Выдача и оформление листка нетрудоспособности по-новому
Скачать 1.32 Mb.
|
зации │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) │ г. Тула, ул. Сталина, д. 10, кв. 78 01 │--------------------------------------------- N истории болезни ----- │ (домашний адрес) │ ООО "Энергоносители" │Место работы -------------------------------- Основное/по совмести- │ (наименование организации) тельству │ (нужное подчеркнуть) │Для предъявления по основному месту работы │выдан листок нетрудоспособности │Серия ___________ N ________________ │ 09.01. 08 Смирнова │Выдан ------------------------------ 20-- г. ------------------------ │ (число, месяц, год) (расписка получателя) ────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────── З │ ЛИНИЯ ОТРЕЗА А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000001 О │--------- Л │ (соответствующее подчеркнуть) Н │ Городская поликлиника N 69 ВАО г. Москвы, Я │ г. Москва, ул. Металлургов, д. 22 7701567110011 ┌───────────┐ Е │-------------------------------------------- ------------------│ Печать │ Т │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской │медицинской│ С │ или его штамп) организации) │организации│ Я │ 9 января 08 │ │ │Выдан ----------------------- 20-- г. │ │ В │ (число, месяц) │ │ Р │ Смирнова Анастасия Павловна 52 │ │ А │----------------------------------------- Возраст ------------ └───────────┘ Ч │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐ О │ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │ М │ ООО "Энергоносители" │ │---- │ │Место работы --------------------------------------------------├─────┴─────┤ М │ (наименование организации) │(подчерк- │ Е │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) │нуть) │ Д │Для предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘ И │нетрудоспособности Ц │Серия _________________ N _____________ И ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Н │ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание С │ ----------- К │или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), О │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень Й │заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в │санатории, отпуск по беременности и родам: О │ заболевание Р │---------------------------------------------------------------------------- Г │ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, А │ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, Н │ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, И │ ее номер, место нахождения санатория) З ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────── А │РЕЖИМ: │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г. Ц │амбулаторный │Подпись председателя ВК _____________ И ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────── И │Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов │ Подпись врача: ______________ │в бюро МСЭ __________________ 20__ г. ├──────────────────────────────────────┤ │Находился в стационаре │Освидетельствован │с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г. ├──────────────────────────────────────┤ │Разрешена выдача (продление) листка│Заключение бюро МСЭ _________________ │нетрудоспособности гражданам,│ (степень │находящимся вне постоянного места│_____________________________________ │жительства │ ограничения способности к трудовой │с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│ деятельности) │Подпись руководителя ┌──────┤ ┌───────┐ │медицинской организации ______ │ М.П. │Подпись руководителя │ М.П. │ │ │ │бюро МСЭ _____________ │ │ ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘ │ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬──────────── │ С какого числа │ По какое число │ Специальность │ Подпись │ │ включительно │ и фамилия врача │ врача ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │ 09.01. │ восемнадцатое января │терапевт Солнцева│ Солнцева │С ----------------│--------------------------│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │ 18.01. │ двадцать пятое января │терапевт Солнцева│ Солнцева │С ----------------│--------------------------│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │ 25.01. │ второе февраля │терапевт Солнцева│ Солнцева │С ----------------│--------------------------│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │ 02.02. │ одиннадцатое февраля │терапевт Солнцева│ Солнцева │С ----------------│--------------------------│зав. отделением │ Шульгин │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │Шульгин │ ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴──────────── │ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ терапевт Солнцева ┌───────┐ │ двенадцатого февраля ─┐ ------------------------- │Печать │ │С ----------------------------------- │ (специальность, фамилия, │меди- │ │ (прописью число и месяц) │ Солнцева │цинской│ │ > ------------------------- │органи-│ │Выдан новый листок (продолжение) N __ │ подпись врача) │зации │ │ ─┘ _________________________ └───────┘ ...для внешних совместителей В первой части статьи мы уже отмечали, что с 1 января 2007 г. право на получение пособия по временной нетрудоспособности предоставляется лицам, работающим в качестве внешних совместителей. В данном случае медицинское учреждение должно выдать такому работнику два листка нетрудоспособности для предъявления по основному и по второму месту работы. В этом случае больничные листки должны содержать ссылку на то, что один из них выдан по основному месту работы, а второй - по совместительству. Указанные листки нетрудоспособности заполняются таким образом, чтобы можно было установить серию и номер второго листка. Рассмотрим пример заполнения листков нетрудоспособности в случае, когда гражданин трудится у нескольких работодателей (см. пример 3). Пример 3. Гражданин Сидоров Р.Ю. работает в ЗАО "Право" по трудовому договору на должности юриста (основное место работы), а также преподавателем в НИО "Высшая школа права" г. Санкт-Петербурга по трудовому договору как внешний совместитель. С 4 по 7 февраля 2008 г. Сидоров Р.Ю. был болен. 8 февраля он вышел на работу и предоставил работодателям, как по основному месту работы, так и по совместительству, листки нетрудоспособности к оплате. Рассмотрим пример оформления листков нетрудоспособности, выданных Сидорову Р.Ю. Образец оформления бланка см. на с. 29, 30. ────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────── заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000002 ется │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом и│ --------- остается│ (соответствующее в меди- │ подчеркнуть) цинской │ Сидоров Роман Юрьевич Селиванова органи- │--------------------------------------------- ----------------------- зации │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) │г. Санкт-Петербург, Садовая наб., д. 23 кв. 5 33 │--------------------------------------------- N истории болезни ----- │ (домашний адрес) │ ЗАО "Право" │Место работы -------------------------------- Основное/по совмести- │ (наименование организации) -------- │ тельству │ (нужное подчеркнуть) │Для предъявления по основному месту работы │выдан листок нетрудоспособности │Серия ___________ N ________________ │ 04.02. 