2.1 Рождаемость
Общие положения. Прирост населения, представляющий собой разность между численностью населения к концу учетного периода и численностью его к началу периода, измеряется общим коэффициентом (или брутто-коэффициентом) увеличения населения.
Растущее население, т.е. население, в котором рождаемость выше смертности, называется прогрессивным населением. Население, численность которого уменьшается, т.е. население, в котором смертность превышает рождаемость, называется регрессивным населением.
Процесс воспроизводства населения характеризуется коэффициентами воспроизводствами. Обычно применяются коэффициенты воспроизводства женского населения, которые показывают, сколько в среднем родится девочек от одной женщины за всю ее жизнь. Нетто-коэффициент воспроизводства или очищенный показатель воспроизводства исчисляется с учетом числа умерших в фертильном возрасте. Если же смертность не принимается в расчет, то определяется брутто-коэффициент (или валовой показатель) воспроизводства. При отсутствии достаточно полных статистических данных о плодовитости для различных возрастных групп нетто-коэффициенты воспроизводства могут быть определены при помощи индекса возобновления. Этот индекс выражает соотношение между показателем, полученным для изучаемого контингента населения в результате деления числа детей данного возраста (обычно до 1 года или в возрасте 0-4 лет) на число женщин рождающего контингента и таким же показателем, исчисленным для стационарного населения.
Изучение брачности охватывает явления, касающиеся брака, т.е. продолжительного семейного союза или брачного союза мужчины и женщины, заключенного в соответствии с действующими законами или обычаем, определяющими права и обязанности супругов. Вступление в брак сопровождается выполнением установленных законом или обычаем формальностей, после чего брачащие становятся мужем и женой. Муж и жена составляют супружескую пару.
Для вступления в брак законом требуется достижение брачащимися брачного возраста или брачного совершеннолетия. Этот возраст установлен в разных странах не одинаково и может быть различным для мужчин и женщин. В числе других ограничений законом или обычаем запрещаются кровосмесительные браки, т.е. браки между лицами, состоящими в близком кровном родстве.
В некоторых странах для лиц, желающих вступить в брак, обязательно оглашение о предстоящем браке, чтобы в случае каких-либо возражений таковые могли быть своевременно представлены. Во многих странах от брачащихся требуется выданное надлежащими властями разрешение на вступление в брак и оформление брачного контракта. После оформления брака новобрачным или молодоженам обычно выдается брачное свидетельство. Брак считается завершенным, если после выполнения этих формальностей следует совместное проживание супругов.
Прекращение брака производится в случае смерти одного из супругов или по обоюдному их согласию или по желанию одного из них. Если прекращение брака вызывается смертью, то мужчина, не вступивший в новый брак после смерти жены, называется вдовцом, а женщина – вдовой. Безбрачное состояние вдовых лиц называется вдовством.
В тех странах, где признается развод, права и обязанности супругов могут быть прекращены на основании судебного постановления о расторжении брака (решения о разводе). Мужчина и женщина, состоящие в разводе, относятся к категории разведенных.
Одним из признаков группировки демографических данных является семейное состояние. Лица, не состоящие в браке, подразделяются по признаку пола на холостых и незамужних. К этой последней категории относятся также лица, брак которых был признан недействительным, при условии, что они не вступили в новый брак. Женатые мужчины и замужние женщины объединяются в категорию лиц, состоящих в браке. Все лица, женатые, замужние, вдовые, разведенные и разлученные по постановлению суда, могут охватываться одним общим термином – лица, когда-либо состоявшие в браке.
На основе учета количества браков исчисляется коэффициент брачности. Общий коэффициент брачности для данного периода является показателем того, какое количество браков или какое количество лиц, недавно вступившие в брак, приходится на 1000 человек населения. Так как второй из этих методов дает вдвое большие цифры, необходимо указывать, по какому методу производится исчисление.
Показатели количества разводов исчисляются различными способами. Общий показатель количества разводов представляет собой отношение числа разведенных к общей численности населения. Иногда определяются отношение числа разводов к числу браков за данный год; полученный коэффициент называется общим показателем количества разводов для населения, состоящего в браке.
