Лабораторные исследования
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [68, 91]
Необходимо использовать весь современный лабораторно-инструментальный диагностический комплекс, имеющийся в распоряжении врача (см. Приложение 2).
Исследование нутритивного статуса
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [98–101, 132]
Для оценки нутритивного статуса определяют антропометрические (масса тела, рост, индекс массы тела — ИМТ, окружность мышц плеча), лабораторные (белковые маркеры: общий белок, альбумин, преальбумин, трансферрин, ретинолсвязывающий белок), иммунологические (абсолютное число лимфоцитов крови) показатели, креатинино-ростовый индекс (на основе суточной экскреции креатинина с мочой), азот мочевины мочи, а также выполняют биоимпедансометрию. Энергопотребность организма определяют методом непрямой калориметрии по потребле нию О₂ (VO₂) и выделению CO₂ (VCO₂) с помощью метаболографа либо рассчитывают по формуле Харриса–Бенедикта. Исследование в покое, при пассивной и активной двигательной нагрузке позволяет рассчитать не только толерантность к физической нагрузке и энергетические возможности организма, но и энергетическую «стоимость» отдельных двигательных актов.
Диагностированный амбулаторно недостаток питания базируется также на следующих клинических признаках: снижение массы тела пациента более чем на 10% за 1 мес. или на 15% за 6 мес., ИМТ <18 кг/м², сывороточный альбумин <30 г/л, неспособность пациента самостоятельно принимать пищу более недели или ежедневный прием пищи пациентом, обеспечивающий менее 60% необходимого ему количества энергии.
Выбор доступа для проведения энтерального питания определяется возможностью самостоятельного приема необходимых нутриентов через рот (сиппинг). При невозможности последнего тип энтерального питания определяется степенью поражения (дисфункции) ЖКТ (назогастральный, гастростомический, назодуоденальный, еюностомический, назоеюнальный доступы осуществляются посредством установки специальных зондов для проведения энтерального питания).
Исследование морфологического статуса пациента и двигательной функции
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [91]
Исследование двигательной функции включает в себя измерение длины и обхватов конечностей, гониометрические измерения амплитуды пассивных, затем активных движений, исследование тонуса и силы мышц.
Разработан способ определения атрофии мышц методом исследования суммарного электрического сопротивления (измерение импеданса).
Подвижность позвоночника определяют вокруг трех осей движения (фронтальная — флексия и экстензия; сагиттальная — наклоны влево и вправо; продольная — ротация туловища или головы). Кроме нормальной подвижность может быть ограниченной, увеличенной и патологической.
Методы клинического анализа движений
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [52, 73]
Клинический анализ движений включает 3 основных двигательных теста — ходьбу, основную стойку и произвольные циклические движения в суставах и сегментах тела. Может использоваться не только для функциональной диагностики двигательной патологии, но и для планирования лечебного процесса, динамического наблюдения в период реабилитации, оценки отдаленного результата и долговременного прогнозирования восстановительного лечения с последующей коррекцией индивидуальной реабилитационной программы пациента.
Ограничения — методы применимы только к пациентам, умеющим самостоятельно ходить или передвигаться с помощью средств дополнительной опоры (костыли, трости и др.) и самостоятельно стоять без дополнительной поддержки или опоры в течение 30–60 с.
Электрофизиологические методы исследования двигательных и чувствительных нарушений
Диагностическое ЭНМГ-исследование
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [104, 105]
позволяет качественно и количественно определить функциональное состояние нервно-мышечной системы больного с ПСМТ. ЭНМГ в зависимости от методов отведения и регистрации электрической активности мышц подразделяют на интерференционную, локальную и электростимуляционную.
Интерференционная ЭНМГ ― метод имеет ограниченное применение у пациентов с ПСМТ вследствие паретичности мышц у этой категории больных.
Локальная ЭНМГ ― метод можно использовать в диагностических целях для определения функционирования эфферентных путей у больных с ПСМТ, а также при определении развития атрофического процесса мышц после длительной гиподинамии или адинамии больного.
Электростимуляционная ЭНМГ ― при меняется для определения нарушения функции моносинаптической рефлекторной дуги с помощью регистрации Н-ответа.
ЭЭГ ― в стандартных отведениях необходимо для исключения эпилептической активности и снижения порога судорожной готовности.
