Скачать 1.32 Mb.
|
│ ─┘ └───────┘ ...при прерывании беременности Если беременность прерывается на сроке до 27 полных недель беременности либо рожден мертвый плод или новорожденный ребенок не пережил первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности выдается на весь период нетрудоспособности, но не менее трех дней. В случае если новорожденный пережил первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается сроком на 156 календарных дней. ...при карантине При карантине работающий родитель ребенка вправе получить листок нетрудоспособности в связи с необходимостью ухода за ребенком. В данной ситуации в больничном листе в строке "Указать причину нетрудоспособности" подчеркивается слово "карантин", а также указываются фамилия, имя, отчество и возраст ребенка, за которым осуществляется уход при карантине. В строке "Режим" делается запись: "амбулаторный". Пример 11. 14 января 2008 г. Вильской З.В. был выдан листок нетрудоспособности по уходу за ребенком Вильским Р.В. в возрасте 7 лет по причине карантина. Больничный лист был выдан сроком на 15 календарных дней. Медицинское учреждение должно оформить листок нетрудоспособности так, как показано на с. 26. ────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────── заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000013 ется │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом и│ --------- остается│ (соответствующее в меди- │ подчеркнуть) цинской │ Вильская Зинаида Владимировна Романова органи- │--------------------------------------------- ----------------------- зации │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) │ г. Москва, ул. Васильевская, д. 16, к. 1, │ кв. 8 5678 │--------------------------------------------- N истории болезни ----- │ (домашний адрес) │ ЗАО "Фаворит" │Место работы -------------------------------- Основное/по совмести- │ (наименование организации) тельству │ (нужное подчеркнуть) │Для предъявления по основному месту работы │выдан листок нетрудоспособности │Серия ___________ N ________________ │ 14.01. 08 Вильская │Выдан ------------------------------ 20-- г. ------------------------ │ (число, месяц, год) (расписка получателя) ────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────── З │ ЛИНИЯ ОТРЕЗА А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000013 О │--------- Л │ (соответствующее подчеркнуть) Н │ Городская детская поликлиника N 87 Я │ г. Москвы, г. Москва, ул. Петровиригская, Е │ д. 1 7712121233445 ┌───────────┐ Т │-------------------------------------------- ------------------│ Печать │ С │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской │медицинской│ Я │ или его штамп) организации) │организации│ │ 14 января 08 │ │ В │Выдан ----------------------- 20-- г. │ │ Р │ (число, месяц) │ │ А │ Вильская Зинаида Владимировна 32 │ │ Ч │----------------------------------------- Возраст ------------ └───────────┘ О │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐ М │ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │ │ ЗАО "Фаворит" │ │---- │ М │Место работы --------------------------------------------------├─────┴─────┤ Е │ (наименование организации) │(подчерк- │ Д │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) │нуть) │ И │Для предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘ Ц │нетрудоспособности И │Серия _________________ N _____________ Н ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── С │ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание К │или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), О │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень Й │заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в │ -------- О │санатории, отпуск по беременности и родам: Р │ карантин, Вильский Роман Васильевич (сын), 7 лет Г │---------------------------------------------------------------------------- А │ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, Н │ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, И │ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, З │ ее номер, место нахождения санатория) А ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────── Ц │РЕЖИМ: │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г. И │амбулаторный │Подпись председателя ВК _____________ И ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────── │Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов │ Подпись врача: ______________ │в бюро МСЭ __________________ 20__ г. ├──────────────────────────────────────┤ │Находился в стационаре │Освидетельствован │с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г. ├──────────────────────────────────────┤ │Разрешена выдача (продление) листка│Заключение бюро МСЭ _________________ │нетрудоспособности гражданам,│ (степень │находящимся вне постоянного места│_____________________________________ │жительства │ ограничения способности к трудовой │с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│ деятельности) │Подпись руководителя ┌──────┤ ┌───────┐ │медицинской организации ______ │ М.П. │Подпись руководителя │ М.П. │ │ │ │бюро МСЭ _____________ │ │ ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘ │ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬──────────── │ С какого числа │ По какое число │ Специальность │ Подпись │ │ включительно │ и фамилия врача │ врача ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │ 14.01. │ двадцать восьмое января │терапевт Романова│ Романова │С ----------------│--------------------------│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴──────────── │ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ терапевт Романова ┌───────┐ │ двадцать девятого января ─┐ --------------------------│Печать │ │С ------------------------------------│ (специальность, фамилия, │меди- │ │ (прописью число и месяц) │ Романова │цинской│ │ > --------------------------│органи-│ │ │ подпись врача) │зации │ │Выдан новый листок (продолжение) N __ │ _________________________ │ │ │ ─┘ └───────┘ ...при протезировании вне места жительства граждан При протезировании граждан в стационарных условиях вне места их жительства листок нетрудоспособности должна выдать медицинская организация, направившая гражданина на протезирование, на время проезда к месту протезирования. Далее выданный листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником стационарного специализированного учреждения на весь период протезирования и время проезда к месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания). При этом в листке нетрудоспособности в строке "Указать причину нетрудоспособности" делается запись "протезирование", в строке "Находился в стационаре" отмечаются сроки пребывания в стационаре, а в таблице "Освобождение от работы" одной строкой указываются сроки протезирования с учетом дней, необходимых для проезда к месту протезирования и обратно. Печать на больничном листе ставит та медицинская организация, которая закрывает листок и выписывает пациента. Пример 12. Терапевт районной поликлиники по месту жительства Иванова А.