Дифференциация показателей прекращения брака производится путем различной группировки переписных данных по комбинации следующих признаков: возраста вступления в брак, разницы лет между супругами и продолжительности брака.
Демографическое изучение плодовитости или фертильности охватывает явления, относящиеся к деторождению. По своему смысловому значению, понятие плодовитости тесно связано с понятием рождаемости, взятом в более узком смысле слова. Рождаемость обозначает количество рождений по отношению к общей численности населения, тогда как под термином плодовитость обычно понимают соотношение между числом родившихся и численностью женщин рождающего контингента. Физиологический процесс рождения, т.е. выхода младенца из тела матери, называется родами. В статистике ведется отдельный счет живорождений и мертворождений.
В первый период беременности утробный плод нежизнеспособен: он считается жизнеспособным с того момента, когда он в состоянии существовать самостоятельно вне утробы матери. Переход в это последнее состояние обычно наступает на 5-7 месяце беременности. Прерывание беременности в первые 7 месяцев (28 недель) носит название выкидыша или аборта.
Непреднамеренное досрочное прерывание беременности называется непроизвольным или непреднамеренным абортом. Изгнание плода, вызванное искусственным путем, именуется преднамеренным или искусственным абортом. Аборт, сделанный потому, что продолжение беременности угрожало здоровью матери или полноценному развитию плода, носит название аборта по медицинским показаниям.
Установление частоты рождений от одной матери производится путем выяснения интервалов между рождениями. Этими интервалами могут быть интервал между вступлением в брак и первыми родами, интервалы между двумя последующими родами и интервал между вступлением в брак и «х» родами. От интервалов между рождениями, как показателя частоты рождений от одной матери, следует отличать интервалы, которые являются результатом сознательного или намеренного установления частоты рождений, которое охватывается термином регулирование деторождения, т.е. сознательное регулирование родителями размеров семьи и сроков рождения детей.
В среднем на каждую тысячу населения с небольшими отклонениями в обе стороны приходится около 250 женщин репродуктивного возраста. Так как этот возраст равен примерно 30 годам (от 15 до 45 лет), то если бы каждая женщина в течение своей жизни рождала одного ребенка, то годовой показатель рождаемости в таком случае был бы равен 8,3 (250:30). Кратное от этого числа и свидетельствует о том, какое число живорождений приходится на одну женщину в данный период времени. Для того чтобы удержать в численном равновесии два поколения – активное и готовящееся стать ему на смену, необходимо, чтобы показатель этот (8,3) был по меньшей мере увеличен в три раза, т.е. чтобы каждая женщина имела трех детей, двое из которых заступают место родителей, а третий – необходим как излишек, вследствие того, что до 15% современных браков бесплодны и часть детей гибнет до достижения ими воспроизводительного возраста.
Для определения размеров рождаемости пользуются целым рядом показателей. Основным показателем является коэффициент рождаемости, который представляет собой частное от деления числа родившихся на среднюю численность населения за соответствующий промежуток времени. Рождаемость принято выражать на 1000 человек среднего населения. Обычно указывается брутто-коэффициент рождаемости, причем мертворожденные не учитываются. Если же в число рождений включаются также мертворождения, то полученный показатель называется коэффициентом общей рождаемости.
Коэффициент плодовитости или коэффициент фертильности представляет собой отношение числа родившихся к численности женщин фертильного возраста.
Термин плодовитость контингента охватывает данную возрастную или иную группу. Кумулятивный коэффициент плодовитости означает число детей, родившихся у женщин изучаемого контингента до известного момента. Коэффициент исчерпанной плодовитости показывает общее число детей, родившихся к тому моменту, когда все лица, принадлежащие к данному контингенту, вышли из фертильного возраста. В отношении контингента, не вышедшего из фертильного возраста, применяется термин коэффициент неисчерпанной плодовитости.