08 Сидоров │Выдан ------------------------------ 20-- г. ------------------------ │ (число, месяц, год) (расписка получателя) ────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────── З │ ЛИНИЯ ОТРЕЗА А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000002 О │--------- Л │ (соответствующее подчеркнуть) Н │Городская поликлиника N 4 г. Санкт-Петербурга, Я │ г. Санкт-Петербург, ул. Петровская, д. 17/6 7801001044561 ┌───────────┐ Е │---------------------------------------------- ----------------│ Печать │ Т │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской│медицинской│ С │ или его штамп) организации) │организации│ Я │ 4 февраля 08 │ │ │Выдан ----------------------- 20-- г. │ │ В │ (число, месяц) │ │ Р │ Сидоров Роман Юрьевич 42 │ │ А │----------------------------------------- Возраст ------------ └───────────┘ Ч │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐ О │ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │ М │ ЗАО "Право" │---- │ │ │Место работы --------------------------------------------------├─────┴─────┤ М │ (наименование организации) │(подчерк- │ Е │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) │нуть) │ Д │-------- │ │ И │Для предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘ Ц │нетрудоспособности И │Серия _________________ N _____________ Н ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── С │ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание К │ ----------- О │или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), Й │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень │заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в О │санатории, отпуск по беременности и родам: Р │ заболевание Г │---------------------------------------------------------------------------- А │ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, Н │ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, И │ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, З │ ее номер, место нахождения санатория) А ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────── Ц │РЕЖИМ: │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г. И │амбулаторный │Подпись председателя ВК _____________ И ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────── │Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов │ Подпись врача: ______________ │в бюро МСЭ __________________ 20__ г. ├──────────────────────────────────────┤ │Находился в стационаре │Освидетельствован │с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г. ├──────────────────────────────────────┤ │Разрешена выдача (продление) листка│Заключение бюро МСЭ _________________ │нетрудоспособности гражданам,│ (степень │находящимся вне постоянного места│_____________________________________ │жительства │ ограничения способности к трудовой │с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│ деятельности) │Подпись руководителя ┌──────┤ ┌───────┐ │медицинской организации ______ │ М.П. │Подпись руководителя │ М.П. │ │ │ │бюро МСЭ _____________ │ │ ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘ │ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬──────────── │ С какого числа │ По какое число │ Специальность │ Подпись │ │ включительно │ и фамилия врача │ врача ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │ 04.02. │ седьмое февраля │терапевт │ Селиванова │С ----------------│--------------------------│Селиванова │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴──────────── │ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ терапевт Селиванова ┌───────┐ │ восьмого февраля ─┐ ------------------------- │Печать │ │С ----------------------------------- │ (специальность, фамилия, │меди- │ │ (прописью число и месяц) │ Селиванова │цинской│ │ > ------------------------- │органи-│ │Выдан новый листок (продолжение) N __ │ подпись врача) │зации │ │ ─┘ _________________________ └───────┘ ────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────── заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000003 ется │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом и│ --------- остается│ (соответствующее в меди- │ подчеркнуть) цинской │ Сидоров Роман Юрьевич Селиванова органи- │--------------------------------------------- ----------------------- зации │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) │г. Санкт-Петербург, Садовая наб., д. 23 кв. 5 33 │--------------------------------------------- N истории болезни ----- │ (домашний адрес) │ НИО "Высшая школа права" │ г. Санкт-Петербурга │Место работы -------------------------------- Основное/по совмести- │ (наименование организации) ------------ │ тельству │ -------- │ (нужное подчеркнуть) │Для предъявления по основному месту работы │выдан листок нетрудоспособности │ АА 0000002 │Серия ----------- N ---------------- │ 04.02. 08 Сидоров │Выдан ------------------------------ 20-- г. ------------------------ │ (число, месяц, год) (расписка получателя) ────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────── З │ ЛИНИЯ ОТРЕЗА А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000003 О │--------- Л │ (соответствующее подчеркнуть) Н │Городская поликлиника N 4 г. Санкт-Петербурга, Я │г. Санкт-Петербург, ул. Петровская, д. 17/6 7801001044561 ┌───────────┐ Е │---------------------------------------------- ----------------│ Печать │ Т │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской│медицинской│ |
Похожие:
 | России от 29. 06. 2011№624-н «Об утверждении порядка выдачи листка нетрудоспособности» и письма фсс РФ от 15. 07. 2011 №14-03-11/15-7481... | | «Заполнение листка нетрудоспособности» Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения... |
| «Заполнение листка нетрудоспособности» Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения... | | С 22 июля 2011 года вступает в силу приказ Минздравсоцразвития России от 29. 06. 11 №624н., которым утверждены правила оформления... |
| О порядке заполнения новой формы листка нетрудоспособности, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 26. 04. 2011 n 347н... | | По просьбе гражданина медицинским работником время выдачи листка нетрудоспособности |
| Заполнение листка нетрудоспособности производится в соответствии с Порядком выдачи листков нетрудоспособности, утвержденным Приказом... | | Вопрос: Об определении суммы пособия по временной нетрудоспособности, указываемой при заполнении оборотной стороны бланка листка... |
 | Вопрос: Работница принесла два больничных листа первичный листок нетрудоспособности и продолжение листка нетрудоспособности. Общее... | | В строке «первичный» делается соответствующая отметка «V» в случае, если листок нетрудоспособности является первичным |