ЭЭГ методом вызванных потенциалов используют для оценки функционального состояния афферентных нервных путей СМ и периферических нервных афферентных волокон у больных с ПСМТ.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [10, 129, 130, 131]: Диагностическое использование ограничивается картированием моторных и речевых зон коры в предоперационном периоде нейрохирургического вмешательства на головном мозге.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [10, 129, 130, 131]:
Терапевтическое использование является одобренным показанием к применению ТМС с терапевтической целью является депрессия, резистентная к медикаментозной терапии.
Исследование функциональных возможностей кардиореспираторной системы
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [91]
ЭКГ в динамике, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ, тесты с дозированной нагруз кой проводятся для исключения противопоказаний к реабилитационным нагрузкам со стороны сердечнососудистой системы, назначения пациентам адекватного восстановительного лечения и коррекции терапии всем больным с ПСМТ.
При неразрешенной вегетативной дизрефлексии — Суточное мониторирование АД (особенно у больных с поражением на уровне Th3–Th5).
Функциональное тестирование: пробы с комфортным апноэ на выдохе, пробы с комфортной гипервентиляцией, ортостатической пробы с использованием положений сидя и стоя, позволяет подходить к физическим нагрузкам с учетом функционального состояния пациента [1, 9].
Исследование функции дыхания является важнейшим компонентом диагностики состояния пациента с ПСМТ, особенно при поражении шейного и верхнегрудного отделов позвоночника до уровня Th4–Th5.
Исследование сатурации О₂: Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [133].
Исследование выделительных функций пациента
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [68, 91]
Уродинамическое обследование: подсчет количества мочи, выделяемой однократно при сохранившемся мочеиспускании, вместимость мочевого пузыря и количество остаточной мочи, цистометрия, сфинктерометрия, цистоскопия, цистоуретрография, измерение скорости потока мочи ― для оценки количества остаточной мочи и вместимости мочевого пузыря, силы пузырного рефлекса, тонуса мочевого пузыря, собственной силы детрузора.
Комбинированное уродинамическое обследование: урофлоуметрия, ретроградная цистоме трия наполнения, профилометрия уретры, ЭМГ мышц тазового дна.
По показаниям проводят изотопную ренографию и УЗИ почек.
Исследование когнитивного статуса пациента
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [91]
Целесообразно измерять следующие характеристики личности: экстраверсию-интроверсию, нейротизм и эмоциональную устойчивость, фрустрационную толерантность, общительность, мотивационные характеристики, различные аспекты самооценки, тенденцию к агрессивному реагированию, способность взять на себя ответственность (локус-контроль) (см. Приложение 4).
Нейропсихологическое обследование
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [92]
Психоэмоциональные расстройства, в первую очередь тревожные и депрессивные существенно нарушают активность больного при проведении медицинской реабилитации, важно их раннее выявление. Для оценки показателя тревожности и депрессии рекомендуется применять шкалу НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева (см. табл. 9 Приложения 7). При выявлении депрессивных установок пациента направляют к психотерапевту или психиатру для более углубленного обследования и лечения.
Лучевые методы диагностики при ПСМТ
Рентгенография позвоночника в ряде случаев не достаточно информативна.
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B):
КТ позволяет выявить полный объем костной травмы.
Миелография (восходящая и нисходящая) является дополнительным методом исследования, позволяющим определить проходимость субарахноидального пространства и выявить уровень блока, разрывы твердой мозговой оболочки спинного мозга.
Компьютерная миелография имеет бо́льшую чувствительность, позволяющую использовать для диагностики меньшее количество контрастного вещества, позволяет уточнить локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала.
МРТ позволяет визуализировать мягкотканные структуры позвоночника — связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков:
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [102, 103].
Денситометрия — метод исследования, отра жающий содержание кальция в костной ткани (дефицит кальция при >2 SD) [68].
УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Особенно тщательно нужно обследовать больных с поражением на уровне Th9–S4.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) рекомендуется для диагностики нарушений кровоснабжения головного мозга, легких, печени, конечностей, органов малого таза и определения показателей центральной гемодинамики больным с ПСМТ:
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [106– 109].
Дуплексное сканирование ― в связи с повышенной частотой и опасностью малосимптомных флеботромбозов необходимо исследовать венозное кровообращение.