При изучении брачной плодовитости вычисляются повозрастные показатели. Для этого в числителе пишут число детей, рожденных у замужних женщин определенного возраста, а в знаменателе – число женщин этого же возраста, состоящих в браке. Кроме того, часто определяются коэффициенты брачной плодовитости по продолжительности брака, представляющие собой частное от деления числа родившихся у замужних женщин детей за данный интервал брачной жизни на число человеко-лет, прожитых за этот же промежуток времени женщинами, принадлежащими к фертильному контингенту и состоящими в браке. Сложение ряда таких показателей дает общий коэффициент брачной плодовитости. Отношение числа живорождений к числу браков, зарегистрированных за тот же период, показывает среднее число детей на одну супружескую пару. Для получения более точных показателей в числителе следует писать только законнорожденных.
Система повозрастных и других показателей плодовитости объединяется под общим названием таблиц плодовитости, которые часто подразделяются на таблицы общей плодовитости, брачной плодовитости и внебрачной плодовитости. Все эти показатели характеризуют режим плодовитости и его изменения. Суммирование повозрастных показателей дает общий коэффициент плодовитости. Часто применяется брутто-коэффициент воспроизводства женского населения, который вычисляется путем умножения общего коэффициента плодовитости на отношение числа женских рождений к общему числу рождений. Число родившихся мальчиков на 100 родившихся девочек называется половой пропорцией родившихся, в отличие от половой пропорции при зачатии, которая определяется путем различных косвенных исчислений, комбинирующих все имеющиеся данные о половом составе выкидышей в отдельные месяцы беременности и частоту выкидышей. Равным образом, иногда определяется процент зародышей мужского пола.
Иногда изучается способность к деторождению фертильных супружеских пар, т.е. естественная плодовитость среди супружеских пар, не применяющих противозачаточных мер. Изучение для данного контингента вероятности зачатия в течение одного менструального цикла представляет интерес для определения способности к зачатию. Если имеются гинекологические записи, содержащие сведения о половой жизни супругов, с указанием дат начала и окончания каждой беременности, может быть исчислен средний коэффициент зачатия или средний коэффициент беременности, показывающий число зачатий в течение определенного времени среди данного контингента женщин в периоды возможного зачатия. Эти коэффициенты обычно расчленяются по возрастным группам. Равным образом, может быть исчислен обратный показатель – средняя продолжительность предшествующего зачатию периода возможного зачатия. Сравнение средних коэффициентов зачатия, исчисленных в отдельности для супружеских пар, применяющих противозачаточные меры, и для супружеских пар, не прибегающих к этим мерам, позволяет установить эффективность противозачаточных средств [103], [104].
Регистрация рождений. Существенное значение для оценки здоровья населения имеют показатели естественного движения населения, под которым понимается изменение численности населения данной территории в результате взаимодействия рождаемости и смертности.
В соответствии с действующим законодательством все родившиеся дети должны быть зарегистрированы в течение 1 мес. со дня рождения по месту их рождения или по месту жительство их родителей. Регистрация ребенка в ЗАГСе производится на основании «Медицинского свидетельство о рождении» (ф. 103/у-84), которое выдают в случае рождения живого ребенка при выписке из учреждений здравоохранения, где произошли роды, независимо от наличия акушерских коек. При многоплодных родах «Медицинское свидетельство о рождении» заполняется на каждого ребенка в отдельности.
В случае родов на дому «Медицинское свидетельство о рождении» выдает то учреждение, медицинский работник которого принимал роды. Если ребенок родился вне лечебного учреждения, то рождение удостоверяется двумя свидетелями.
В населенных пунктах в медицинских учреждениях, где работают не менее двух врачей, «Медицинское свидетельство о рождении» составляет врач в обязательном порядке. В сельской местности в учреждениях здравоохранении, где работают средние медицинские работники, «Медицинское свидетельство о рождении» оформляется акушерка или фельдшер, принимавший роды.
«Медицинское свидетельство о рождении» выдается на руки родителям или другим лицам, производящим регистрацию рождения, под расписку на корешке свидетельства, остающегося в медицинском учреждении.
