Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
|
1.1.
|
Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
|
1.1.1.
|
От 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
|
1.1.1.1.
|
Не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
|
пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
1.1.1.2..
|
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания:
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.1.2.
|
более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи
-
|
1.1.2.1.
|
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
|
пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
|
1.1.2.2.
|
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.2.
|
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной
программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лип или их представителей), в том числе:
|
1.2.1.
|
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
|
|
пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.2.2.
|
повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке),
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.2.3.
|
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
двести процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.3.
|
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
|
1.3.1
|
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
|
пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
1.3.2.
|
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессировать имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
1.3.3
|
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного липа, оформленною в установленном порядке)
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи -
|
двести процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
1.4.
|
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую
медицинскую помощь;
|
1.4.1
|
предусмотренную территориальной программой обязательного
медицинского страхования;
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи -
|
сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
|
1.4.2
|
при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского
страхования
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи -
|
сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
|
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
|
2.1.
|
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации:
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.1.1
|
об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.1.2
|
о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи (нарушения при оказании медицинской помощи)
|
3.1.
|
Доказанные в установленном порядке:
|
3.1.1
|
нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц);
|
-
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
3.1.2
|
разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путем проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами;
|
-
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
3.1.3.
|
несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица.
|
-
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
3.2.
|
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:*
|
3.2.1.
|
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
|
пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
3.2.2.
|
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессировать имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи
|
-
|
3.2.3.
|
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
3.3.
|
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:*
|
3.3.1.
|
приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
|
пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи
|
-
-
|
3.3.2.
|
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
|
пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
|
-
|
3.4.
|
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
|
3.4.1.
|
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
|
пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
3.4.2.
|
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
сто пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное
лицо в год
|
3.4.3.
|
приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
|
сто процентов стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно
|
двести процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное
лицо в год
|
3.5.
|
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 24 часов.
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
3.6.
|
Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
двести процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания-
|
3.7.
|
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и
т.н., связанное с риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию стоимости лечения.
|
двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
3.8.
|
Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы)
скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации,
оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном
этапе..
|
пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
|
4.1.
|
Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин.
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
4.2.
|
Дефекты оформления медицинской документации.
препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и /или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность
оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления скорой медицинской
помощи).
|
двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
4.3.
|
Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление, с умышленным искажением сведении о проведенных
диагностических и / или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год -
|
4.4.
|
Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том
числе:
|
4.5.
|
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
4.4.1.
|
включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией;
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
4.4.2.
|
несоответствие сроков лечения, согласно медицинской
документации, срокам, указанным в реестре счета.
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией
|
-
|
4.4.3.
|
несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской
документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в
реестре счета.
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией
|
-
|
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
|
5.1.
|
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
|
5.1.1.
|
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.2.
|
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.3.
|
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.4.
|
некорректное заполнение полей реестра счетов;
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.5.
|
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.6.
|
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.1.7.
|
несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.2.
|
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
|
5.2.1.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.2.2.
|
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.2.3.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.2.4.
|
включение в реестры счетов случаев оказания
скорой медицинской помощи, предоставленной
категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.3.
|
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь.
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.4.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи
медицинским работником, не имеющим сертификата или
свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.5.
|
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
|
5.5.1.
|
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
-
|
5.5.2.
|
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
|
сто процентов стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно
|
-
|
