Особенности патогенеза и клинической картины у больных с ПСМТ
Особенности патогенеза и клинической картины у больных с ПСМТ в зависимости от периода травмы отражены в таблицах 3 и 4 Приложения 7.
Трехэтапная и трехуровневая система оказания реабилитационной помощи при травме спинного мозга
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)
Этап 1 — реабилитационные мероприятия в острейшем и остром периодах травмы
Отделение нейрореанимации → профильное отделение многопрофильного стационара (нейрохирургическое или травматологическое).
Этап 2 — реабилитация в раннем и промежу точном периодах травмы
Специализированный реабили тационный центр для пациентов с нарушениями функций центральной нервной системы (ЦНС), периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата (может продолжаться по показаниям до 90 дней).
Этап 3 — динамическое наблюдение с периодическим проведением курсов медицинской реабилитации (в позднем периоде)
Поликлиника по месту жительства пациента, мобильные бригады реабилитационных центров социальной защиты, организации длительного медико-социального патронажа по месту жительства.
Принципы маршрутизации пациентов со спинальной травмой по этапам медицинской реабилитации
Направление пациентов на медицинскую реабилитацию осуществляется врачами — профильными специалистами, а также участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами); врач определяет:
медицинские показания и противопоказания, этап и учреждения реабилитации (амбулаторно-поликлинические, стационарные или санаторно-курортные);
количественную оценку РП и оценку РП в динамике с помощью единой равновзвешенной шкалы в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [49]. (см. Приложение 6).
Определение степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека и основных видов стойких расстройств функций организма человека про изводится специалистом по медико-социальной экспертизе на основании приказа Минтруда России от 17.12.2015 №1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» [64].
Для определения РП и функциональных возможностей пациентов, перенесших ПСМТ, в клинической практике также используются: шкала ASIA, тест PULSES Profile, тест «Инвентаризация функциональной подвижности при позвоночно-спинномозговой травме» (Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory, или SCI-FAI), индекс ходьбы Хаузера, тест «Устойчивость стояния» (Standing balance), шкала степени ограничения возможностей (Disability Assessment Scale, DAS), шкала функциональной независимости (Functional Independence Measure, FIM), индекс Бартел (Barthel Index, BI), модифицированная шкала Ashworth (modified Ashworth Scale, mAS) (Приложение 5) [142] или шкала Tardieu (Tardieu Scale).
Критерии комплексной оценки уровня РП пациентов с ПСМТ при переходе от различных шкал к единой равновзвешенной шкале приведены в таблице 13 Приложения 7.
Больные направляются на медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях, если они полностью обследованы, отсутствует необходимость круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, если нарушения функций минимальные и сохранена способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.
Для больных, которые не могут самостоятельно передвигаться, но имеют подтвержденные объективными методами исследования перспективы восстановления или компенсации функции, может быть использована выездная форма медицинской реабилитации на дому, проводимая специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений.
Больным, не имеющим перспективы восстановления функции, оказывается кон сультативная помощь на дому врачами-специалистами отделения медицинской реабилитации амбулаторно-поликлинического учреждения.
При направлении больного на медицинскую реабилитацию в амбулаторно-поликлиниче ские учреждения врач оформляет: направление; выписку из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного.
На медицинскую реабилитацию в условиях стационарного учреждения (в остром, раннем и позднем восстановительном периодах) направляются больные со значительными нарушениями функций, если имеется подтвержденная результатами обследования перспектива восстановления функций (наличие функционального резерва), а также больные, нуждающиеся в применении интенсивных методов лечения и требующие круглосуточного медицинского наблюдения.
Госпитализация пациентов в медицинский реабилитационный стационар осуществляется лечащими врачами: амбулаторно-поликлинических учреждений — через врачебные комиссии стационарных реабилитационных учреждений; многопрофильных стационаров — посредством перевода пациентов из профильного отделения: а) в отделение медицинской реабилитации внутри учреждения (по согласованию между заведующими отделениями); б) в медицинское реабилитационное учреждение (по согласованию между заместителями главного врача по медицинской части обоих учреждений).
Факторы риска проведения реабилитационных мероприятий
Острые и хронические соматические заболевания в стадии обострения или декомпенсации.
Инфекционные заболевания (включая гнойные процессы и венерические заболевания) в острой или заразной формах.
Наличие показаний к оперативному вмешательству или применению других специальных методов лечения.
Кожные заболевания.
Тяжелые сопутствующие заболевания, пре пятствующие проведению медицинской реабилитации:
некупируемые нарушения ритма и проводимости сердца, опасные для жизни;
некупируемая артериальная гипертензия с высокими показателями АД;
сердечная недостаточность II–III стадии;
заболевания легких с выраженной дыхательной недостаточностью;
хроническая почечная недостаточность (декомпенсация);
сахарный диабет (декомпенсация или нестабильное течение);
бронхиальная астма (декомпенсация или нестабильное течение);
злокачественные новообразования и болезни крови (декомпенсация или нестабильное течение);
туберкулез в активной стадии.
Психические заболевания, слабоумие, эпилепсия с частыми припадками, изменения личности (декомпенсация или нестабильное течение).
Все формы наркомании и алкоголизма (декомпенсация или нестабильное течение).
Кровотечения различного происхождения (часто повторяющиеся и обильные).
Беременность, протекающая с осложнениями, требующими специализированного стационарного лечения.
Неустраненная компрессия спинного мозга или недостаточная консолидация перелома позвоночника.
Другие заболевания, препятствующие применению реабилитации, необходимой больным с ПСМТ.
Наличие двух факторов риска и более (пункты 1–11) является противопоказанием к проведению реабилитационных мероприятий.
Абсолютным противопоказанием к проведению реабилитационных мероприятий является отсутствие мотивации и ургентные состояния. Степень мотивации к восстановлению поврежденных функций определяется по опроснику «Восстановление локуса контроля» [96] — инструменту косвенной оценки уровня мотиваций больного к восстановлению. Тест основан на мнении пациента относительно его роли в выздоровлении. Больной, прочтя предлагаемые в опроснике варианты, должен выразить свое согласие или несогласие с каждым из них (Приложение 4).
|