В случае смерти ребенка до выписки матери из родильного дома (или из другого учреждения, где произошли роды) «Медицинское свидетельство о рождении» обязательно заполняется наряду со «Свидетельством о перинатальной смерти». Оба эти документа представляются в ЗАГС для регистрации рождения и смерти ребенка.
Бланки «Медицинского свидетельство о рождении» с корешками к ним сброшюрованы в книжки и хранятся у главного врача или его заместителя, осуществляющего контроль правильности их заполнения и своевременностью выдачи. Книжка прошивается, а свидетельство и корешки к ним нумеруются. Сначала проставляется номер учреждения, а через дробь – порядковый номер свидетельства. Корешки свидетельств хранятся не менее 1 года после окончания календарного года, в котором выдано свидетельство, после чего подлежит уничтожению в соответствие с инструкцией.
«Медицинское свидетельство о рождении» разборчиво заполняют ручкой. В документе указывают наименование учреждения, его почтовый адрес, фамилию, имя и отчества лица, выдавшего его (врач, акушерка, фельдшер). Заполняющий свидетельство удостоверяет факт рождения живого ребенка, место рождения (название медицинского учреждения или отмечает, что ребенок родился на дому, в дороге и т.д.), дату рождения, пол ребенка, фамилию, имя и отчество матери и место ее проживания.
В корешке делают записи, полностью соответствующие записям в «Медицинском свидетельстве о рождении». Кроме того, в корешке отмечается дата выдачи свидетельство. Запись о выдаче «Медицинского свидетельства о рождении» с указанием номера и даты выдачи должна быть сделана в «Истории развития новорожденного» (ф. 097/у), а в случае рождения мертвого ребенка – в «Истории родов» (ф. 096/у).
Для учета рождаемости и расчета ряда демографических показателей крайне важно определить, живым или мертвым родился ребенок.
Живорожденным является полное изгнание или извлечение плода из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента). Такой плод рассматривается как живорожденный.
Мертворождением считается смерть плода до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или сокращения мышц).
Статистика мертво- и живорожденности имеет определенные особенности. Как правило, учреждения здравоохранения регистрируют в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми с массой тела при рождении 500 г и более независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном соответствующими приказами.
В органах ЗАГС подлежат регистрации живорожденные:
родившиеся живыми с массой тела 1000 г и более (или если масса тела при рождении неизвестна, с длиной тела 35 см и более, либо в сроке беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г при многоплодных родах;
родившиеся живыми, если они прожили более 168 ч после рождения (7 суток);
все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г.
Родовые сертификаты. Во исполнение Постановления Правительства РФ №852 от 30 декабря 2005 года «О порядке финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов» на сегодняшний день все государственные и муниципальные учреждения, имеющие лицензии на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности «акушерство и гинекология», обеспечены бланками родовых сертификатов.
Данные о выдаче родовых сертификатов беременным женщинам начнут поступать в Фонд социального страхования РФ в феврале, когда учреждения здравоохранения пришлют первые отчеты.
Введение с 1 января 2006 года во всех регионах Российской Федерации родовых сертификатов имеет своей целью повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи, что существенно повлияет на отношение к будущей матери.
Важно, чтобы женщина с первого до последнего дня беременности была окружена вниманием специалистов и родила здорового малыша. Регулярные посещения врача акушера-гинеколога помогут женщине не только избежать многих осложнений во время беременности, но и предотвратить ряд заболеваний ребенка, получить практические рекомендации по профилактике наиболее часто встречающихся заболеваний во время беременности (анемии, угрозы прерывания беременности и др.), правильному питанию и поведению во время родов, грудному вскармливанию ребенка.
Кроме того, родовые сертификаты предоставят беременной женщине возможность выбора женской консультации, в которой она предполагает встать на учет и наблюдаться по беременности, а в дальнейшем и родильного дома. Это право существовало и раньше, но в данном случае значительно повышается заинтересованность учреждения здравоохранения в каждой вновь обратившейся женщине, так как за предоставленные ей услуги в учреждение придут дополнительные денежные средства.
В сертификат включены два отрывных талона: один предназначен для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе, другой – для оплаты услуг в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах.
