныне тема открыта для обсуждения. Прозрачность антикоррупционной... | | Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
| Гбуз города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» | | Гбу города Москвы «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы» |
| Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика,... | | На данном практическом занятии изучается материал, имеющий большое значение для обеспечения качественной подготовки пациента к эндоскопическим... |
| Формулировка патолого-анатомического диагноза при болезнях органов пищеварения. Класс XI «Болезни органов пищеварения» мкб-10. Клинические... | | Настоящие Правила определяют внутренний распорядок в спб гбуз "Городская поликлиника №96", режим работы, порядок обращения пациентов,... |