Исследование степени нарушения жизнедеятельности и влияния на нее факторов окружающей среды
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [91]
Оценка по общепринятым валидным шкалам морфологического повреждения, функ ционального класса, самообслуживания и функциональной независимости, социальной активности и участия в общественной жизни: МКФ
Шкалы оценки активности жизнедеятельности
Шкала Бартел
Шкала функциональной независимости FIM
Шкалы активностей повседневной жизни Ривермид
Функциональная оценочная шкала VFM
Модифицированная функциональная оценочная шкала активности и качества жизни. Применение МКФ в первичной, динамической (каждые 72 часа) и заключительной оценках. Определение эффективности реабилитации по каждому реабилитируемому параметру и каждому критерию ограничения жизнедеятельности.
Исследование реабилитационного потенциала
При формулировании конкретных целей и задач реабилитации используют МКФ. Данный подход позволяет сделать всесторонней биопсихосоциальную модель заболевания человека [49] (см. Приложение 6).
Объективная оценка
Всесторонняя оценка по общепринятым валидным шкалам морфологического повреж дения, функционального класса, самообслуживания и функциональной независимости, социальной активности и участия в общественной жизни. Применение МКФ в первичной, динамической (каждые 72 часа) и заключительной оценках. Определение эффективности реабилитации по каждому реабилитируемому параметру и каждому критерию ограничения жизнедеятельности.
Принципы обследования больного с ПСМТ для определения реабилитационного потенциала
Обследование больного с ПСМТ в процессе медицинской реабилитации должно включать диагностические процедуры, перечисленные в Приложении 2.
Интегральная оценка реабилитационных ресурсов и прогноза базируется на концепции РП [153–159].
РП имеет четыре уровня оценки: высокий, средний (или удовлетворитель ный), низкий и практически нулевой [91, 153].
Количественная оценка РП для сегментарного типа поражения спинного мозга по данным ЭМГ у пациентов с ПСМТ представлена в таблице 10 Приложения 7. Количественная оценка РП для проводникового типа поражения спинного мозга по данным ЭМГ у пациентов с ПСМТ представлена в таблице 11 Приложения 7. В таблице 12 Приложения 7 клинико-электрофизиологические критерии комплексной оценки РП у пациентов с ПСМТ с позиций МКФ.
Критерии комплексной оценки РП у пациентов с ПСМТ с позиций МКФ обобщены в таблице 13 Приложения 7.
Лечение в восстановительном и позднем периодах ПСМТ
В восстановительном периоде ПСМТ эффективная реабилитация достигается при помощи индивидуальных программ реабилитации.
Этапы разработки индивидуальной про граммы социальной реабилитации больного:
проведение реабилитационно-экспертной диагностики социального статуса; оценка РП;
определение мероприятий и услуг, направленных на расширение сферы жизнедеятельности;
реализация услуг по социальной реабилитации осуществляется поэтапно и непрерывно в профильном реабилитационном учреждении. Содержание и длительность процесса реабилитации определяются потребностью больного. Одним из важнейших условий эффективности реабилитационного процесса является соблюдение правил сестринского ухода (см. Приложение 1).
Виды терапии в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида:
медикаментозная терапия;
физиотерапия;
механотерапия;
кинезитерапия;
гидрокинезотерапия;
психотерапия;
трудотерапия;
прогулки, ближний и дальний туризм;
ЛФК и массаж;
мануальная терапия.
Медикаментозное лечение
Основные группы препаратов, рекомендуемые к применению:
ноотропы (пирацетам, гамма-аминомасляная кислота, пиритинол, цитиколин) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [111, 112];
витамины (токоферол, ретинол, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [113];
антихолинэстеразные препараты (ипидакрин, галантамин, неостигмин, амбенония хлорид) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [110, 114];
анаболические стероиды со слабым андрогенным эффектом (оксандролон, нандро лон) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности C) [115, 140];
вазо- и реологически активные средства (винпоцетин, пентоксифиллин, декстран, актовегин, дипиридамол) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности C) [116, 140];
иммуноактивные препараты (левамизол, тималин) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности C) [95];
биогенные стимуляторы и ферменты (алоэ, румалон, гиалуронидаза) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности C) [80];
миорелаксанты (баклофен, тизанидин, дантролен, римаботулинотоксин B, онабо тулинотоксин A) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [140];
седативные средства — фитопрепараты (валериана, пустырник и пр.), бромиды (бромкамфора), барбитураты (беллатаминал, валокордин, корвалол, диазепам) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [117, 118];
транквилизаторы (диазепам, клоназепам, лоразепам) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [117, 118];
антидепрессанты (дулоксетин, амитрипти лин, милнаципран) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [140];
противосудорожные препараты (габапентин, леветирацетам, прегабалин, вальпроевая кислота) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [140];
местные анестетики (лидокаин) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [140];
анальгетики (анальгин, трамадол, морфин) — Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [140].
