Кифоз, сколиоз, деформации конечностей
Посттравматические кифозы составляют около 40% от общего числа протяженных кифозов. Оперативное лечение показано в целях коррекции деформации, восстановления опорной функции позвоночника, устранения вертебромедуллярного конфликта и болевого синдрома, создания условий для восстановления утраченных функций спинного мозга, ранней активизации пациентов
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [68]:
дорсальная коррекция и полисегментарная металлофиксация позвоночника в сочетании с транспедикулярным межтеловым спондилодезом;
заднебоковая мобилизация позвоночника, дорсальная коррекция и фиксация кифотической деформации полисегментарным инструментарием, межтеловой и задний спондилодез;
задняя клиновидная корригирующая вертебротомия на вершине кифоза из заднего доступа (операция N.Kawahara);
вентральная декомпрессия позвоночного канала (резекция тела позвонка на вершине кифотической деформации), вентральная коррекция и фиксация позвоночника метал локонструкцией;
комбинированное двухэтапное оперативное лечение: первый этап — транспедикулярная фиксация с задним спондилодезом, второй — резекция тела вершинного позвонка с замещением дефекта аутотрансплантатом или кейджем [68].
Деформации опорно-двигательного аппарата включают сколиоз вследствие пареза или паралича мышц туловища с резким нарушением статики, а также деформации конечностей вследствие изменения тонуса мышц, нейрогенных артропатий и параоссальных и параартикулярных оссификаций. Одной из причин возникновения деформаций опорно-двигательного аппарата является отсутствие адекватной ортопедической профилактики в процессе лечения больного с ПСМТ [52, 91, 140].
Гетеротопическая оссификация
Гетеротопическая оссификация представляет собой процесс формирования доброкачественной костной ткани вне скелета. Эктопические оссификаты обычно образуются в первые 6 месяцев после травмы у 10–20% больных, развиваются в областях, расположенных ниже неврологического уровня поражения. Рекомендовано проводить КТ и сцинтиграфию. Лечение комплексное и включает ЛФК, терапевтические, лучевые и хирургические методы коррекции. «Золотым стандартом» фармакологической профилактики гетеротопической оссификации является индометацин. Оптимальное время для начала терапии — первые 2 месяца после травмы, длительность лечения — 4–6 нед. Стандартная доза длительно действующего индометацина — 75 мг ежедневно, короткодействующего — 25 мг 3 раза в сутки
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [127].
Многочисленные исследования показали эффективность бисфосфонатов для первичной профилактики гетеротопической оссификации при ПСМТ
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [127].
Этидронат эффективен для первичной профилактики, а также уменьшения гетеротопической оссифи кации как на ранних, так и более поздних стадиях заболевания. Для первичной и вторичной профилактики и лечения проводят также лучевую терапию Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [127].
В ряде случаев показано хирургическое иссечение оссификатов, однако для этого необходима тщательная подготовка, так как незрелые оссификаты могут рецидивировать, а резекция зрелых оссификатов может приводить к нарушению функции суставов [52, 91, 127, 140].
Внутрибольничная инфекция у больных с ПСМТ
Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция развивается в период госпитализации или в результате госпитализации. Обычно инфекция считается внутрибольничной, если ее симптомы появляются спустя 48 ч после поступления в стационар, хотя некоторые внутриболь ничные инфекции могут развиться и после выписки пациента.
Среди внутрибольничных инфекций, в том числе и у пациентов с ПСМТ, доминируют:
Пневмония (37%).
Инфекции мочевых путей (23%).
Катетер-ассоциированная бактериемия (12%).
Доля этих осложнений в общей структуре внутрибольничных инфекций составляет более половины.
Лечение внутрибольничной инфекции
Стартовая антимикробная терапия
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [277–283]
Внутрибольничная инфекция, вызванная грамположительными микроорганизмами, наиболее эффективно лечится ванкомицином, а в отношении грамотрицательных бактерий наибольшей активностью обладают карбапенемы (имипенем и меропенем), цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) и современные аминогликозиды (амикацин). При наличии факторов риска (например, выраженный иммунодефицит), следует назначать противогрибковые средства (флуконазол).
Рекомендации по эмпирическому лечению некоторых внутрибольничных грамотрицательных инфекций
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [277–281]:
Нижние дыхательные пути → имипенем, амикацин.
Мочевые пути → пиперациллин/тазобактам, цефалоспорины III поколения, имипенем, амикацин, ципрофлоксацин.
Инфекция кожи и мягких тканей → цефтазидим, имипенем, амикацин, ципрофлоксацин.
При преобладании E. coli и Proteus spp. можно применять цефалоспорины III поко ления, пиперациллин/тазобактам.
Перед тем как назначить антибиотики, необходимо взять образцы биологических жидкостей для микробиологического исследования. Через 48–72 ч, когда получают результаты микробиологического исследования терапию корректируют, например отменяют ванкомицин, если выявлен грамотрицательный возбудитель
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [278–281].
Деэскалационная терапия целесообразна в первую очередь у больных с серьезными инфекциями, угрожающими жизни (например, вентилятор-ассоциированная пневмония, сепсис).
|