Учреждения здравоохранения передают эти талоны в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медучреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.
Сертификат выписывается женщине, вставшей на учет по беременности, в женской консультации, когда срок беременности достигает 30 недель (при многоплодной беременности при сроке 28 недель), при условии непрерывного наблюдения и ведения ее на амбулаторно-поликлиническом этапе не менее 12 недель данной женской консультацией.
Право на получение сертификата предоставляется женщинам, являющимся гражданами России, а также иностранными гражданами и лицами без гражданства, проживающим на законных основаниях на территории Российской Федерации. Родовые сертификаты выдаются при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.
В случае преждевременных родов сертификат может быть выдан в более ранние сроки при получении из роддома информации о состоявшихся родах. В период с января по март 2006 года всем женщинам, не успевшим получить сертификат в своей консультации, документ выдадут в роддоме.
Наиболее распространенные показатели рождаемости [101]. Общий коэффициент рождаемости CBR (crude birth rate) – число зарегистрированных рождений живых детей на 1 тыс. среднегодового населения в данном году (среднегодовая численность населения определяется как полусумма чисел населения на начало и конец года).
В 1991 г. в США живыми рождены 4110907 младенцев (А), среднегодовая численность населения составила 252177000 человек (В), т.е. общий коэффициент рождаемости составил А/В х 1000 = 16,3 на 1000, заметное снижение с 23,7 на тысячу в 1960 г. (- 31%).
В России этот показатель снизился с 13,4 промилле (т.е. на 1000 населения) в 1990 г. до 9,3 промилле в 1995 г.
Коэффициент фертильности (плодовитости) (fertility rate) – отношение числа живорожденных детей к среднегодовой популяции женщин репродуктивного возраста (обычно 15-49 лет, однако все большее распространение получает тенденция исчислять этот возраст 15-44 годами), умноженное на 1000.
Так, в вышеприведенном примере общий коэффициент фертильности в США (вычисляется как отношение числа живорожденных младенцев (А) к среднегодовой численности женщин в возрастной группе 15-44 года (В), приведенных к 1000) составил в 1991 г. 69,6 на 1000 человек соответствующего населения. Сравнение показателей в динамике позволило выявить снижение значений этого показателя с 1960 по 1991 г. на 41%, в то время как общий коэффициент рождаемости снизился, как было отмечено выше, на 31%. Таким образом, общий коэффициент фертильности в большей степени отражает возрастно-половую специфику рождаемости.
В России этот показатель в 1991 г. составлял 54,2, в 1993 г. – 38,2 на 1000 женщин 15-44 года, т.е. снизился на 30%.
Суммарный коэффициент рождаемости (Total fertility rate - TFR), сумма возрастных коэффициентов рождаемости для женщин 15-49 лет (или 15-44 года). Суммарный коэффициент показывает, сколько в среднем детей родила бы одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода при сохранении в каждом возрасте уровня рождаемости того года, для которого вычислены возрастные коэффициенты. Его величина не зависит от возрастного состава населения и характеризует средний уровень рождаемости в данный календарный период.
В 1995 г. в России TFR составил 1,344 ребенка на одну женщину в возрасте от 15 до 49 лет: для горожанок – 1,207, для сельских жительниц – 1,788.
Принято оценивать средний уровень рождаемости в пределах 15-25‰, рождаемость ниже 15‰ считается низкой, выше 25‰ – высокой.
Оценку рождаемости следует давать с учетом анализа показателя за ряд лет, его сравнения с показателями в других регионах, сопоставляя его с показателем смертности на данной территории.
Всесторонняя характеристика рождаемости, содержащая анализ всех показателей в связи с факторами и условиями, влияющими на их величину, дает возможность разработать наиболее реалистическую программу воздействия на рождаемость.
Таким образом, в настоящее время проблема рождаемости является одной из актуальных в здравоохранении. Рождаемость – процесс деторождения в совокупности людей, составляющих поколение, или в совокупности поколений – населении. Биологическая основа рождаемости – способность человека к воспроизведению потомства (оплодотворению, зачатию и вынашиванию плода).
|