И. направил его на протезирование в другой город. 9 января 2008 г. Иванов А.И. выехал к месту нахождения протезно-ортопедического учреждения и на следующий день (10 января) прибыл на место. До 15 января 2008 г. Иванов находился в стационаре, 16 января выехал обратно и 17 числа явился на осмотр к терапевту районной поликлиники по месту своего проживания. В данном случае листок нетрудоспособности был выдан Иванову А.И. терапевтом поликлиники по месту его жительства, продлен хирургом по месту протезирования и закрыт терапевтом в поликлинике по месту жительства. Образец заполнения больничного листа см. на с. 28. ────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────── заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000014 ется │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом и│ --------- остается│ (соответствующее в меди- │ подчеркнуть) цинской │ Иванов Алексей Иванович Сидоров органи- │--------------------------------------------- ----------------------- зации │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) │ г. Москва, ул. Волочаевская, д. 23, к. 1, │ кв. 89 3456 │--------------------------------------------- N истории болезни ----- │ (домашний адрес) │ ОАО "Корпорация Т" │Место работы -------------------------------- Основное/по совмести- │ (наименование организации) тельству │ (нужное подчеркнуть) │Для предъявления по основному месту работы │выдан листок нетрудоспособности │Серия ___________ N ________________ │ 09.01. 08 Иванов │Выдан ------------------------------ 20-- г. ------------------------ │ (число, месяц, год) (расписка получателя) ────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────── З │ ЛИНИЯ ОТРЕЗА А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000014 О │--------- Л │ (соответствующее подчеркнуть) Н │ Городская поликлиника N 12 г. Москвы, Я │ г. Москва, ул. Самарская, д. 24, стр. 1 7701000011223 ┌───────────┐ Е │-------------------------------------------- ------------------│ Печать │ Т │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской │медицинской│ С │ или его штамп) организации) │организации│ Я │ 9 января 08 │ │ │Выдан ----------------------- 20-- г. │ │ В │ (число, месяц) │ │ Р │ Иванов Алексей Иванович 51 │ │ А │----------------------------------------- Возраст ------------ └───────────┘ Ч │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐ О │ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │ М │ ОАО "Корпорация Т" │---- │ │ │Место работы --------------------------------------------------├─────┴─────┤ М │ (наименование организации) │(подчерк- │ Е │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) │нуть) │ Д │Для предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘ И │нетрудоспособности Ц │Серия _________________ N _____________ И ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Н │ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание С │или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), К │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень О │заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в Й │санатории, отпуск по беременности и родам: │ протезирование О │---------------------------------------------------------------------------- Р │ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, Г │ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, А │ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, Н │ ее номер, место нахождения санатория) И ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────── З │РЕЖИМ: │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г. А │стационарный │Подпись председателя ВК _____________ Ц ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────── И │Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов И │ Подпись врача: ______________ │в бюро МСЭ __________________ 20__ г. ├──────────────────────────────────────┤ │Находился в стационаре │ │ 10.01. 08 15.01. 08 │Освидетельствован │с -------- 20-- г. по -------- 20-- г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г. ├──────────────────────────────────────┤ │Разрешена выдача (продление) листка│Заключение бюро МСЭ _________________ │нетрудоспособности гражданам,│ (степень │находящимся вне постоянного места│_____________________________________ │жительства │ ограничения способности к трудовой │ 10.01. 08 16.01. 08 │ деятельности) │с --------- 20-- г. по ------- 20-- г.│ │Подпись руководителя ┌──────┤ ┌───────┐ │медицинской организации ______ │ М.П. │Подпись руководителя │ М.П. │ │ │ │бюро МСЭ _____________ │ │ ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘ │ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬──────────── │ С какого числа │ По какое число │ Специальность │ Подпись │ │ включительно │ и фамилия врача │ врача ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │ 09.01. │ шестнадцатое января │хирург Свиридов │ Свиридов │С ----------------│--------------------------│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │ 17.01. │ девятнадцатое января │терапевт Сидоров │ Сидоров │С ----------------│--------------------------│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴──────────── │ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ терапевт Сидоров ┌───────┐ │ двадцатого января ─┐ --------------------------│Печать │ │С ------------------------------------│ (специальность, фамилия, │меди- │ │ (прописью число и месяц) │ Сидоров │цинской│ │ > --------------------------│органи-│ │ │ подпись врача) │зации │ │Выдан новый листок (продолжение) N __ │ _________________________ │ │ |
России от 29. 06. 2011№624-н «Об утверждении порядка выдачи листка нетрудоспособности» и письма фсс РФ от 15. 07. 2011 №14-03-11/15-7481... | «Заполнение листка нетрудоспособности» Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения... | ||
«Заполнение листка нетрудоспособности» Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения... | С 22 июля 2011 года вступает в силу приказ Минздравсоцразвития России от 29. 06. 11 №624н., которым утверждены правила оформления... | ||
О порядке заполнения новой формы листка нетрудоспособности, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 26. 04. 2011 n 347н... | По просьбе гражданина медицинским работником время выдачи листка нетрудоспособности | ||
Заполнение листка нетрудоспособности производится в соответствии с Порядком выдачи листков нетрудоспособности, утвержденным Приказом... | Вопрос: Об определении суммы пособия по временной нетрудоспособности, указываемой при заполнении оборотной стороны бланка листка... | ||
Вопрос: Работница принесла два больничных листа первичный листок нетрудоспособности и продолжение листка нетрудоспособности. Общее... | В строке «первичный» делается соответствующая отметка «V» в случае, если листок нетрудоспособности является первичным |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |