ЮРИДИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Порсуков Э.А., Ашурбеков Т.Р. Дагестанская государственная медицинская академия Кафедра судебной медицины, Махачкала
Документ (от лат. dokumentum – доказательство) – 1) деловая бумага, служащая доказательством чего-нибудь; 2) подтверждающая право на что-нибудь (офиц.).
Документы, обращающиеся в сфере охраны здоровья, безусловно обладают особой спецификой по сравнению с документами, имеющими хождение в иных сферах деятельности. Однако эта специфика ни в коей мере не способствует изменению правового значения содержащих ее документов.
Поскольку со студенческой скамьи врача приучают к пониманию того, что медицинская карта пишется для прокурора, у него вырабатывается соответствующий ракурс отношения к документам и равнодушие к их различиям. Заполнение документации принимает характер отчета, обоснование которого предполагается достаточным с медицинской точки зрения. Через эту призму рассматриваются все документы, имеющие хождение в медицине. Взглянуть на теже документы с точки зрения действующего законодательства медицинский работник полагает обременительным, а порой и излишним. Между тем последствия его профессиональной деятельности, в т.ч. отношения к заполняемой им документации, – не только медицинского, а прежде всего юридического свойства. Великолепное владение профессией, при юридической неосведомленности, не освобождает от правовой ответственности. То, что представляется очевидным с медицинской точки зрения, с позиции закона порой требует либо иного подхода, либо дополнительной активности с отражением этого в соответствующих документах.
Медицинская карта (амбулаторная карта, история родов, карта развития ребенка, лист записи консультационного осмотра) является документом, описывающим действия, составляющие медицинскую услугу (последовательность медицинских услуг). Медицинская карта как документ под соответствующим названием заводится по факту обращения пациента за медицинской помощью, даже если такое обращение единично. В связи с этим медицинская карта не является юридическим документом, хотя и отражает факт, имеющий юридическое значение.
В целом, медицинская карта содержит различные резюмирующие (диагноз, эпикриз), обзорные (описание статуса, хода исследования или медицинского вмешательства), аналитические (обоснование диагноза) и синтетические (показания к медицинскому вмешательству) тексты. Юридическое значение таких текстов чрезвычайно велико, особенно в условиях, сложившихся в Республиках, в которых преобладает мусульманское население.
Согласно ст. 196 УПК РФ в уголовном деле о причинении вреда здоровью, повлекшего смерть потерпевшего, должно содержаться заключение судебно-медицинского эксперта о характере, степени тяжести и механизме образования вреда здоровью потерпевшего. Для решения данных вопросов необходимо проведение судебно-медицинской экспертизы («вскрытия») трупа. Однако, зачастую, в силу религиозных причин первичная судебно-медицинская экспертиза трупа не производится и регламентируется п. 1.7.5. «Правил производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел» (приложение 8 к приказу МЗ РФ от 10.12.96 г. № 407): «Заключение экспертизы... в этих случаях должно содержать ответы на вопросы постановления (определения) о назначении экспертизы, исходя из результатов анализа имеющихся в деле либо дополнительного представленных, в том числе медицинских данных...».
В сложившейся ситуации медицинская карта является, едва ли ни единственным документом, на котором основываются выводы судебно-медицинской экспертной комиссии.
Между тем, при анализе поступающей в ГУ РБСМЭ МЗ РД медицинской документации со всех регионов нашей Республики, в 90 % случаях медицинские карты оформлены небрежно. В частности, при оказании помощи больным с травмами различного генеза, зачастую в медицинскую карту не заносятся данные о количестве и характере обнаруженных на теле повреждений (ран, кровоподтеков, ссадин и т.п.). В лучшем случае врачи довольствуются лишь констатацией повреждения с указанием его размеров. Нередко, важная информация содержащаяся в медицинских картах, носит нечитабельный характер.
Подводя итоги к вышесказанному, хочется обратить внимание руководителей медицинских подразделений нашей Республики на должное ведение и оформление врачами медицинской документации с учетом ее юридической значимости.
|
