Выдача и оформление листка нетрудоспособности по-новому
Скачать 1.32 Mb.
|
Пример заполнения листка нетрудоспособности см. на с. 34, 35. ────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────── заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000005 ется │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом и│ --------- остается│ (соответствующее в меди- │ подчеркнуть) цинской │ Матросова Оксана Андреевна Синицын органи- │--------------------------------------------- ----------------------- зации │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) │ г. Москва, ул. Федеративная, д. 4 кв. 8 44 │--------------------------------------------- N истории болезни ----- │ (домашний адрес) │ ООО "Комбинаторика" │Место работы -------------------------------- Основное/по совмести- │ (наименование организации) тельству │ (нужное подчеркнуть) │Для предъявления по основному месту работы │выдан листок нетрудоспособности │Серия ___________ N ________________ │ 03.03. 08 Матросова │Выдан ------------------------------ 20-- г. ------------------------ │ (число, месяц, год) (расписка получателя) ────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────── З │ ЛИНИЯ ОТРЕЗА А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000005 О │--------- Л │ (соответствующее подчеркнуть) Н │ Городская поликлиника N 69 ВАО г. Москвы, Я │ г. Москва, ул. Металлургов, д. 22 7720110056712 ┌───────────┐ Е │-------------------------------------------- ------------------│ Печать │ Т │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской │медицинской│ С │ или его штамп) организации) │организации│ Я │ 3 марта 08 │ │ │Выдан ----------------------- 20-- г. │ │ В │ (число, месяц) │ │ Р │ Матросова Оксана Андреевна 35 │ │ А │----------------------------------------- Возраст ------------ └───────────┘ Ч │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐ О │ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │ М │ ООО "Комбинаторика" │ │---- │ │Место работы --------------------------------------------------├─────┴─────┤ М │ (наименование организации) │(подчерк- │ Е │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) │нуть) │ Д │-------- │ │ И │Для предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘ Ц │нетрудоспособности И │Серия _________________ N _____________ Н ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── С │ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание К │ ------ О │или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), Й │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень │заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в О │санатории, отпуск по беременности и родам: Р │ травма Г │---------------------------------------------------------------------------- А │ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, Н │ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, И │ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, З │ ее номер, место нахождения санатория) А ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────── Ц │РЕЖИМ: │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г. И │стационарный │Подпись председателя ВК _____________ И ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────── │Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов │ Подпись врача: ______________ │в бюро МСЭ __________________ 20__ г. ├──────────────────────────────────────┤ │Находился в стационаре │Освидетельствован │ 03.03. 08 06.03. 08 │в бюро МСЭ __________________ 20__ г. │с -------- 20-- г. по -------- 20-- г.│ ├──────────────────────────────────────┤Заключение бюро МСЭ _________________ │Разрешена выдача (продление) листка│ (степень │нетрудоспособности гражданам,│_____________________________________ │находящимся вне постоянного места│ ограничения способности к трудовой │жительства │ деятельности) │с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│ │Подпись руководителя ┌──────┤Подпись руководителя ┌───────┐ │медицинской организации ______ │ М.П. │бюро МСЭ _____________ │ М.П. │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘ │ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬──────────── │ С какого числа │ По какое число │ Специальность │ Подпись │ │ включительно │ и фамилия врача │ врача ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │ 03.03. │ шестое марта │терапевт Синицын │ Синицин │С ----------------│--------------------------│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴──────────── │ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ терапевт Синицин ┌───────┐ │ долечивание в санатории с седьмого ─┐ ------------------------- │Печать │ │ марта │ (специальность, фамилия, │меди- │ │С ----------------------------------- │ Синицын │цинской│ │ (прописью число и месяц) │ ------------------------- │органи-│ │ > подпись врача) │зации │ │Выдан новый листок (продолжение) │ _________________________ └───────┘ │ АА 0000006 │N ---------- ─┘ ────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────── заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000006 ется │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом и│ ----------- остается│ (соответствующее в меди- │ подчеркнуть) цинской │ Матросова Оксана Андреевна Синицын органи- │--------------------------------------------- ----------------------- зации │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) │ г. Москва, ул. Федеративная, д. 4 кв. 8 44 │--------------------------------------------- N истории болезни ----- │ (домашний адрес) │ ООО "Комбинаторика" │Место работы -------------------------------- Основное/по совмести- │ (наименование организации) тельству │ (нужное подчеркнуть) │Для предъявления по основному месту работы │выдан листок нетрудоспособности │Серия ___________ N ________________ │ 07.03. 08 Матросова │Выдан ------------------------------ 20-- г. ------------------------ │ (число, месяц, год) (расписка получателя) ────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────── З │ ЛИНИЯ ОТРЕЗА А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ АА 0000005 П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ---------- Серия АА 0000006 О │ ----------- Л │ (соответствующее подчеркнуть) Н │ Городская поликлиника N 69 ВАО г. Москвы, Я │ г. Москва, ул. Металлургов, д. 22 7720110056712 ┌───────────┐ Е │-------------------------------------------- ------------------│ Печать │ Т │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской │медицинской│ С │ или его штамп) организации) │организации│ Я │ 7 марта 08 │ │ │Выдан ----------------------- 20-- г. │ │ В │ (число, месяц) │ │ Р │ Матросова Оксана Андреевна 35 │ │ А │----------------------------------------- Возраст ------------ └───────────┘ Ч │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐ О │ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │ М │ ООО "Комбинаторика" │ │---- │ │Место работы --------------------------------------------------├─────┴─────┤ М │ (наименование организации) │(подчерк- │ Е │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) │нуть) │ Д │-------- │ │ И │Для предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘ Ц │нетрудоспособности И │Серия _________________ N _____________ Н ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── С │ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание К │или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), О │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень Й │заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в │ --------------- О │санатории, отпуск по беременности и родам: Р │--------- Г │ долечивание в санатории А │---------------------------------------------------------------------------- Н │ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, И │ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, З │ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, А │ ее номер, место нахождения санатория) Ц ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────── И │РЕЖИМ: │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г. И │санаторный │Подпись председателя ВК _____________ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────── │Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов │ Подпись врача: ______________ │в бюро МСЭ __________________ 20__ г. ├──────────────────────────────────────┤ │Находился в стационаре │Освидетельствован │ 07.03. 08 11.03. 08 │в бюро МСЭ __________________ 20__ г. │с -------- 20-- г. по -------- 20-- г.│ ├──────────────────────────────────────┤Заключение бюро МСЭ _________________ │Разрешена выдача (продление) листка│ (степень │нетрудоспособности гражданам,│_____________________________________ │находящимся вне постоянного места│ ограничения способности к трудовой │жительства │ деятельности) │с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│ │Подпись руководителя ┌──────┤Подпись руководителя ┌───────┐ │медицинской организации ______ │ М.П. │бюро МСЭ _____________ │ М.П. │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘ │ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬──────────── │ С какого числа │ По какое число │ Специальность │ Подпись │ │ включительно │ и фамилия врача │ врача ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │ 03.03. │ одиннадцатое марта │терапевт Воронова│ Воронова │С ----------------│--------------------------│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴──────────── │ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ терапевт Воронова ┌───────┐ │ двенадцатого марта ─┐ ------------------------- │Печать │ │С ----------------------------------- │ (специальность, фамилия, │меди- │ │ (прописью число и месяц) │ Воронова │цинской│ │ > ------------------------- │органи-│ │Выдан новый листок (продолжение) N __ │ подпись врача) │зации │ │ ─┘ _________________________ └───────┘ ...если он выдан вне постоянного места жительства Гражданам, находящимся во время болезни вне места регистрации по месту жительства, листок нетрудоспособности выдается и (или) продлевается только с разрешения главного врача медицинской организации либо его заместителя. При этом в листке нетрудоспособности должна содержаться соответствующая запись. Отметим, что при продолжении временной нетрудоспособности такого лица больничный листок выдается с учетом дней, необходимых для проезда к месту регистрации, по месту жительства. Согласно указанным правилам листок нетрудоспособности выдается лицам, временно пребывающим в другом городе в связи с командировкой, поездкой в гости и другими причинами. Особенность оформления больничного листка данным лицам такая: в строке "Разрешена выдача (продление) листка нетрудоспособности гражданам, находящимся вне постоянного места жительства" должна быть указана дата начала и окончания периода нетрудоспособности, стоять подпись главного врача или его заместителя и круглая печать медицинской организации (см. пример 6). Пример 6. Петров Д.О. со 2 по 11 января 2008 г. был временно нетрудоспособен, в связи с чем ему был выдан листок нетрудоспособности. Поскольку во время болезни Петров Д.О. находился вне постоянного места жительства (а именно по месту жительства супруги), в поликлинике ему выдали листок нетрудоспособности с разрешения главного врача. 12 января Петров Д.О. вышел на работу. Листок нетрудоспособности, выданный Петрову Д.О., должен быть заполнен по образцу, приведенному на с. 37. ────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────── заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000007 ется │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом и│ --------- остается│ (соответствующее в меди- │ подчеркнуть) цинской │ Петров Дмитрий Олегович Александрова органи- │--------------------------------------------- ----------------------- зации │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) │г. Москва, ул. Петровская, д. 34, к. 1, кв. 89 90 │---------------------------------------------- N истории болезни ----- │ (домашний адрес) │ ООО "Энергетик" │Место работы -------------------------------- Основное/по совмести- │ (наименование организации) тельству │ (нужное подчеркнуть) │Для предъявления по основному месту работы │выдан листок нетрудоспособности │Серия ___________ N ________________ │ 02.01. 08 Петров │Выдан ------------------------------ 20-- г. ------------------------ │ (число, месяц, год) (расписка получателя) ────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────── |
Похожие:
 | России от 29. 06. 2011№624-н «Об утверждении порядка выдачи листка нетрудоспособности» и письма фсс РФ от 15. 07. 2011 №14-03-11/15-7481... | | «Заполнение листка нетрудоспособности» Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения... |
| «Заполнение листка нетрудоспособности» Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения... | | С 22 июля 2011 года вступает в силу приказ Минздравсоцразвития России от 29. 06. 11 №624н., которым утверждены правила оформления... |
| О порядке заполнения новой формы листка нетрудоспособности, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 26. 04. 2011 n 347н... | | По просьбе гражданина медицинским работником время выдачи листка нетрудоспособности |
| Заполнение листка нетрудоспособности производится в соответствии с Порядком выдачи листков нетрудоспособности, утвержденным Приказом... | | Вопрос: Об определении суммы пособия по временной нетрудоспособности, указываемой при заполнении оборотной стороны бланка листка... |
 | Вопрос: Работница принесла два больничных листа первичный листок нетрудоспособности и продолжение листка нетрудоспособности. Общее... | | В строке «первичный» делается соответствующая отметка «V» в случае, если листок нетрудоспособности является первичным |