Физиотерапевтическое лечение
Физические методы лечения направлены на восстановление функции опорно-двигательного аппарата, профилактику контрактур, декубитальных трофических язв, ускорение регенеративных и репаративных процессов, повышение компенсаторных возможностей организма, восстановление функции тазовых органов. В восстановительном и позднем периодах ПСМТ назначают электрофорез противовоспалительных, медиаторных и сосудорасширяющих средств, ультразвуковую терапию, электростимуляцию мышц, магнитотерапию, гидромассаж и грязелечение (см. табл. 14 Приложения 7), гидро- и бальнеотерапию.
Электро- и магнитостимуляция мышц
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [165, 167].
Методы электростимуляции широко применяются в восстановлении двигательных функ ций после ПСМТ.
Электротерапия
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [172, 173].
Однократная электростимуляция поверхностных мышц снижает локальную мышечную спастичность, причем стимуляция агонистов спастичных мышц более эффективна, чем антагонистов.
Чрескожная электронейростимуляция
Курсы ЧЭНС приводят к кратковременному уменьшению спастичности, которое может сохраняться до 24 ч
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [172, 175–177].
Электростимуляция прямой кишки
По данным одного исследования, уменьшение спастичности мышц нижних конечностей после нескольких сеансов электростимуляции прямой кишки сохраняется до 8 ч
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности С) [178].
Массаж
Короткие сеансы массажа (например, длительностью 3 мин) трехглавой мышцы голени приводят к уменьшению H-рефлексов, однако эффект этот длится не более нескольких минут
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности С) [179].
Криотерапия
Согласно данным исследования, криотерапия может уменьшить мышечную спастичность на срок до 1 ч после прекращения холодовой стимуляции
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности С) [173, 180].
Лазеротерапия
По данным одного РКИ, стимуляция чувствительных нервных окончаний гелий-неоновым лазером в течение 40 с подавляет клонус лодыжки на период до 60 мин
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [181].
Стимуляция спинного мозга
Электростимуляция спинного мозга может в течение некоторого времени (от нескольких месяцев до нескольких лет) обеспечивать облегчение спастичности
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности С) [182-184],
но долгосрочная перспектива и экономическая эффективность такой стимуляции недостоверны
Класс рекомендаций III (уровень доказанности С) [147].
Лечебная физкультура
Одной из главных задач медицинской реабилитации больных с ПСМТ является активизация движений и частичное или полное восстановление локомоции
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [110, 111],
поэтому наряду с другими реабилитационными мероприятиями главная роль в реабилитационном процессе отводится ЛФК
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [185-189, 190–202].
Применение моторизованных пассивных велотренировок вызывает нормализацию электрофизиологической активности мотонейронов, снижает уровень спастичности
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [195].
Многократно повторяющиеся упражнения ходьбы при содействии врачей или с помощью управляемых ортезов во время ходьбы по беговой дорожке с разгрузкой массы тела способствуют восстановлению ходьбы после неполной травмы спинного мозга
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [185].
Появившиеся за последние годы множество терапевтических тренажеров значительно рас ширили возможности механотерапии и вывели ее на качественно новый уровень
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [196–198].
Ходьба по беговой дорожке с разгрузкой массы тела (Body-Weight-Supported Treadmill Training — BWSTT), по мнению многих исследователей, является одним из главных методов формирования навыка ходьбы, тренировкой целенаправленного, специфического действия
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности C) [199].
ЛФК или по системе BWSTT помогает восстановить способность ходить у более чем 90% больных с уровнем поражения С
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [187, 203].
Классификация кинезитерапевтических воздействий.
1. Воздействия, направленные на воссоздание специфических (активных, произвольных) движений, всеми параметрами которых (сила, скорость, ритм, точность) полностью управ ляет пациент.
2. Активация неспецифических двигательных систем, при работе которых вовлекаются большие мышечные массивы.
3. Активация резервных двигательных систем.
4. Обучение пользованию механическими приспособлениями для сидения, стояния и пере мещения (корсеты, фиксирующие аппараты, штуцеры, манжеты, трости, костыли).
