Приложение № 10
к тарифному соглашению от 30.01.2013 года
Положение
о способах оплаты медицинской помощи и их применение при оплате медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Владимирской области
СОДЕРЖАНИЕ
1. Общие положения 2
2. Основные понятия и термины 2
3. учет медицинской помощи и ее оплата 4
3.1. Медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях 4
3.1.1. Учету и оплате подлежат 4
3.1.2. Учету и оплате не подлежат 6
3.2. Медицинская помощь, оказанная в условиях стационара 7
3.2.1 Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях стационара: 7
3.2.2. Способ оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях с учетом пребывания больного в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии 8
3.2.3. Учету и оплате подлежат в том числе 8
3.3. Медицинская помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов 9
3.3.1. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов 10
3.4. Медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи вне медицинской организации 10
3.4.1. Учету и оплате подлежат 10
3.4.2. Учету и оплате не подлежат 10
3.5. Прочее 11
4. Схема взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи 12
5. Образец реестра счетов на оплату медицинской помощи 16
6. ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) И
ПОСЛЕДСТВИЯ НЕИСПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ 18
7. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
(для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации) 37
1. Общие положения
1. Настоящее Положение о способах оплаты медицинской помощи и их применение при оплате медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Владимирской области (далее – Положение) разработано в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н; приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Владимирской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию.
2. Положение определяет порядок финансового взаимодействия территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Территориальный фонд), страховых медицинских организаций (далее – СМО), медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, а также лицам, застрахованным на других территориях Российской Федерации.
3. Положение является обязательным для исполнения всеми участниками системы ОМС Владимирской области.
2. Основные понятия и термины
застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Медицинская помощь – комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
Посещение –– контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного (жалоб, объективного статуса, диагноза, рекомендаций, назначение лечения, записи динамического наблюдения и другие записи на основании наблюдения за пациентом).
Обращение – это законченный случай лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания, выставленных к оплате за отчетный период (за 1 месяц).
В случае продолжения лечения пациента в следующем месяце по данному поводу, посещения за отчетный период должны выставляться на оплату и фиксироваться в «Талон амбулаторного пациента» с результатом – «динамическое наблюдение».
Случай лечения – это медицинская помощь, оказанная в условиях стационара, в условиях дневных стационарах всех типов с достижением результатов лечения оптимально возможных по конкретной нозологии на данном этапе лечения.
Статистическая карта выбывшего из стационара (форма № 066/у) заполняется лечащим врачом на каждом этапе лечения, в том числе при переводе больного из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации. При этом заполняется одна карта стационарного больного с переводным эпикризом, в котором делается запись о состоянии больного при поступлении, переводе в другое отделение для обоснования способа оплаты данного этапа лечения.
В амбулаторных условиях – случай лечения соответствует одному «Талону амбулаторного пациента».
Пациенто-день – единица учета деятельности дневных стационаров всех типов, соответствует дню, проведенному пациентом в условиях дневных стационаров всех типов; используется в отчетности, при анализе деятельности, в планировании и финансировании медицинской помощи.
Койко-день – единица учета деятельности медицинской организации в условиях стационара, соответствующая дню, проведенному пациентом (родильницей) в стационаре; используется в отчетности, при анализе деятельности стационара, в планировании и финансировании стационарной медицинской помощи.
|