5. При крайнем дефиците двигательных возможностей, для обучения или если больному необходима помощь другого человека.
6. Пассивная кинезитерапия применяется при полной невозможности выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние, грубый вялый паралич, контрактуры).
7. Некоторые произвольные движения пациент может выполнить лишь в специально созданных облегченных условиях (на подвеске, в воде, на скользкой поверхности), поэтому в программу реабилитации входят занятия по обучению ходьбе в бассейне.
Принципы механотерапии.
1. Исходное положение пациента должно быть правильным с учетом решаемых реабилитационных задач и его конституциональных особенностей.
2. Движения и физические упражнения, выполняемые на аппарате и тренажере, должны быть правильными с анатомической, физиологической и биомеханической точек зрения.
3. Воздействие должно быть дозируемое и контролируемое (сопротивление при движе ниях, амплитуда при коррекционных и гимнастических упражнениях и т.д.).
4. Сопротивление в аппаратах и тренажерах должно видоизменяться во время выполнения упражнения согласно законам биомеханики и мышечной деятельности.
Тренировка мышц с использованием аппаратов с БОС по ЭМГ с активным вовлечением пациента является перспективным и эффективным методом реабилитации
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [204].
Но использование данного метода, к сожалению, ограничено при повреждении спинного мозга выше поясничного отдела
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [160].
К реабилитационным технологиям нового типа относятся способы вертикализации паци ента и восстановления ходьбы методом внешней реконструкции (стол-вертикализатор, роботизированный реабилитационный комплекс для ходьбы).
Процесс реабилитации для больного с ПСМТ в восстановительном и позднем периодах условно можно разделить на несколько последовательных взаимосвязанных этапов ЛФК — восстановление произвольных движений и освоение техники ходьбы. Этапность занятий предусматривает последовательность силовых и временны́х нагрузок, динамических усложнений и включение разных мышечных групп в произвольную двигательную активность, что в конечном итоге ведет к освобождению больного от подручных средств опоры.
Гидротерапия
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [134–139, 147, 208, 209]
Гидротерапия (водолечение) — наружное применение пресной воды с лечебной и профилактической целью в виде различных процедур, наиболее распространенные из которых души и ванны.
Гидрокинезотерапия — эффективная мера для улучшения психических функций и профессиональной адаптации у лиц с психиатрическими, поведенческими и эмоциональными расстройствами при ПСМТ. Основные формы гидрокинезотерапии: ЛФК в воде (лечебное плавание, гимнастические упражнения в воде, обучение ходьбе, перевод тела в вертикальное положение и дыхательная гимнастика), подводное вытяжение.
Методики гидрокинезотерапии в зависимости от уровня поражения представлены в таблице 15 Приложения 7.
Противопоказания к гидрокинезотерапии.
Открытые раны, гранулирующие поверхности, трофические язвы, послеоперационные свищи, острые и хронические заболевания кожи, заболевания глаз, ЛОР-органов, состояния после перенесенных инфекционных заболеваний и хронические инфекционные болезни при наличии бациллоносительства, венерические болезни, трихомонадный кольпит, эпилепсия, вертебробазилярная недостаточность с внезапной потерей сознания в анамнезе, обострение хронических заболеваний, заболевания верхних дыхательных путей, особенно при гиперчувствительности к хлору, недержание мочи и кала, обильное выде ление мокроты, ревматические болезни сердца в стадии обострения, хронические неспецифические заболевания легких в III стадии, выраженная хроническая коронарная недостаточность, заболевания сердечно-сосудистой системы и других органов в стадии декомпенсации, острые воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, желчнокаменная и мочекаменная болезнь.
Бальнеотерапия
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [212, 213, 218–221].
Бальнеотерапия (бассейн, ванны, души) — существуют доказательства второго уровня, что бальнеотерапия уменьшает спастичность и боли, улучшает когнитивные функции, способствует повышению иммунитета, уменьшению усталости, тревоги.
Гипербарическая оксигенация
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A) [121, 122].
Гипербарическая оксигенация (ГБО) применяется для ускорения процессов восстановления и терапии сопутствующей патологии у больных с ПСМТ применяется еще один метод медицинской реабилитации. Оксигенобаротерапия устраняет причины ишемических нарушений структур спинного мозга и восстанавливает кислородный обмен в ишемизированной ткани мозга, что способствует улучшению двигательной активности больных с ПСМТ после курса ГБО.
|
